阻塞性睡眠呼吸暂停综合征的诊治方案

1、阻塞性睡眠呼吸暂停综合征的诊治方案正常咽部结构和正常呼吸气道部分受阻，气流通过不畅引起打鼾气道完全阻塞，气流中断，发生呼吸暂停阻塞性睡眠呼吸暂停综合征概述主要危险因素临床表现体检及常规检查项目一般诊断流程主要治疗方法治疗后的随访监测概述主要危险因素临床表现体检及常规检查项目一般诊断流程主要治疗方法治疗后的随访监测 睡眠呼吸暂停综合征： 是指各种原因导致睡眠状态下反复出现呼吸暂停和（或）低通气，引起低氧血症、高碳酸血症，从而使机体发生一系列病理生理改变的临床综合征。逐渐发展可出现肺动脉高压、肺心病、呼吸衰竭、高血压、心律失常等严重并发症。 临床上以阻塞性睡眠呼吸暂停综合征（OSAHS） 最为常见

2、 OSAHS在成年人中的患病率为2%-4% 是多种全身疾患的独立危险因素 对其缺乏足够的认识，临床诊治不 规范概述主要危险因素临床表现体检及常规检查项目一般诊断流程主要治疗方法治疗后的随访监测主 要 危 险 因 素1、肥胖：体重超过标准体重的20%或以上，体重指数（Body mass index, BMI）25kg/；体重（kg）/身高2(m2)2、年龄：成年后随年龄增长患病率增加；女性绝经期后患病者增多，70岁以后患病率趋于稳定。3、性别：男性患病者明显多于女性。 4、上气道解剖异常：包括鼻腔阻塞（鼻中隔偏曲、鼻甲肥大、鼻息肉、鼻部肿瘤等）、以上扁桃体肥大、软腭松弛、悬雍垂过长、过粗、咽腔狭

3、窄、咽部肿瘤、咽腔粘膜肥厚、舌体肥大、舌根后坠、下颌后缩、颞颌关节功能障碍及小颌畸形等。增生肥大的扁桃体小下颌及下颌后缩5、家族史6、长期大量饮酒和/或服用镇静催眠药物 7、长期重度吸烟8、其它相关疾病：包括甲状腺功能低下、肢端肥大症、垂体功能减退、淀粉样变性、声带麻痹、小儿麻痹后遗症或其他神经肌肉疾患（如帕金森氏病）、长期胃食管返流等。概述主要危险因素临床表现体检及常规检查项目一般诊断流程主要治疗方法治疗后的随访监测临床表现 夜间睡眠过程中，打鼾且鼾声不规律，呼吸及睡眠节律紊乱，反复出现呼吸暂停及觉醒，自觉憋气。 夜间临床表现1、呼吸暂停：多伴随喘息、憋醒2、憋醒：呼吸暂停后突然憋醒，常伴有

4、翻身、四肢不自主运动甚至抽搐，或突然坐起，感觉心慌、胸闷或心前区不适3、多动不安：因低氧血症，夜间翻身、转动频繁4、多汗：以颈部、上胸部明显，与气道阻塞后呼吸用力和呼吸暂停导致的高碳酸血症有关5、遗尿6、睡眠行为异常：恐惧、惊叫、呓语、夜游、幻听日间临床表现 1、嗜睡：最常见，轻者日间工作或学习时间困倦、瞌睡，严重时吃饭、与人谈话时即可入睡。 2、头晕乏力：由于夜间反复呼吸暂停，低氧血症，使睡眠连续性中断，觉醒次数增多，睡眠质量下降。 3、晨起头痛：隐痛多见，不剧烈，可持续1-2小时，有时需服止痛药才缓解。与血压升高、颅内压及脑血流变化有关。4、精神行为异常：注意力不集中，记忆力和判断力下降。

