病理生理学ppt课件-第五章--发--热

1、病理生理学第五章 发 热学习目标掌握：发热、过热及内生致热原的概念和发热的基本机制熟悉：发热时机体的功能和代谢变化。了解：发热的处理原则 第一节 概 述人和哺乳动物都具有相对稳定的体温，以适应正常生命活动的需要正常人体温维持在37左右，舌下温度为36.737.7，腋下温度为3637.4一昼夜上下波动不超过1，幼儿可在12内波动凌晨最低，逐渐升高，于午后4时6时达高峰此外，体温还有性别和年龄差异 第一节 概 述体温的相对稳定是在体温调节中枢的调控下实现的人体体温调节的高级中枢位于视前区下丘脑前部(POAH)延髓、脊髓等部位对体温信息具有一定的整合功能，是体温调节的次级中枢所在，大脑皮层也参与体温

2、的行为调节关于体温调节中枢的调节方式，目前，仍以“调定点”（set point）学说来解释 第一节 概 述根据体温调节的调定点理论，发热（fever）是指在致热原作用下，使体温调节中枢的调定点上移而引起调节性体温升高，体温超过正常值0.5以上 第一节 概 述发热是一种以体温升高为基本特征的病理过程，但不是所有原因引起的体温升高都是发热在有些疾病情况下，如体温调节中枢损伤引起体温调节障碍，大面积银屑病、甲状腺功能亢进等原因可引起产热增多，此时，并无体温调节中枢调定点水平的提高，体温是被动升高，故不属于发热，临床上称这种体温升高为过热 第一节 概 述除上述病理性体温升高以外，某些生理情况下也可出现

3、体温升高，如剧烈运动、精神紧张、月经前期和妊娠等，由于它们属于生理性反应，故称之为生理性体温升高（图5-1）。 第一节 概 述图5-1 体温升高的分类 第一节 概 述发热是许多疾病的重要病理过程，也是疾病发生的重要信号发热反应是机体对疾病的一组复杂的病理生理反应，包括体温的升高，内分泌、免疫和诸多生理功能的广泛激活、急性期反应物的生成等第二节 病因与发病机制一、发热激活物凡能刺激机体产生致热性细胞因子的物质都称为发热激活物发热激活物可作用于机体产内生致热原细胞，使其产生和释放内生致热原（EP），经一系列后续环节而引起体温升高发热激活物包括微生物及其产物和非微生物类激活物第二节 病因与发病机制（

4、一）微生物及其代谢产物1细菌2病毒3真菌4螺旋体 5疟原虫第二节 病因与发病机制1细菌(1)革兰阴性菌 主要有大肠杆菌、伤寒杆菌、淋球菌等致热主要成分是细菌菌壁的脂多糖（LPS），也称内毒素临床上输液产生的发热反应多是内毒素污染所致内毒素是最常见的发热激活物内毒素刺激产EP细胞产生和释放EP是其主要的致热方式第二节 病因与发病机制(2)革兰阳性菌 主要有肺炎球菌、葡萄球菌、溶血性链球菌及白喉杆菌等这类细菌起致热作用的成分有两种:外毒素：肽聚糖：第二节 病因与发病机制外毒素：外毒素是细菌的代谢产物，如葡萄球菌释放的肠毒素，链球菌产生的致热外毒素及白喉杆菌释放的白喉毒素等，都具有致热作用；肽聚糖：

5、肽聚糖是革兰阳性菌细胞壁的骨架，与革兰阴性菌细胞壁的LPS相似，具有致热性第二节 病因与发病机制1细菌(3)分枝杆菌 典型菌群为结核杆菌其全菌体和细胞壁中所含的肽聚糖、多糖和蛋白质都具有致热作用。第二节 病因与发病机制2病毒 常见的有流感病毒、麻疹病毒、柯萨奇病毒等。这些病毒大多数为包膜病毒，包膜中所含的血细胞凝集素具有致热作用3真菌 常见的有白色念珠菌、组织胞浆菌、球孢子菌和新型隐球菌等。其致热成分是全菌体和菌体内所含的荚膜多糖及蛋白质第二节 病因与发病机制4螺旋体 螺旋体感染也可以引起发热常见的螺旋体有钩端螺旋体、回归热螺旋体和梅毒螺旋体钩端螺旋体内的溶血素和细胞毒因子、回归热螺旋体的代谢

