医学影像诊断学第三章呼吸系统基本病变的X线表现临床医学系

1、医学影像诊断学第三章呼吸系统基本病变的X线表现 临床医学系课件首页课程名称放射诊断学年级2008级专业、层次医学影像方向/技术、专科教师张英俊专业技术职 务初级/医师授课方式（大、小班）大班学时45分钟授课题目（章、节）第三章 呼吸系统基本病变X线表现(一) 基本教材陈炽贤 实用放射学 第2版 北京：人民卫生出版社 2005年5月。教学目的与要求1.掌握肺部基本病变、支气管阻塞性改变。2.熟悉肺门、肺纹理的X线改变。大体内容时间安排教学方法1.复习旧课10分钟。1.大体内容与时间安排。.肺部改变（30分钟）.肺门改变（10分钟）.肺纹理改变（10分钟）.支气管改变（40分钟） 教学重点及难点1

2、.重点：支气管阻塞引起的肺气肿、肺不张、肺门四大基本病变的X线表现。2.难点：空气支气管征。第一节 肺部改变一第二节 肺门改变 二第三节 肺纹理改变 三第四节 支气管改变四同病异影同影异病第一节 肺部改变 一、渗出性病变（exudation） 机体对急性炎症的反应。 炎症肺泡cap充血、扩张、透性增加WBC、RBC、纤维素、浆液渗入泡腔腔内空气被挤走，由液性物代替肺泡密度增加。【X线表现】大小不一的片状密影，边界模糊不清。 在一个肺叶大片渗出影中，若见到支气管分之充气影呈管状透亮区叫空气支气管征或支气管气像（air bronchogram）。 转归：经治疗后12周内可吸收消失。但肺TB渗出在4

3、周左右吸收。 渗出性病变空气支气管征二、增殖性变化（proliferation） 慢性炎症的反应。 【病理】肺泡内细胞和纤维增生形成边界清楚结节状病灶为肉芽肿，常为直径4mm-3mm之间。 【X线表现】边界分明的结节状密影，一般为数毫米，病灶间无融合趋势，多个病灶聚集在一起呈花瓣状。 转归：病变多呈静止性，往往几月至几年无明显吸收，个别可缓慢增大。增殖性病变三、纤维化（fibrosis） 肉芽组织被纤维组织所代替或包围，是肺部病变的一种修复愈合的结果。 【病理】被破坏的肺组织或肉芽组织被纤维组织代替是病变愈合的表现：常见于吸收不全的肺炎，肺TB、肺脓肿。（一）局限性纤维性病变 【X线表现】病变

4、范围小，呈边界清楚的条索状，密度高而较直，走行不规则的密影，多见于肺TB。局限纤维性性病变（二）弥漫性纤维性病变 【X线表现】肺内弥漫分布的紊乱索条状，网状或蜂窝状密影，自肺门向外延至外带，有的病变在网状影上有弥漫小结节状影称网状结节状病变，多见于尘肺和慢性间质性肺炎。弥漫纤维性性病变（三）块状纤维性病变 当纤维化占据一个肺叶时，常形成块状纤维病变。 【X线表现】受类肺叶因纤维化而膨胀不全，形成大片密影，密度不均匀，其内可见密度更高条索状影，周围器官向患处移位。 常见：上肺野大量纤维化的大片密影，胸廓塌陷，肺门上提，肺纹理呈垂柳状，肋间变窄，多见于慢纤空型肺TB。肺硬变块状纤维性病变四、钙化（

5、calcification） 【病理】为钙盐沉积于病变破坏区内，属变质性病变，为病变完全愈合的表现。 【X线表现】高密度影，边锐利，形状大小不一，呈斑点状，块状及球影，局限或弥散分布。 根据钙化特点常可作为诊断疾病的参考： 错构瘤肿块内有爆米花样钙化。 尘肺肺门淋巴结钙化呈蛋壳样钙化。 肺TB钙化形状大小不一，多位于上肺野斑点状影。错构瘤爆米花样钙化肺门淋巴结钙化 五、空洞与空腔（一）空洞（carity） 部分肺组织坏死，液化经引流支气管排出而形成局限性透亮区，代表肺组织受破坏表现。洞壁由坏死组织、纤维组织、肉芽组织、肿瘤组织形成。 【X线表现】分为三种1.虫蚀状空洞。 2.厚壁空洞。 3.薄

