临床心电图基础知识和图像表现

1、临床心电图基础知识和图像表现概 论心电图概念体表心电图-用心电图仪在体表放大并记录心脏电活动所形成的连续心电曲线。心电生理学发展史1842 Matteucci C. 确定蛙心电活动1843 EDuBois-Reymond用AP描述心肌收缩1856 R V koelliker和H Muller首次在病人身上记录到心脏AP1870 G Lippmann 发明毛细管静电计(Capillary electrometer)用来测心电流心电生理学发展史1903年荷兰莱顿大学Einthoven发明了弦线式心电图描记器，首先记录到人体心电图electrocardiogram，标志着心电学科的建立。弦线式电流计

2、的设计原理是悬在磁铁两级间的镀银石英弦线、电流通过时，弦线会来回摆动。其方向决定于电流的方向，移动的振幅决定于电流强度，弦线摆动过程，用光源、显微放大镜，通过计时器，投影到描记的胶片上，胶片上显不出心电图，要经过冲洗才能阅读，显得不大方便。1924年，Einthoven因发明心电图而获得诺贝尔生理学和医学奖。30年代初，弦线式心电图机才逐渐被电子管式和晶体管放大式心电图机所替代。80年代初美国Marquette公司首先推出数字化心电图机，从此，心电图进人了数字化，自动化、网络化管理的新时代。数字化心电图机的优点在于:计算机分析心电图速度快，测量数据精确，多导联同步记录，提高了工作效率，大容量存

3、贮心电信息，1台电脑心电图机可贮存百万份心电图资料，心电系列检查：属于心脏电生理检查范畴，包括各种体表及体内创伤性心电检查，如：单导联或多导联心电图、动态心电图、运动负荷心电图、心电向量图、高频心电图、频谱心电图、心室晚电位、食道心电图、体表电位图、有创或无创心电生理检测等。心电图检查的优势快速无创适应低廉心电图适应证I类适应征（必要）II类适应征（了解某疾病的心电图改变）心电图适应证一、I类适应征1 胸痛、胸闷、上腹不适-急性心肌梗死、急性肺栓塞2 心律不齐-早搏、传导阻滞3 黑蒙、晕厥、头晕-窦房结功能降低、病态窦房结综合征4 了解某些药物对心脏的影响-如洋地黄、奎尼丁及其他抗心律失常药物

4、5 了解某些电解质异常对心脏的影响-血钾、血钙6 心肌梗死的演变与定位7 心脏手术或大型手术的术前、术中、术后检查及术中监测8 心脏起搏器植入前、植入后及随访9 各种心血管疾病的临床监测、随访心电图适应证一、II类适应征1 高血压、先天性心脏病、风湿性心脏病、肺心病2 心血管以及其他系统危重病人的临床监测3 对心脏可能产生的影响疾病-急性传染病、呼吸、血液、神经、内分泌及肾脏疾病等。心脏特殊传导系统示意图窦房结结间束左右束支浦肯野氏纤维房室结希氏束心电图导联的连接 国际公认了美国心脏学会（AHC）在1954 年提出的倡议 1、 12导联心电图 、aVR 、aVL、aVF V1、V2、V3、V4

5、、V5、V6 2、 18导联系统 增加了右胸V3RV5R、左胸V7V9常用附加导联一.右胸导联将探查电极置于右侧胸壁，相当于V3V6相对应的部位，分别以V3RV6R导联表示。常用于右心室肥大、右室梗死、右位心及心脏移位等情况。二.后壁导联包括V7、V8、V9导联，将探查电极分别后移至左腋后线、左肩胛线及后正中线与V6导联在同一水平部位。对疑有左心室肥大、心肌梗阻死或心脏移位等情况，采用一般导联又难以肯定时，可加做这些附加导联。肢导联连接示意图红色接右上肢，黑色接右下肢 黄色接左上肢，绿色接左下肢胸导联连接示意图V1导联（红） 正极放在第四肋间胸骨旁右缘。V2导联（黄） 正极放在第四肋间胸骨旁左