6、裂解产物、梅毒螺旋体的外毒素等都被证明具有致热作用第二节 病因与发病机制5疟原虫 疟原虫感染人后，进入红细胞并发育成裂殖子，当红细胞破裂时，大量的裂殖子和代谢产物（疟色素等）释放入血，可引起发热。第二节 病因与发病机制（二）非微生物类发热激活物1抗原抗体复合物 2非感染性致炎刺激物 3类固醇代谢产物 第二节 病因与发病机制1抗原抗体复合物 许多自身免疫性疾病都具有顽固的发热，如系统性红斑狼疮、类风湿、皮肌炎等，有人用牛血清白蛋白致敏家兔，然后将其血清转移给正常家兔，再用特异性抗原攻击受血动物，可引起后者明显的发热反应但牛血清白蛋白对正常家兔无致热作用。这表明抗原抗体复合物可能是产内生致热原细胞

7、的激活物第二节 病因与发病机制2非感染性致炎刺激物 尿酸盐结晶、硅酸盐结晶等可作为发热激活物刺激单核吞噬细胞产生内生致热原引起发热。第二节 病因与发病机制3类固醇代谢产物 体内某些类固醇产物有致热作用，睾丸酮的中间代谢产物本胆烷醇酮是其典型代表实验证明，将本胆烷醇酮给人体肌肉注射时，可引起明显的发热反应某些周期性发热的病人，常找不到原因，而血浆中的本胆烷醇酮的浓度有所增高，有人认为其可能与这类发热有关第二节 病因与发病机制二、内生致热原（EP）在发热激活物的作用下，产生内生致热原细胞产生和释放的能引起体温升高的物质称为内生致热原（一）内生致热原的产生和释放 （二）内生致热原的种类第二节 病因与

8、发病机制（一）内生致热原的产生和释放 能产生和释放EP的细胞统称为产内生致热原细胞包括单核细胞、巨噬细胞、白细胞、内皮细胞、淋巴细胞、星形细胞以及某些肿瘤细胞等内生致热原的产生和释放是一个复杂的细胞信号转导和基因表达调控的过程发热激活物首先与这些细胞结合，然后通过跨膜蛋白激活细胞内信号转导系统，启动基因转录并合成EP第二节 病因与发病机制（二）内生致热原的种类1白细胞介素-1（IL-1）2肿瘤坏死因子(TNF)3干扰素（IFN） 4白细胞介素-6（IL-6）第二节 病因与发病机制1白细胞介素-1（IL-1）IL-1是单核细胞、巨噬细胞、内皮细胞、星形细胞和某些肿瘤细胞产生的多肽类物质已知存在两

9、种亚型：IL-1和IL-1IL-1受体广泛分布于脑内，密度最大的区域位于靠近体温调节中枢的下丘脑外侧实验发现，IL-l对体温调节中枢的热敏神经元和冷敏神经元活动有明显影响，这些影响可被解热药水杨酸钠所阻断此外，在内毒素引起发热的动物，循环血内也有大量IL-1出现。第二节 病因与发病机制2肿瘤坏死因子(TNF) TNF是重要的EP之一，在发热激活物作用下主要由巨噬细胞、淋巴细胞等产生和释放，具有许多与IL-l类似的生物学活性实验证实，TNF除作为内生致热原可直接引起发热外，也具有发热激活物的作用，在体内体外均能刺激产EP细胞产生IL-1第二节 病因与发病机制3干扰素（IFN） IFN是一种具有抗

10、病毒、抗肿瘤作用的蛋白质，主要由白细胞产生，存在多种亚型，与发热有关的是IFN和IFNIFN引起的发热具有剂量依赖性，可被前列腺素合成抑制剂所阻断第二节 病因与发病机制4白细胞介素-6（IL-6） IL-6是单核细胞、成纤维细胞和内皮细胞等产生的蛋白类细胞因子已知IL-6在发热反应中的作用弱于IL-1和TNF，其作用可被布洛芬或吲哚美辛所阻断第二节 病因与发病机制此外，白细胞介素-2 (IL-2)、巨噬细胞炎症蛋白-1(MIP-1)、睫状神经营养因子(CNTF)、白细胞介素-8 (IL-8)以及内皮素等也与发热有一定关系，但还缺乏系统研究。第二节 病因与发病机制三、发热的体温调节机制（一）致热

11、信号传入中枢的途径 （二）体温调节中枢 （三）中枢调节介质 （四）体温调节方式 第二节 病因与发病机制（一）致热信号传入中枢的途径 1通过血脑屏障入脑 :一种较直接的信号传递方式2通过下丘脑终板血管器作用于体温调节中枢:这可能是EP作用于体温调节中枢的主要通路3通过迷走神经向体温调节中枢传递发热信号 第二节 病因与发病机制（二）体温调节中枢 发热体温调节中枢可能由两部分组成：（1）正调节中枢：主要包括POAH等，该区有温度敏感神经元，对外周和深部温度信息起整合作用（2）负调节中枢：主要包括中杏仁核、腹中核以及弓状核，对发热时体温起负向调节作用第二节 病因与发病机制（三）中枢调节介质 1正调节介