6、壁空洞。1.虫蚀状空洞（无壁空洞）：不规则的多发小空洞。2.薄壁空洞：洞壁厚3mm以上。1、虫蚀样空洞（无壁空洞为大片坏死组织内多个小空洞）大片阴影内见多发性边缘不规则小透亮区，轮廓不规则，无洞壁，见于结核性肺炎（干酪性肺炎）。干酪性肺炎-虫蚀样空洞 2、薄壁空洞（洞壁厚3mm，由纤维组织及肉芽组织构成）边界清晰，内壁光滑的圆形、椭圆型透亮区，其内少有液平面，多见于肺TB。薄壁空洞 3、厚壁空洞（壁厚3mm，多见肺脓肿，肺ca、肺TB） 壁厚、形状不规则，洞周常有实变区，内壁可凹凸不平，其内可有液平面。 结核空洞：多为结核瘤溶解后排出而成，壁内外整齐清楚，一般无液面或有液平面。 薄壁空洞 肺脓

7、肿空洞：大片坏死组织内形成，壁外面为边缘模糊的片状影，洞内常有明显液平面。肺脓肿-厚壁空洞 肺脓肿-厚壁空洞 癌性空洞：呈偏心性，洞外表呈圆形，内壁常凹凸不平，向腔内突出的小结节称壁结节（恶性肿瘤的特征）。 肺肿瘤-偏心性厚壁空洞 （二）空腔（intrapulmonary air contaming space） 是肺内腔隙病理性扩大所形成，如肺大泡、肺气囊、含气肺囊肿为局限透亮影，壁薄约1mm左右，厚薄均匀，周围一般无病变，腔内一般无液平，但囊状支扩也属空腔性病变，其中可有液平面。肺大泡肺囊肿肺囊肿(含气)肺气囊 肺间质病变 肺部改变 X线表现： 条索状、网状、蜂窝状、小结节等。肺间质病变六

8、、肿块性病变（mass） 肺内肿瘤和某些非肿瘤病变可形成肿块性病变。 （一）瘤性肿块 良性：呈边界清楚的圆形密影，一般不发生坏死。 恶性：边界不清目不规则的球形密影，可有毛刺、分叶、内可有空洞。肿块性病变肿块性病变（二）非瘤性肿块（常见于炎性假瘤、结核球） 呈均匀密度高的块状影，密度均匀或不均匀。 含液囊肿为轮廓光滑的球形影，随深呼吸而变形。 结核球肿块内有钙化，周围有卫星灶。 炎性肿块密度均匀，抗炎可缩小，化验WBC。肺囊肿结核球炎性假瘤肿块性病变 【概念】凡由肺A、肺V、支气管、淋巴结等发生病变后所引起肺门大小、形态、位置、密度的变化。第二节 肺门改变一、肺门阴影增大（pulmonaryh

9、ilarenlargement）（一）肺门淋巴结肿大 【病因】 肺门淋巴结核多为单侧增大，多见于儿童。 恶性淋巴瘤、结节病、转移瘤多为双侧。 【X线表现】 正位X线片：肺门血管纹理突出呈圆形、椭圆形或分叶状密影向肺内突出，或者仅见肺门影扩大，结构不清。淋巴结肿大肺门影增大 侧位X线片：肺门前缘或上缘出现分叶状或圆形密影，在支气管分叉下方或后方出现块状影。肺门淋巴结肿大（二）血管扩张性肺门增大 【X线表现】 正位：两肺门血管影扩张，并保持血管分支特征，透视下扩张的血管可见有搏动，但肺V扩张则无搏动，常伴心脏扩张。 如：肺源性心脏病，肺动脉瓣狭窄等。血管源性肺门肿大血管源性肺门肿大二、肺门阴影缩小

