诊断学心电图产生机理、各波段的正常范围和临床应用

1、诊断学心电图产生机理、各波段的正常范围和临床应用目的要求： 了解心电图的产生机理及描记 熟悉正常心电图各波段的正常范围 掌握心电图的主要临床应用 第一节 心电的发生原理与心电向量 心肌细胞的电生理学基础心电向量的概念心肌细胞的电生理学基础1、极化阶段2、除极阶段 3、复极阶段+ + +- -+- -心电图代表整个心脏电激动的综合过程。 一、心电图发生的原理与向量的概念（心电） 临床电生理研究指出:静息状态时的心肌细胞呈极化状态。细胞膜外为正荷，细胞内为负电荷，两侧保持平衡，不产生电位变化静息膜电位构成主要和心肌细胞内外各种离子的浓度差别有关当心肌细胞一端的细胞膜受到一定程度的刺激，对钾、钠、钙

2、、氯离子的通透性发生改变，使细胞膜内为正电荷，膜外为负电荷。（正负离子发生逆转）即产生动作电位临床心电图的基本知识这时受刺激部位与尚处于静止状态的临近细胞膜构成一对电偶，电源在前，电穴在后，此种电偶向前移动，产生动作电流，甚至整个细胞完成除极化。复极过程与除极过程一样,可看成一对电偶在移动，刚开始复极的一点与其邻近尚未复极部分之间存在电位差，因而也有电流产生。不同于除极，复极时电穴在前，电源在后。这时如将检测电极置于体表一定位置即得一定的电位变化，对向除极方向时正电位，描出向上的波，背离测得负电位，描出向下的波。心肌细胞的除极与复极 + +- -除极复极极化状态- - + +开始除极继续除极

3、- + + - - + +除极完成 + +- -去极化状态- - + +开始复极 + - - +继续复极 + +- -极化状态心肌细胞的除极与复极 + +- -除极复极极化状态- - + +开始除极继续除极 - + + - - + +除极完成 + +- -去极化状态- - + +开始复极 + - - +继续复极 + +- -极化状态动作电位曲线 心电向量的概念（一）向量（二）瞬间综合心电向量 心电向量(Vector)心肌细胞的电位变化ABCABCABC心肌细胞除极或复极过程中产生电力(电偶)。由大小有方向的心电位幅度称为心电向量，用箭头表示方向，用长度表示电位大小，（强度），按下列原理合成“心

4、电综合向量”，二个方向相同者，振幅相加，方向相反者则相减，或用合力原理，即平行四边形的对角线为综合向量。 心室除极程序与各瞬间向量 摸拟空间心向量环（三） 立体心电向量环1、P向量环 心房除极2、QRS向量环 心室除极3、T向量环 心室复极 第二节 心电图的导联以及心电图的形成 常规心电图导联其他心电图导联常规心电图导联 心电图的形成联接方式及导联轴心电轴和钟向转位常规十二导联双极肢体导联心前区导联加压单极导联标准双极肢体导联 正极 负极 左手腕 右手腕 左脚踝 右手腕 左脚踝 左手腕 标准双极导联的连接方式 加压单极导联 正极 负极aVR 右手腕 左手腕+左脚踝 aVL 左手腕 右手腕+左脚

5、踝 aVF 左脚踝 左手腕+右手腕 加压单极导联的连接方式 导联轴肢体导联导联轴心前区导联 正极 负极 V1 胸骨右缘第4肋间 V2 胸骨左缘第4肋间V3 V2与 V4连线中点V4 左锁骨中线第5肋间V5 左腋前线V4 水平处V6 左腋中线V4 水平处 左手腕 +右手腕 +左脚踝胸前导联探查电极的位置心前区导联的连接方式 心电图导线连接红线-右上肢 黄线-左上肢绿线-左下肢黑线-右下肢白线带吸球-胸前区 心电图的形成 立体心电向量环的第一次投影 心电向量图形 立体心电向量环的第二次投影 心电图波形立体心电向量环的第一次投影 额面心量环与肢体导联心电图的关系 横面心向量环与胸导联心电图的关系心电