12、质 （1）前列腺素E（PGE）（2）Na+/ Ca2+比值（3）环磷酸腺苷(cAMP)（4）促肾上腺皮质激素释放激素(CRH) 2负调节介质(1)精氨酸加压素(AVP) (2)黑素细胞刺激素（-MSH）(3)脂皮质蛋白-1 第二节 病因与发病机制（四）体温调节方式 调定点理论认为，体温调节类似于恒温器的调节，在体温调节中枢有一个调定点，调节机构围绕调定点来调控体温第二节 病因与发病机制（四）体温调节方式 当体温偏离调定点时，可由反馈系统（温度感受器）将偏差信息输送到控制系统，后者将这一信息与调定点比较，然后通过效应器（产热和散热）的调控将体温维持在与调定点相适应的水平第二节 病因与发病机制图5

13、-2 发热发病学基本环节示意图第三节 发热经过及其热型分类 一、发热经过一般发热可分为以下三期：（一）体温上升期 （二）高热持续期 （三）体温下降期 第三节 发热经过及其热型分类 （一）体温上升期 在发热的开始阶段，由于调定点上移，正常的体温低于调定点，于是肌肉收缩，器官物质代谢增强导致产热增多；另一方面，皮肤血管收缩导致散热减少，使得体温不断升高，直到达到调定点的水平。第三节 发热经过及其热型分类 （一）体温上升期 此期主要临床表现是畏寒、皮肤苍白，严重者出现寒战和鸡皮疙瘩皮肤苍白是皮肤血管收缩血流减少所致。由于皮肤温度降低，病人感到发冷或畏寒寒战中枢兴奋引起骨骼肌不随意收缩而产生寒战，寒战

14、可以使产热增多发热时交感神经兴奋可引起立毛肌收缩，皮肤出现鸡皮疙瘩这一期的热代谢特点为产热大于散热第三节 发热经过及其热型分类 （二）高热持续期 体温升高到调定点的水平以后，体温不再继续升高，而维持在与这个新的调定点相适应的高水平上，所以称高热持续期此时，体温在新的调定点的调节下，产热和散热均增加，二者处于平衡第三节 发热经过及其热型分类 （二）高热持续期 寒战停止并开始出现散热反应此时体温调节中枢以与正常相同的方式来调节产热和散热，所不同的是在一个较高的水平上进行调节皮肤血管开始扩张、血液量增加，皮肤温度上升，有酷热的感觉，皮肤的“鸡皮疙瘩”也消失皮肤温度的升高加强了皮肤水分的蒸发，因而皮肤

15、和口唇比较干燥此期持续时间因病因不同而异，从几小时（如疟疾）、几天（如大叶性肺炎）到1周以上（如伤寒）第三节 发热经过及其热型分类 （三）体温下降期 这一期热代谢特点为散热大于产热。此期可有皮肤血管扩张，汗腺分泌增多，引起大量出汗，虽有利于散热，但严重者可引起脱水退热期持续几小时或一昼夜（骤退），甚至几天（渐退）第三节 发热经过及其热型分类 二、热型及其分类临床上各种疾病引起的发热，按体温升降的速度和幅度、高热持续的时间，可表现出不同特点的体温曲线各种体温曲线的形态，称为热型临床上可根据热型判断病因，根据热型的变化判断病情的变化、治疗效果和预后第三节 发热经过及其热型分类 （一）按体温的升降速

16、度分型1骤升和骤退型 体温上升期的上升速度比较快，称为“骤升”，而在退热期体温的下降比较急骤，称为“骤退”。可见于大叶性肺炎、疟疾等引起的发热。2缓升和缓退型 在体温上升期，体温上升到高峰的速度比较缓和，而在退热期，体温逐渐下降到正常。常见于肠伤寒。第三节 发热经过及其热型分类 （二）按发热的持续状况分型1稽留热：体温升高后，较恒定持续于高水平，每天体温变动幅度不超过1，例如，大叶性肺炎、斑疹伤寒等疾病引起的发热。2弛张热：持续发热，每天体温升降幅度较大，一般大于l，可达23，但最低体温仍高于正常水平，例如，化脓性炎症，渗出性胸膜炎等。3间歇热： 体温骤升后又迅速下降到正常或略低于正常，每日或