5、与夜间低氧血症对大脑的损害及深睡眠时相减少有关。5、个性变化：烦躁、易激怒、焦虑、性功能障碍。概述主要危险因素临床表现体检及常规检查项目一般诊断流程主要治疗方法治疗后的随访监测体检及常规检查项目1、体重指数BMI=体重(kg)/身高2()；2、体格检查：包括颈围、血压（睡前和醒后）、评定颌面形态、鼻腔、咽喉部的检查；心、肺、脑、神经系统检查等；3、红细胞计数、HB、HCT、MCV、MCHC；4、动脉血气分析；5、肺功能检查；6、X线头影测量（包括咽喉部测量）及X线胸片；7、心电图、超声心动图；8、病因或高危因素的临床表现；9、可能发生的靶器官损害；10、部分患者应检查甲状腺功能、垂体功能 1、

6、初筛诊断仪检查 2、多导睡眠图（PSG）监测3、嗜睡程度的评价主要实验室检测方法初筛诊断仪检查 将多导睡眠图监测指标中的部分项目进行组合，如单纯血氧饱和度监测、口鼻气流+血氧饱和度、口鼻气流+鼾声+血氧饱和度+胸腹运动等。 主要适用于基层单位的患者或由于睡眠环境改变或导联过多而不能在睡眠监测室进行检查的一些轻症患者。 用来除外OSAHS或初步筛查OSAHS患者,也可应用于治疗前后对比及患者的随访。多导睡眠图（PSG）监测 诊断OSAHS的“金标准”，整夜不少于7小时的睡眠 。 适用指证：1、临床上怀疑为OSAHS者；2、临床上其它症状体征支持患有SAHS，如夜间喘憋、肺或神经肌肉疾患影响睡眠；

7、3、难以解释的白天低氧血症或红细胞增多症；4、原因不明的夜间心律失常、夜间心绞痛、清晨高血压；5、监测患者夜间睡眠时的低氧程度,为氧疗提供客观依据;6、评价各种治疗手段对OSAHS的治疗效果；7、诊断其它睡眠障碍性疾患。 嗜睡程度的评价 (1)嗜睡的主观评价：Epworth嗜睡量表（Epworth sleepiness scale，ESS）和斯坦福嗜睡量表（Stanford sleepiness scale，SSS）。现多采用ESS嗜睡量表。Epworth嗜睡量表（2）嗜睡的客观评价：1、用PSG对患者白天嗜睡进行客观评估。2、多次睡眠潜伏期试验（Multiple sleep latency

8、test, MSLT）：让患者白天进行一系列小睡客观判断其白天嗜睡程度。每两小时测试一次，每次小睡持续30分钟。 计算患者入睡的平均潜伏时间及异常快动眼睡眠出现的次数睡眠潜伏时间10分钟者为正常概述主要危险因素临床表现体检及常规检查项目一般诊断流程主要治疗方法治疗后的随访监测一 般 诊 断 流 程具有危险因素的人群 典型的症状（打鼾、夜间呼吸不规律、呼吸暂停、白天嗜睡等） 体格检查有肥胖、短颈或明显的颌面部、鼻咽部解剖异常或神经系统异常白天嗜睡的评价（ESS评分） ESS评分 9分 ESS评分40夜间最低SaO2（%）858980849分）5、血氧饱和度监测趋势图可见典型变化、氧减饱和指数10

9、次/小时 符合以上5条者即可做出初步诊断，有条件可进一步进行PSG监测。 诊断要素内容1、有无SAHS2、临床分型3、病情分度4、白天嗜睡评分5、有无相关疾病病因、危险因素6、有无靶器官损害如何提高OSAHS早期诊断率提高OSAHS诊断警觉性高危人群特征睡眠过程中中度以上打鼾、鼾声不规则，呼吸暂停睡眠中憋气，憋醒睡眠行为异常夜尿增多，尿床白天嗜睡，乏力晨起头痛、咽干顽固或难治性高血压夜间心律失常夜间心绞痛性功能障碍不明原因的肺动脉高压不明原因顽固性咳嗽不明原因的RBC增多症概述主要危险因素临床表现体检及常规检查项目一般诊断流程主要治疗方法治疗后的随访监测主要治疗方法 哪些患者需要治疗取决于：A