6、轴和钟向转位心电轴钟向转位心电轴 心电轴：心室除极时产生的总QRS 综合向量所指的方向。 正常：左下 电轴偏移：轻、中、重度左偏或右偏、 电轴不确定。正常心电轴与其偏移心电轴 判定心电轴的方法：1、目测法：根据肢体I、III导联QRS波群的主波方向，估测心电轴的大致方位。2、计算法：平均心电轴的目测法 振幅法测定心电轴钟向转位 钟向转位： 指心脏沿其长轴方向发生逆时针 或顺时针的转动 其他心电图导联（一） 监护导联（二） 附加导联思考题 解释导联、心电轴、心脏钟向转位的概念 列举常规心电图十二导联的连接方法第三节 正常心电图 心脏特殊传导系统示意图（一）心电图各波段的组成与命名1、P波 2、P

7、-R段 3、P-R间期 4、QRS波群及命名5、ST段；T波P波：反映心房除极。P-R段：心房复极及AVN，房室束，束支的电活动。P+P-R段P-R间期称心房除极到心室除极开始。QRS：心室除极全过程，统一命名先出现负向波Q波，先出现正向波为R波，R波后负向波为S波，S波后正向波为R，R后负向S，整个负向波为QS波。Qq,Rr,Ss,根据波幅大小而定。ST段：QRS波群与T波之间连接部称为ST段，反映心室除极终了和复极开始之间的电位变化。T波：心室复极电位变化。U波：机制不明可能反映浦肯野纤维后复极电位变化。 心电图各波段的组成和命名 心电图的测量方法 正常心电图的波形特点心电图各波段的组成和

8、命名1、P波：代表心房除极 心电图各波段的组成和命名QRS波群的命名2、QRS波：代表心室除极心电图各波段的组成和命名请为下列QRS波命名：3、T波：代表心室复极4、U波：5、ST段：心室除极结束到心室复极开始6、P-R间期：激动从窦房结传到心室所需 的时间7、Q-T间期：心室除极、复极所需的总 时间心电图各波段的组成和命名心电图各波段的组成和命名走纸速度：25mm/s 横线每小格定准电压：1mv 纵线每小格心电图的测量方法心电图的测量方法 工具：两脚规 测量项目：各波、段、间期的电压和时间心率的计算 电压、时间的测量 波幅的测量 波宽的测量 S-T段移位的测量 取T-P段为对照基线，QRS波

9、起点为 对照点 ST段移位时，取J点后 为测量点J点 S-T段移位的测量 各段及间期的测量P波起点到Q波起点 P-R间期Q波起点到T波终点 Q-T间期 心率的计算1、测定邻近2个P-P间隔的时间2、心率整齐时，则：心率60/P-P或R-R间期（s）3、心率不齐时： 测5个心动周期的P-P或R-R间距，取平均值代入上述公式4、估算心率：正常心电图的波形特点1、心率和心律： 正常为窦性 频率范围：60100次/分P波：代表左右心房除极电位变化，形状；圆钝或轻度切迹，P波方向：I、II、avF、V4-V6向上，avR 向下，其余可双向，倒置，平坦，P波时限：0.11s 。波电压：在肢导0.25mv,

10、胸导。P-R间期：代表心房最早开始除极至心室最早开始除极的时间。在之间。小孩短,老人稍长不超过。QRS:心室除极过程的电位和时间变化.-时间不超过0.11s.-波形振幅:v1,v2呈S型,Rv1。v5,v6呈 R,R,Rs。Rv5。 v3,v4与S波大致相 等.v1 -V6逐渐,S波逐渐. v1 R/S1; RavR0.5mv, RavL1.2mv,RavF0.5mv,胸导0.8mv.-Q波:Q0.04s, Q1/4R(III, avR, avL可超过). V1不应有Q波,但可以呈QS型.J点:QRS终末与ST段交点可抬高R压低.一般在等电线上.ST段: 压低1/10R(同导),T可高。QT间

11、期:心肌除极与复极全过程.60-100/min,在波后继电位与T波方向一致,在T波之后出现,低小振幅v3清晰, UT波考虑低钾,正常以下。2、P波： 形态：钝圆形，可有轻度切迹，峰距 、56导联直立, 1导联双向 (+）.导联倒置aVR. 时间 ：一般，多在 电压 ：正常心电图的波形特点窦性P波3、P-R间期 时间：0.12-0.20 s正常心电图的波形特点正常心电图的波形特点 4、QRS波 Q波： 主波向上的导联：q波应小于同导联R波的1/4 时间：小于 坏死性Q波（异常Q波、病理性Q波）心梗的典型体征正常心电图的波形特点 4、QRS波 主波形态： 、aVF、46导联主波向上 16 ：R波逐

