医院评审工作总体概述

1、医院评审工作总体概述主要内容一、医院评审概述二、第一周期评审情况三、新一轮评审工作四、相关问题及要求一、概述医院评审是目前国际上盛行的一种医院质量评估制度,国际上通称“医疗机构评审”,其含意是由一个医疗机构之外的专业权威组织对这个机构进行评估，以判断评定该机构满足质量管理体系标准的符合程度。 医院评审的本质是为了强化医疗服务质量，提高医院科学管理水平，与时俱进地促进医院标准化、规范化、科学化和现代化建设与发展。一、概述医院评审：是指医院按照医院评审暂行办法要求，根据医疗机构基本标准和医院评审标准，开展自我评价,持续改进医院工作,并接受卫生行政部门对其规划级别的功能任务完成情况进行评价，以确定医

2、院等级的过程。 医院评审包括周期性评审和不定期重点检查。评审的目的1-28字 通过医院评审，促进构建“目标明确、布局合理、规模适当、结构优化、层次分明、功能完善、富有效率”的医疗服务体系。 对医院实行科学化、规范化、标准化分级管理。评审的目的2探索更为科学的指标和标准体系；探索改进现场检查与评价的方法；探索建立动态的质量与信息检测；探索持续改进的管理方法与理念。二、第一个评审周期的评审情况（一）全国的评审情况 80年代，在总结我国三级医疗网络建设和“文明医院”建设的基础上，借鉴国际医院评审经验，组织专家论证，提出了开展医院分级管理与评审活动的设想。1987年，陈敏章指出：我国的文明医院评比，实

3、质上是我国医院评审的起源，构成了我国医院评审的雏形。（一）全国的评审情况1989年11月卫生部卫医发（89）25号有关实施医院分级管理的通知和综合医院分级管理标准（试行草案）后，医院等级评审和分级管理工作正式启动。 1998年8月，卫生部发出关于医院评审工作的通知，医院评审工作全面停止。第一个评审周期工作结束。（一）全国的评审情况全国共评审医院17368所，占1998年我国医院总数的26.4%。其中：三级医院558所（甲等376所，占67.38%），二级医院3084所（甲等1765所，占57.23%），一级医院13726所（甲等7561所，占55.09%）。（二）云南省的评审情况 云南省从19

4、92年开始评审。评审的综合医院：三级23所，二级137所，一级379所，占综合医院的42.55%。评审的全部医院占医院的46.25%。全省各州市医院评审情况州市名 三级 二级 一级 州市名 三级 二级 一级昆明市 3 15 45 昭通市 1 9 36曲靖市 2 16 45 玉溪市 1 9 9楚雄州 1 10 49 大理州 1 13 41保山市 1 6 28 德宏州 1 10 0红河州 3 14 49 文山州 1 8 35普洱市 1 6 0 版纳州 1 9 17丽江市 1 4 15 怒江州 0 2 8迪庆州 0 1 2 临沧市 1 5 0(三)第一个评审周期的作用成效：1.调动了当地政府和有关部

5、门参与医院建设的积极性；2.强化了社会对医院建设、管理和行为的监督； 3.营造了医院标准化、规范化发展的软环境；4.推动了医院管理向科学化、现代化升级。第一个评审周期工作的作用问题：1.评审客观上造成医院弄虚作假、形式主义、重“硬”轻“软”、盲目扩大规模、争购设备。2.评审标准和方法缺乏科学性。3.政府主导评审缺乏公平性和公正性，难以形成医院长效监管机制等。三、新一轮评审工作（一）卫生部相关规定（二）已出台的评审标准（三）云南省卫生厅相关规定（四）本周期评审的特点（五）三级综合医院评审标准简况（六）现场评审及评审准备（七）医疗信息统计评价及医院的材料准备（八）社会评价（一）卫生部相关规定1.卫

6、生部医院评审暂行办法。 2. 卫生部三级综合医院评审标准及三级综合医院评审标准实施细则（2011版）。 3.卫生部办公厅医院评审专家库管理办法（试行）。 4.印发各种医院评审标准。 三级眼科医院、妇产医院、儿童医院、肿瘤医院、心血管病医院、精神病院、传染病院、口腔医院评审标准。二级综合医院评审标准及实施细则。5.卫生部办公厅关于做好医院评审工作的通知。（二）已出台的评审标准1.三级综合医院评审标准（2011版）卫医管发(2011)33号2.三级眼科医院评审标准。卫医管发201179号3.三级儿科医院评审标准。卫医管发201179号4.三级肿瘤医院评审标准。卫医管发201179号5.二级综合医院