10、 指构成肺门的血管变细 。 【X线表现】肺门影细小，肺纹理稀、小。常见于 一侧缩小肺A狭窄 二侧缩小法乐四联症肺缺血 (肺少血)三、肺门移位 上肺不张，肺纤维化使肺门向上移位。 下肺不张肺门向下移位。 心脏增大，大量包积液，纵隔肿瘤推肺门向外移位。肺门上移四、肺门密度增高 肺门淋巴结增大，主支气管肺ca未超出肺门范围时重于肺门内使其密度增高。 肺门淋巴结钙化也可使肺门密度增高。肿瘤性肺门肿大 指由肺动脉、脉静脉、支气管、淋巴管的病理性改变所致纹理的增强或减少。第三节 肺纹理改变一、肺纹理增强（一）支气管性肺纹理增强 【病理】为支气管壁增厚及周围间质的炎症。 【X线表现】肺纹路粗细不均，其中有夹

11、杂变形纹理和小蜂窝状影。 当支气管管壁增厚时，与管腔内气体的衬托可见两条平行线状密度增高影，称“双轨征”。支气管性肺纹理增多 （二）血管性肺纹理增强 肺充血：肺动脉血流量增多、扩张，如房、室 间隔缺损。主要为 肺淤血：左心压力增大使肺静脉回流受阻造成的肺静脉 淤血、 扩张，常于两上肺野见“鹿角状”改变。血管性肺纹理增多（三）淋巴性肺纹理增强 为淋巴管炎症、水肿、淤积或癌细胞浸润、恶性肿瘤肺内淋巴转移肺等，呈现出肺纹理增多，表现为纤细的网状影。二、肺纹理减少 肺纹理稀疏、变细、减少，大多为肺血管变细。 肺缺血法乐四联症，肺动脉闭锁。 肺气肿肺体积扩大，肺纹理散开。 肺动脉高压肺门血管扩大，而肺周

12、纹理变细、减少，肺含气正常。肺纹理减少一、阻塞性肺气肿（obstructire emphysema） 【概念】是肺组织过度充气而膨胀的一种状态，多由慢支、哮喘发展而来。 【病理】 支气管不完全阻塞产生活瓣作用吸气时支气管扩张，空气经狭窄管腔可入肺泡呼气时，支气管收缩，气体排出部分受阻，致使残留于肺泡内残气增多而膨胀，可致肺泡壁Cap受压。第四节 支气管改变(1)小叶中央型肺气肿：多见于肺上部 是由于终末细支气管或一级呼吸性细支气管因炎症而致管腔狭窄，其远端的二级呼吸性细支气管呈囊性扩张 其特点是囊状扩张的呼吸性细支气管位于二级小叶的中央区(图3)。(2)全小叶型肺气肿：呈弥漫性侵犯全肺 但以前

13、下部为多见。是由于呼吸性细支气管狭窄引起所属终末肺组织 即肺泡管-肺泡囊及肺泡的扩张 其特点是气肿囊腔较小 遍布于肺小叶内(图4)。 【临床表现】 症状：年龄40岁，起病慢，呼吸困难，随活动加重，常伴咳嗽、咳痰，多在冬季症状加重，易感冒和肺部感染。 体征：桶状胸、呼运减弱，两侧语颤减弱（触觉），叩诊双肺过清音，心界缩小，肺界下移，听诊双肺呼吸音减弱。 【X线表现】分三类 （一）局限性肺气肿 （较小支气管不完全阻塞引起）局部透亮度增高，肺纹理减少、稀疏，一般无胸廓、膈、纵隔改变。（二）一侧性肺气肿 一侧主支气管不完全阻塞所制。 透视下：呼气时健侧肺含气量少于患侧，表现为患侧肺亮度增加，纵隔向健侧