12、渐增高，S波逐渐变浅 时间：之间，电压：R5、R62.5mv.电压正常心电图的波形特点6、ST段： 正常：位于基线上，可有轻度偏移 S-T段压低：在R波为主的导联上不应超过 S-T段抬高：不应超过（除胸导联 可抬高不超过外）7、T波：.形状： .方向：多与QRS波群的主波方向一致 .时间： 振幅：大于同导联R波的1/10 正常心电图的波形特点 T波形状正常心电图的波形特点8、U波： 时间： 电压： 方向：与T波一致9、Q-T间期： 时间：思考题：1.解释下列概念：QRS波、ST段、QT 间期、异常Q波、肺型P波、P-R间期、 二尖瓣型P波QRS波的命名原则P波、P-R间期和QRS波的正常值第四

13、节 异常心电图目的要求: 房室肥大、心肌缺血、心肌梗死、常见心律失常尤其 是房颤、期前收缩和急性心肌梗死的心电图特征 正确解释二尖瓣型P波、肺型P波、窦性心律、 代偿间歇(完全性和不完全性) 、多源性室性 期前收缩、房颤、逸搏、文氏现象、预激综合 征等 正确阅读并识别上述异常心电图 心房、心室 肥 大心房肥大心室肥大左心房肥大右心房肥大双心房肥大左心室肥大右心室肥大双心室肥大左心房肥大心电图特点： 双峰型P波，峰距 ， P波时间 ，电压正常，以在、aVF 导联上最为显著， 典型者多见于二尖瓣狭窄，故称为“二 尖瓣型P波”左心房肥大右心房肥大 P波尖而高耸，振幅，在II、III、 aVF导联表现

14、最突出，称为“肺型P波” 常见于慢性肺源性心脏病及某些先天性心 脏病心电图特点：右心房肥大双心房肥大心电图特点： 异常高大，又增宽呈双峰型的P波 常见于风湿性心脏病及某些先天性 心脏病双心房肥大（一）左室高电压的表现 1、 RV52.5mV 或 RV5+ SV1（男性）或（女性） 、aVL或aVF 3 、1.5mV 或 R+ S 左心室肥大（二）QRS总时间（三）额面心电轴左偏，但一般不超过-30（四）ST-T改变心电图特点：左心室肥大左心室肥大右心室肥大（一）右心室高电压的表现 1、RV11.0mV 或 RV1+ SV5 2、V1导联R/S1 3、aVR导联R/S 1或心电图特点：心电图特点

15、：右心室肥大（二） QRS时限多正常，VATV1（三） 额面平均电轴90（重症可110）（四） ST-T改变右心室肥大及心肌劳损双心室肥大 大致正常的心电图 一侧心室肥大图形：多为左室肥大的图形 同时表现为双侧心室肥大心电图特点：双侧心室肥大心肌缺血心肌血供下降 心肌除极和复极影响ST段改变心电图表现T波改变T波改变 T波高大直立 心内膜下心肌缺血T波改变 T波倒置 心外膜下心肌缺血冠状T波 T波低平或双向 双侧心内膜下心肌缺血 心内膜和心外膜下心肌同时缺血T波改变ST段改变 ST段移位 心内膜下心肌缺血 ST段下移 心外膜下心肌缺血 ST段抬高 水平型或下斜型下移弓背向上型缺血型ST段的形态

16、水平型 下斜型 低垂型心肌梗死基本图形缺血型改变损伤型改变坏死型改变T波倒置ST段抬高坏死型Q波可逆不可逆心肌梗死的图形演变 早期（超急性期或梗塞前期） 急性期 充分发展期（也称近期） 陈旧期（愈合期）急性心肌梗塞的图形演变急性心肌梗死心电图演变规律示意图心肌梗塞的定位诊断下壁侧壁前间壁前壁广泛前壁（膈面） 以“异常Q波”出现的导联为定位标准 V1、 V2、 V3导联-前壁、前间壁 V1- V6导联-广泛前壁 、 aVF导联-下壁心梗心律失常心脏的传导体系分 类 （一） 激动起源异常窦性心律失常 过速、过缓、不齐、停搏、病窦异位心律：主动性异位心律：期前收缩、心动过速 扑动与颤动被动性异位心律