17、隔日复发一次，例如疟疾。第三节 发热经过及其热型分类 （三）按热的高度分型1低热型：发热时，腋下温度不超过38。2中热型 ：发热时，腋下温度在3839之间。3高热型：腋下温度在3941之间。4过高热型 ：腋下温度在41以上。第三节 发热经过及其热型分类 多数热型主要由病变的性质决定对于炎性疾病而言，由于炎症反应的性质及程度不同，产生和释放致热原的数量、速度、吸收入血的快慢也不一致，因而发热的速度、强度和持续状况也可不同，故可表现出不同的热型有时两种以上热型可交互存在，例如，大叶性肺炎引起脓胸，热型可由稽留热转为弛张热目前，由于抗生素的广泛使用及时控制了感染或应用解热药、激素，而使热型不典型第四

18、节 代谢与功能改变一、物质代谢的改变体温增高时物质代谢加快，一般认为，体温每升高1，基础代谢率增加13%，因此，持续发热病人若没有足够营养物质的补充，则会出现自身物质的消耗，导致消瘦和体重下降。第四节 代谢与功能改变（一）糖代谢 发热时由于产热的需要，能量消耗大大增加，因而对糖的需求增多，肝糖原和肌糖原大量分解，糖原异生作用增强，可引起血糖升高和尿糖；机体耗氧量增大，氧相对供应不足，无氧酵解增强寒战时肌肉运动增强，耗氧增多，乳酸产生增多，这是发热时肌肉酸痛的原因之一第四节 代谢与功能改变（二）脂肪代谢 发热时因能量消耗的需要，机体脂肪分解也明显加强。由于糖原储备不足，加上发热病人食欲较差，营养

19、摄入减少，机体动员脂肪储备大量脂肪分解并氧化不全，可引起酮症和酮尿，长期发热者可出现明显消瘦另外，交感-肾上腺髓质系统兴奋性增高，激素分泌增加，也促进脂肪加速分解第四节 代谢与功能改变（三）蛋白质代谢 正常成人每日约需摄入30g45g蛋白质才能维持总氮平衡。发热时，由于体温增高、EP的产生增多和PGE的作用，可使蛋白质分解代谢加强。大量蛋白质分解可引起氮质血症。此时如不能及时补充足够的蛋白质，可产生负氮平衡。蛋白质分解加强可提供大量游离氨基酸，用于肝脏合成急性期反应蛋白和修复组织。第四节 代谢与功能改变（四）水、盐及维生素代谢 发热的体温上升期，由于肾血流减少，尿量也明显减少，水、Na+和C1

20、-的排泄也减少但到退热期因尿量的恢复和大量出汗，Na+、C1-排出增加，可造成水及电解质的丢失另外，由于在高热期皮肤和呼吸道水分蒸发较多，严重者可引起脱水因此，高热病人在退热期要及时补充水和电解质第四节 代谢与功能改变二、生理功能改变（一）中枢神经系统功能改变 （二）循环系统功能改变（三）呼吸系统功能改变 （四）消化系统功能改变 （五）防御系统功能改变 第四节 代谢与功能改变（一）中枢神经系统功能改变 发热使神经系统兴奋性增强，特别是高热(4041) 时，病人可出现头痛、烦躁、谵妄、幻觉。在小儿，高热容易引起抽搐（热惊厥），这可能与儿童中枢神经系统尚未发育成熟有关。严重高热可使一些病人神经系统

21、处于抑制状态，出现淡漠、嗜睡等，可能与IL-1的作用有关第四节 代谢与功能改变（二）循环系统功能改变 发热可引起心率加快，体温每上升1，心率约增加18次/分钟，儿童可增加得更快在体温上升期，心率增快及交感神经兴奋引起的心肌收缩力增强和外周血管收缩，可使血压轻度增高体温下降期由于外周血管扩张和大量出汗，可使血压轻度下降少数病人可因大量出汗而致虚脱，甚至循环衰竭第四节 代谢与功能改变（三）呼吸系统功能改变 发热时血温增高可刺激呼吸中枢并提高呼吸中枢对CO2的敏感性，加上代谢增强和CO2生成增多，均可促进呼吸加深加快，有利于散热和增加通气量。但若通气过度，呼出较多的CO2则可引起呼吸性碱中毒。第四节 代谢与功能改变（四）消化系统功能改变 食欲减退、腹胀恶心、呕吐口腔粘膜干燥、便秘第四节 代谢与功能改变（五）防御系统功能改变 有利的方面为：发热可使免疫细胞功能加强，如淋巴细胞代谢增强；白细胞向感染局部游走且吞噬活性增强；巨噬细胞的氧化代谢明显增加；发热时产生的EP，如IL-1、TNF和IFN可以抑制或杀灭肿瘤细胞，并可诱导急性期反应对机体不利的方面有：一定程度的发热可以降低免疫细胞的功能，如抑制杀伤细胞（NK细胞）的活性，降低机体抗感染能力。第五节 防治的病理生理学基础一、积极治疗原发病 发热是疾病的重要信号，因此，