14、移位。 吸气时：两肺含气量相等，纵隔恢复中位。 再呼吸：纵隔又反复出现移位和复原现象叫纵隔摆动。 正位照片上：患肺亮度健侧，肺纹理稀少，肋间增宽，膈下移，纵隔向健侧移。（三）双肺气肿（两肺弥漫性肺气肿） 见于慢支、哮喘、两肺末稍支气管痉挛或长期咳嗽，肺泡弹性降低所致。1、两肺亮度增加（呼气与吸气照片肺亮度变化不大）。2、肺外带纹理稀少、变直。3、纵隔呈狭长，心呈垂直型。4、双膈低平，低于10后肋以下，肋角变大。5、肋间增宽，肋骨走行变水平，胸廓前后径加大超过左右径2/3。6、肺大泡：是肺气肿泡破裂合并成较大的气腔，X线为椭圆形透亮区、壁薄，局部纹理消失，可大、可小。二、阻塞性肺不张（obstr

15、uctire ate lectasis） 【概念】支气管完全阻塞后部分或全部肺组织无气导致肺萎陷不能膨胀叫肺不张。（pulmonaryatelectasis） 【病理】 支气管完全阻塞肺泡内气体很快被肺泡Cap血所吸收，同时肺泡内有一定量液体渗出肺猥琐、密度增高、体积变小，其所居空间由附近组织充填产生周围器官、组织移向肺不张处。 【临床表现】 症状：一侧肺不张呼吸困难及紫钳。 体征：患侧胸廓塌陷、肋间变窄、呼吸运动消失、 气管移向患侧、触觉语颤减弱、叩诊浊音、听诊呼吸音消失、语音传导消失。 【X线表现】（一）一侧性肺不张（为一侧主支气管完全阻塞所致） 正位胸片上：患侧肺野呈均匀一致的大片状密影

16、，胸廓塌陷、肋间变窄、纵隔移向患侧、膈升高，健侧肺可透亮度增加（代偿性肺气肿）。 鉴别：一侧大量胸水患侧大片密影、肋间增宽、膈下移纵隔向健侧移位。 一侧大量胸腔积液与一侧肺不张区别： 相同点：患侧一大片密影，患侧心缘模糊、消失，患侧肋膈角消失。 不同点： 一侧肺不张胸廓塌陷、肋间隙变窄、气管和心脏向患侧移位、膈面上移。 大量积液胸廓饱满、肋间隙增宽、气管和心脏向健侧移位、膈面下移。（二）肺叶肺不张（系肺叶支气管阻塞所致） 【基本X线表现】患侧肺叶体积缩小，呈大片密影，叶间裂向心性移位、肺门、气管、纵隔亦有不同程度移位，肋间可变窄，邻近肺叶可出现代偿性肺气肿。 【鉴别】：大叶性肺炎，为患侧肺大片

17、密影，无邻近结构移位，无肋间变窄。1. 右上叶肺不张 正位：横裂以上呈扇形密影，横裂外缘变为外高内低斜位，当上叶明显缩小时，上叶表现为纵隔旁三角密影，尖向肺门，底向肺尖，右上肺门上移，气管右移。 侧位：斜裂上段向前上凸，横裂向上凸的扇形密影。2. 右中叶肺不张 正位：右肺门下和心右缘旁的一片密影与右心缘相重，右心缘显示不清，大片影外缘和下缘边界模糊。 前弓正位：右心缘旁的不张中叶呈边缘锐利的三角形密影，尖向外、底向右心缘、边界清。 侧位：底向前胸壁、尖向肺的三角密影，上、下缘向内陷。 3. 左上叶肺不张 正位：左肺上中野大片密影，上肺野密度高，中肺野以下密度低，无清楚的边界，气管左移，左上胸肋间变窄。 侧位：不张左上叶向前移的大片密影，斜裂前移。4. 下叶不张 正位：下肺野内侧呈尖向上，底向膈的三角形密影，肺门下移，心影可向患侧移。 （左下叶不张在脊柱旁，心影内的三角密影不易发现，可大曝光条件（高KV），结合左肺门下移，左膈上升分析。） 侧位：胸下后方三角密影。 后斜位投照：胸椎前方的三角形致密阴影。（三）肺段不张（肺段支气管完全阻塞所致） 单纯性肺段不张少见，正位上呈基底向外，尖端指向肺门的小三角形密度增高影，肺段缩小。（四）小叶性