10、HI、白天有无症状、引发靶器官损害可能性。病因治疗 纠正引起OSAHS或使之加重的基础疾病 应用甲状腺素治疗甲状腺功能减低等。一般治疗1）减肥、控制饮食和体重、适当运动2）戒酒、戒烟、停用镇静催眠药物及其它可引起或加重OSAHS的药物3）侧卧位睡眠4）适当抬高床头5）白天避免过度劳累口腔矫治器 适用于：单纯鼾症及轻度的OSAHS患者（AHI15次/小时），特别是有下颌后缩者。对于不能耐受CPAP、不能手术或手术效果不佳者可以试用。 禁忌证：患有颞颌关节炎或功能障碍者。 优点：无创伤、价格低。 缺点：由于矫正器性能不同及不同患者的耐受情况不同、效果也不同。气道内正压通气治疗 持续气道正压通气（C

11、ontinuous positive airway pressure，CPAP）和双水平气道正压通气（Bi-level positive airway pressure，BiPAP），以经口鼻CPAP最为常用。如合并COPD即为重叠综合征，有条件者可用BiPAP。持续鼻腔正压通气（CPAP）治疗 CPAP 鼻罩原理 提供一个生理性压力支撑上气道，保证睡眠时上气道的开放。适应证1）OSAHS，特别是AHI在20次/小时以上者2）严重打鼾3）白天嗜睡而诊断不明者可进行试验性治疗4）OSAHS合并COPD者，即“重叠综合征”5）OSAHS合并夜间哮喘以下情况应慎用1）胸部X线或CT检查发现肺大泡2）

12、气胸或纵隔气肿3）血压明显降低(90/60mmHg)，或休克4）急性心肌梗塞患者血流动力学指标不稳定者5）脑脊液漏、颅脑外伤或颅内积气6）急性中耳炎、鼻炎、鼻窦炎感染未控制时外 科 治 疗 术前诊断（PSG监测）术前评价（包括体格检查、X线头影测量、纤维鼻咽喉镜检查等）期手术（根据阻塞部位不同而定）扁桃体 悬雍垂腭咽 悬雍垂腭咽成形术+下颌 颌前部截骨、舌骨肌切切除术 成形术 前部截骨、舌骨肌切断 断及舌骨悬吊术 （单纯口咽部狭窄） （口咽及下咽部狭窄） （单纯下咽部狭窄） 术后6个月进行PSG复查，I期手术失败者II期手术下颌及上颌前徙术 目前国内最常用的术式 悬雍垂腭咽成形术（Uvulop

13、alatopharyngoplasty，UPPP）及其改良手术：经口摘除扁桃体，切除部分软腭及悬雍垂，增大口咽和鼻咽入口直径，有效率50%左右。 切除范围 适应证：上气道口咽部阻塞（包括咽部粘膜组织肥厚、咽腔狭小、悬雍垂肥大、软腭过低、扁桃体肥大）且AHI20次/小时者。非肥胖而口咽部阻塞明显的重度OSAHS患者，可以考虑在应用CPAP治疗1-2月，其夜间呼吸暂停及低氧已基本纠正后试行UPPP手术治疗，但术后须严密随访，一旦失败应立即恢复CPAP治疗。少数有适应证者可进行期手术。 气管造瘘术 严重OSAHS患者由于无法适应CPAP或BiPAP，或不适于行UPPP，或为防止UPPP手术及其它外科

14、手术时发生意外可考虑进行气管造瘘。 术后注意加强护理及预防呼吸道感染。手术治疗成功的关键 药物治疗 呼吸刺激剂 乙酰唑胺 安宫黄体酮 茶碱 尼古丁（烟碱） 促进III/IV期睡眠或慢波睡眠的药物 r-羟丁酸 唑吡坦 中枢神经系统刺激剂 莫达非尼 去甲肾上腺素能药物 普罗替林 5-HT类制剂 白三烯受体调节剂 合并症的治疗合并高血压者应控制血压合并冠心病者应予扩冠治疗及其它对症治疗概述主要危险因素临床表现体检及常规检查项目一般诊断流程主要治疗方法治疗后的随访监测治疗后的随访监测 1、确诊为OSAHS的患者如未接受积极治疗，应注意病情变化，特别是其家属应注意患者夜间鼾声变化、白天嗜睡情况，鼾声时断时续或白天嗜睡加重均提示患者病情恶化或进展，应及时就诊复查PSG，必要时采取积极的治疗。2