17、：逸搏以及逸搏心律 激动传导异常分 类 （二） 传导障碍： 窦房传导阻滞 房室传导阻滞 房内传导阻滞 室内传导阻滞 异常传导途径： 预激综合症窦性心律失常正常窦性心律 P波规律出现，、avF导联直 立、avR导联倒置 频率60100次/min 同一导联P-P间隔之差小于0.12s凡具备、条可确定为窦性心律 特点：正常窦性心律窦性心动过速 频率：成人100次/min 1岁以内150次/min 16岁120次/min2. 其他波形值在正常范围内 特点：窦性心动过速 常见于： 生理：运动或情绪激动、过量烟、酒、 浓茶及咖啡 病理：发热、贫血、甲状腺机能亢进、休克、 心力衰竭、心肌炎、或应用肾上腺素、

18、 阿托品、硝甘油等药物后窦性心动过速窦性心动过缓窦性心动过缓 特点： 频率：60次/min2. 其他波形值在正常范围内 常见于：窦性心动过缓 生理：运动员、老人或睡眠情况下 病理：颅内压增高、病态窦房结综合症、青 光眼、低温麻醉、垂体或甲状腺功能低 下、洋地黄过量及应用受体阻滞剂 特点： 同一导联P-P间隔之差0.12s2. 其他波形值在正常范围内窦性心律不齐窦性心律不齐 常见于： 生理：青少年、自主神经功能失调、更年期 综合症 病理：器质性心脏病、洋地黄中毒窦性心动过缓及窦性心律不齐快速心律失常期前收缩 房性期前收缩提前出现P波，其形态与窦性P波稍有差异2. P-R间期期前P波后的QRS波群

19、通常正常4. 房性早搏后多有一不完全性代偿间歇房性早搏伴室内差异性传导期前收缩 房室交界性期前收缩 提前出现的QRS波群 QRS波前、后可见P-波 完全性代偿间歇房室交界性早搏呈三联心律 室性期前收缩期前收缩1.提前出现QRS波群，呈宽大畸形、时间 为0.12s，其前无P波2.T波方向与QRS波的主波方向相反3.室性期前收缩后有一完全性的代偿间欺4.“二联律、三联律”室性早搏期前收缩 临床意义 生理：情绪激动、饱餐、过劳和烟茶过量 病理：器质性心脏病人（心功能不全），心外疾患 偶发的期前收缩，发生在无心脏病的年青人，多无严重性 频发的（每分钟8次），多源性的期前收缩常为病理性表现阵发性心动过速

20、 当异位起搏点的自律性增高或形成折返 激动，连续发生快速的激动三次或三次 以上 根据冲动发生部位不同分为室上性（房 性、交界性）与室性 突然发作，突然停止 发作时心率一般在160220次/min 心律大多规则 发作持续时间短，一般为数秒，数分至数小 时，但也有少数病人持续数天阵发性心动过速 特点：阵发性室上性心动过速以早搏形式出现连续3个或3个以上快速 匀齐的QRS波，形态为室上性2. 频率为160240次分左右3. 常有继发性ST、T改变阵发性室上性心动过速1.以早搏形式出现连续3个或3个以上宽大 畸形的QRS波2.节律整齐，频率约为150220次分3.有时可见正常节律的窦性P波阵发性室性心动过速 阵发性室性心动过速扑动和颤动 是一种较阵发性心动过速频率更快的异位 快速心律失常 频率常在250600次/分心房扑动波消失，代之以锯齿样且形态一致F波， 频率240400次/min波群呈室上性型3.房室传导比例位2:14:1，固定或不固定心房扑动（呈21下传）心房颤动1.P波消失、代之以一系列大小、形态、 振幅不一的f波2.频率350600次/min。3.QRS波群形态为室上性型心房颤动心室扑动与颤动 基本图形以及等电位线消失 心室扑动：QRS