7、评审标准。卫医管发20122号6.三级心血管病医院评审标准。卫医管发201179号7.三级精神病医院评审标准。卫医管发201216号8.三级传染病医院评审标准。卫医管发201216号9.三级口腔医院评审标准。卫医管发201216号10、二级综合医院评审标准实施细则。卫版医管发201257号（三）云南省卫生厅相关规定1.转发卫生部医院评审的相关办法、标准等。如医院评审暂行办法（云卫发（2011）888号）、医院评审专家库管理办法（试行）（云卫办发（2012）9号）、各类医院标准及实施细则。2.关于开展云南省医院等级评审工作的通知。云卫发（2012）37号。3.关于成立云南省医院评审领导小组及相关

8、组织机构的通知（含领导小组、评审委员会、办公室、专家库人员）。4.制定云南省医院评审规划、医院评审计划和云南省医院评审手册的通知。（四）本周期评审的特点1. 评审原则: 政府主导， 分级负责， 社会参与， 公平公正。2. 评审方针： 以评促建， 以评促改， 评建并举， 注重内涵。3.评审的导向三个转变：由规模扩张型转向质量效益型；由粗放管理转向精细化、科学化管理；由发展建设转向扩大分配。三个提高：提高效益提高质量提高待遇4.四个方面综合评价：书面评价，医疗信息统计评价，现场评价，社会评价。5.评审标准的主题：质量、安全、服务、管理、绩效。 质量：质量上持续改进医疗质量“零”差错、医疗技术“零”

9、缺陷 安全：安全上更有保障医疗安全事件报告制度、医疗安全告诫谈话制度、医疗安全专项督查制度、医疗安全事件通报制度、医疗安全责任追究制度。评审标准的主题 服务：服务上更加完善医疗服务“零”投诉、医患关系“零”距离。布局流程合理便捷、就医环境优美舒适。管理：效率上更加提高提高管理水平、技术水平、医疗服务质量、工作效率。规范化、精细化、科学化管理。评审标准的主题 绩效：降低资源的消耗时间、药品、耗材消耗比。按照需要合理检查、严格规范合理治疗、掌握病情合理用药、公开透明合理收费 6.评审的方法：采用聚焦法、追踪法和运用质量管理（PDCA）原理、诊断相关分组DRGS评价以及逐项检查、文档检查、数据分析、

10、人员访谈、名查暗访等。评审的方法1聚焦法：聚焦到容易出问题的地方和病例。即对重点科室、重点疾病、重点人群进行检查和评价。在医院评审标准中，主要聚焦到核心条款。评审的方法2追踪法：追踪方法学是一种过程管理的方法学。包括个案追踪和系统追踪。个案追踪：是以个别病人的就医流程角度切入进行追踪。可涉及各个系统和流程 。 系统追踪：是从系统中的风险管理和以单一流程的角度进行追踪。包括药物管理；医院感染；改进质量与患者安全；设备管理与安全系统。追踪评价方法的类型： 个体追踪（患者追踪） 系统追踪（如药物管理及感染控制）追踪目标患者的选择标准：医疗机构诊治的前五大类疾病患者。与系统追踪相关的患者。跨越多个服务

11、项目的患者（如需社区转诊的、需要随访的等）。转院患者。当天或第二天即将出院的患者。急诊入院胸痛患者急诊导管室病区手术室ICU药剂科门诊门诊入院肿瘤患者门诊病区检验科手术室麻醉科病理科营养科ICU门诊入院骨关节置换术患者门诊病区影像科手术室麻醉科输血科康复科ICU追踪检查主要从以下四个方面评价： 一是用“以病人为中心”的服务理念，从“病人”实际感受诊疗服务的经历，了解与评价医院整体服务的品质。二是通过追踪个别病人在医院医疗护理系统中的经历与感受，评价医院服务整体的连贯性。追踪检查主要从以下四个方面评价：三是评价病人在接受诊疗服务的过程品质、环境设施、注重病人的安全、权益及隐私的保护、医院感染控制

12、。 四是评价医院对医院评审标准与要点的遵从程度（即评价医院对规章、制度、流程、诊疗常规与操作规程的执行力）。评审的方法3： 质量管理（PDCA）原理：即计划实施检查处理不断循环（美国戴明提出）。 计划Plan：分析现状提出问题诊断原因改进计划执行Do：成立组织明确分工运行程序记录检查Check：收集资料满意程度检查评价纠正措施预防措施处理Act：积累经验全面推广持续改进评审的方法4 诊断相关分组DRGs评价：通过分类比较，评价医院的服务能力（DRG组数、病例综合指数CMI，病情的复杂性）、服务效率（时间、药品、耗材等消耗比。用加权平均值比较）、服务质量（低风险组和中低风险组死亡率比较）。DRG

13、s评价： 医院收治病种覆盖广度-DRGs组数，组数愈多，收治愈广； 医院收治病种覆盖难度-病例组合指数值（CMI值），即各医疗机构总病例的加权平均，数目愈大，难度愈高。DRGs评价：医生工作量：每个执业医师年承担DRGs权重数，数量愈大，效率愈高。 费用消耗指数：指数在1左右，表示接近平均水平；小于1，表示医疗费用较低；大于1，表示医疗费用较高。 DRGs评价： 时间消耗指数：指数在1左右，表示接近平均水平；小于1，表示住院时间较短；大于1，表示住院时间较长。 低风险组死亡率：由于低风险组疾病本身引发的死亡概率是很低的，其死亡原因更多是因为临床过程，因此，它是反映医疗质量的比较敏感的指标。DR

14、Gs评价 急危重病例救治能力：利用其转归作为医院急危重病例（特定病种）救治能力的评价指标。 评审方法的四个转变由过去单一的专家现场评审，转变为多途径评价、院内外综合评价，将结构、过程、结果质量组合评价；由原来的分科室、分专业的评审，转变为医院整体系统进行评审，以病例追踪方法，通过对病人服务全过程的追踪，将所涉及的各专业和科室贯穿在一起进行整体评价；评审方法的四个转变 由原来看检查文字资料，注重管理制度文件、各种记录、仪器设备、人员编制，转变为实地检查制度与流程的执行力的评价，注重医院管理内涵的评价； 由原来采用的千分制，转变为运用质量管理PDCA（计划、实施、检查、处理不断循环）的原理，分为A

15、、B、C、D四档，保持了标准条款之间的公平性。（五）评审标准情况与比较：三级综合医院：7章72节391条标准和检测指标。第一章至第六章共66节354条标准，用于对三级综合医院实地评审，并作为医院自我评价与改进之用。第七章共6节37条监测指标，用于对三级综合医院的运行、医疗质量与安全指标的监测与评审后的追踪评价。二级综合医院：7章69节356条标准与监测指标。第一章至第六章共63节321条标准，用于对二级综合医院实地评审，并作为医院自我评价与改进之用。第七章共6节35条监测指标，用于对二级综合医院的日常运行、医疗质量与安全指标的监测与评审后的追踪评价。（五）评审标准情况与比较三级综合医院名 称

16、章 节 条 坚持医院公益性 1 6 31 医院服务 1 8 33 患者安全 1 10 25 质量管理与持续改进 1 27 163 护理管理与持续改进 1 5 30 医院管理 1 11 60 合计 6 67 342 总计636款。核心条款48条 二级综合医院：名 称 章 节 条 医院功能任务 1 6 27医院服务 1 8 37患者安全 1 10 25质量管理与持续改进 1 23 141 护理管理与持续改进 1 5 31 医院管理 1 11 60 合计 6 63 321总计583款。核心条款33条。2.评审结果表达与判定通则评审结果采用五档的方式表达：A-优秀。B-良好。C-合格。D-不合格。E不

17、适用。是指卫生行政部门根据医院功能任务未批准的项目，或同意不设置的项目。评审结果判定通则：要达到“B-良好”档者，必须先符合“C-合格”档的要求。要达到“A-优秀”档者，必须先符合“B-良好”档的要求。3.评审结果表达的方式由于第一至六章标准条款的性质不同，其结果表达如下： A B C D 优秀 良好 合格 不合格 持续改进 有监管 有机制且 仅有制度规章成效良好 有结果 有效执行 或流程未执行 PDCA PDC PD 仅P或全无4.评审获准通过的要求第一至六章获准通过的要求：项目类别 第一至六章每章节各条 其中：核心标准 C级 B级 A级 C级 B级 A级甲等 90% 60% 20% 100

18、% 70% 20%乙等 80% 50% 10% 100% 60% 10%（六）现场评审及评审准备通常情况抽812位专家进行现场评审检查。检查者通过设施环境、安全检查、访谈患者、服务关键提供者（医生、护士、药剂师、营养师、康复医生或技师）、观察医院的行政管理和临床服务行为、评价硬件设施和医疗设备、回顾文档以追踪医院提供给患者的实际与现实服务情况。检查时间一般在3-5天。（六）现场评审及评审准备现场评审专家分组安排医院管理组：医院管理、行政后勤、财务、信息医务管理组：医务管理及医技、医务（内）、医务（外）、医务（病案）、医务（门急诊）护理管理组：临床护理、特殊护理单元技术标准组：8个重点专科、8个

19、一般专科现场检查议程：1.听取汇报。医院组织结构及服务总体介绍，20分钟。提问10分钟。2.文件检查。 3.领导访谈一：了解领导间的交流情况及对待绩效问题。领导访谈二：了解医疗质量和安全情况。现场检查议程：4.临床追踪检查。约2-3天时间。包括临床追踪检查、护理追踪检查、检验追踪检查、病理追踪检查、影像追踪检查、临床用药追踪检查、药房管理追踪检查、病案管理追踪检查、信息管理追踪检查、员工管理追踪检查、医院感染访谈追踪、其他管理追踪检查等。此外，还有康复、中医管理、管理文档检查。病历检查：查10份出院病历，5份死亡病历，5份运行病历。其中，穿插医师、护士及其卫技人员的资格及教育访谈。 现场检查议

20、程：5.管理人员访谈。医疗、护理、质控、行政部门就某一质量安全项目改进的过程与绩效作陈述。 6.病人服务访谈。由医院员工参加。7.检查汇总。8.检查反馈。（七）医疗信息统计评价及医院的材料准备1.质量控制指标2.医院工作计划与方案 3.制度、操作规程、书面文档 4.与法律法规有关的标准 1.质量控制指标：第四章的质控人员、制度等相关指标。第七章的医院运行、医疗质量与安全检测指标。1.质量控制指标（第七章）六个方面： 一是医院运行基本检测指标。共6个方面：包括资源配置、工作质量、工作效率、患者负担、资产运营；评审前5年科研成果。 二是住院患者指标。住院医疗质量方面的重点指标：重返率（再住院与再手

21、术）、死亡率（住院死亡与手术死亡）、安全指标（并发症与患者安全）3个结果质量为重点。（1.住院重点疾病总例数、死亡例数、二周与一个月内再住院例数；2. 住院重点手术总例数、死亡例数、术后非预期重返手术例数；3.麻醉指标；4.手术并发症与患者安全指标）。1.质量控制指标（第七章）六个方面： 三是单病种指标。质量指标方面是以：急性心肌梗死、心力衰竭、社区获得性肺炎住院、成人。急性脑梗死、剖宫产、围手术期预防感染6项单病种质量指标为重点。 四是重症医学（ICU）的过程与结果质量为重点的检测指标（共9项指标）。1.质量控制指标（第七章）六个方面： 五是合理使用抗菌药的检测指标（六项指标）。包括抗生素使

22、用品种、数量、强度及预防用药情况。 六是医院感染控制的检测指标。使用呼吸机、导管、导尿三项器械所致感染的结果指标为重点和以手术风险评估类别来评价术后切口感染的结果指标。信息提供时限： 第四章：首次参加评审者，为评审前6个月（半年）。参加复审者，为评审前12个月（一年）。第七章：首次参加评审者，为评审前24个月（两年）数据。参加复审者，为评审前36个月（三年）数据。质量信息提供方式：一是直接调取由医院提供病历首页信息录入的全部数据。二是由第三方提供，医院按照卫生部要求录入“单病种质量检测系统”（）的病种质量数据。质量信息用途： 以病历首页信息数据，开展DRGs相关指标分析，评价医院能力、服务绩效

23、、服务质量层次。2.医院工作计划与方案 一是机构、科室、人员合法。二是发展目标和中长期发展规划。三是年度计划。四是医疗质量与患者安全管理工作方案。五是人力资源管理工作方案。六是三级医院对口支援工作方案。七是合理使用抗菌药物专项治理工作方案。3.制度、操作规程、书面文档一是有诊疗规范或指南、药物使用规范或指南。二是有医疗质量关键环节的管理制度、程序、操作规程文件。如：危重患者管理，围手术期管理，输血与药物不良反应，有创诊疗操作等方面。 3.制度、操作规程、书面文档三是重点部门的管理制度、程序、操作规程文件。如：急诊科、手术室、内镜室、重症病房、产房、新生儿室、供应室等。四是管理职能部门的管理制度

24、、程序、操作规程文件。如:合理使用抗生素和其他药品，合理使用血液和血液制品，围手术期管理与手术分级，各类手术与介入操作、并发症，麻醉操作，医院感染的控制、检测和报告，病历内容的缺陷，急危重症管理，医疗护理缺陷与纠纷，患者满意度等。4.与法律法规有关的标准国家的法律法规、规章制度、评审标准等。省的法规、规章制度、评审标准等。省的与国家的之间的差异之处，并逐一列出和说明。（八）社会评价主要在两个方面： 一是病人满意度测评。 统一问卷内容 统一调查方法：抽样、发放、回收 独立第三方 二是院外同行专家测评。病人满意度调查量表：1.“住院病人”对服务体会与满意程度调查表。2.“门诊病人”对服务体会与满意程度调查表。3.“卫生技术人员”对医院满意度调查表。4.接收“临床路径与单病种质控”的住院患者对服务体会与满意程度调查表。5. “卫生技术人员”对实施“临床路径与单病种质控”的评价表。6.住院病人满意度测评量表（广东省中医院病人服务中心夏萍供稿）。四、相关问题及要求（一）对卫生行政部门的要求（二）对医疗机构的要求（一）对