6、缘。V3导联（绿） 正极放在V2V4导联连线中点。V4导联（啡） 正极放在第五肋间与锁骨中线交点上。V5导联（黑） 正极放在腋前线与V4导联水平线的交点上。V6导联（紫） 正极放在腋中线与V4导联水平线的交点上。附加导联：V3R-V6R分别接右胸与V3-V6导联对称部位。V7-V9导联电极分别接腋后线、肩胛线、脊柱旁线与V4同一水平线上。心电图描记前注意事项1. 做好解释工作，使受检查者四肢放松，保持安静，可避免恐惧带来的肌肉紧张、肢体移动等引起的图形干扰。2. 安放电极板处的皮肤要清洁，如不干净可用酒精涂抹擦至潮红后放导电剂再安电极板。久用的电极也要定期洗擦，保持导电良好。3.认真操作，动作

7、轻巧、思想集中，就可避免接错导联、写错导联、贴错导联等干扰。总之，做好这些工作就可描记出一份较为理想的图片来操作环境要求1.室内要保持温暖，温度不低于18摄氏度，相对湿度80%，以免因寒冷而引起的肌电干扰。2.心电图机周围不应同时使用其它电器，如电风扇、理疗机等，以避免各种磁场造成的交流电干扰。3.检查床的宽度不应低于80cm，以免肢体屈曲、紧张而引起干扰。另外床单要勤换洗，特别是在潮湿阴雨天气时，保持干净干燥可避免静电等干扰。四波：P波：心房除极波 QRS波：心室除极波T波：心室复极波U波：产生机制不清楚，认为是后继电位的影响 正常心电图构成四段：P-R(P-Q)间期：心房开始除极到心室开始

8、除极的时间,房室传导时间QRS时间：心室除极时间S-T段: 心室缓慢复极阶段Q-T间期： 心室除极和复极的总时间心肌细胞的动作电位与心电图心室肌细胞动作电位心电图各波段形成、命名、测量心房除极 心室除极 心室慢、快复极 心房除极到心室 心室除极和复极 开始除极R心脏除、复极与心电图关系示意图心电图各波、段、间期的测量法定标电压1cm1mV，纵坐标每一小格横坐标每1大格分为5小格，每小格 每1大格各波段振幅的检测1）电压测量 直立波（正波），从基线上缘垂直测量到波的顶端，即为直立波的电压。向下波（负波），从基线下缘垂直测量到波的最低点，即为向下波的电压。各波的总和为正负波的绝对值相加。2）时间测

9、量 各波的宽度即为各波的时间，从离开基线之点起到各波回到水平线上的间距，为该波的时间。心率计算公式60RR间隔如R-R间期为，则心率为75bpm简易估算：每个中格为秒，两个为秒（150次分）；三个为秒（100次分）；四个为75次分；五个为60次分当心律不规则时（如房颤），心率可以通过节律条来计算。走纸速度25mm/s时，标准的节律条所花时间为10秒种：每分钟的心率=10秒内的RR间期数目乘以6心率也可以为6秒内RR间期数目乘以10。心率的检测R-R间距为3个大格，心率3003100次/分心 率 100 次/min心率300大格个数R-R间距为2个大格，心率3002150次/分心脏循长轴转位心尖

10、至心底观察 顺时针：V3V4V5V6（右室大/垂位心） 逆时针：V3V4V1V2（左室大/横位心） 只提示心电位变化，并不都是心脏在解 剖上转位心电图分析基本步骤第一步 : 找“P”波找有没有 “P”波, 即是否存在?如有“P”波 - 是否按规律出现? 频率?“P”波波型特点是否正常： 、aVF、V4-V6直立，aVR导联倒置，其他导联随便。时间: 0.12s 振幅：肢导联0.25mv 胸导联0.20mv Ptfv1 -0.04mms Is This 12 Lead ECG normal or abnormal?PR间期 正常值：0.12 0.20 Sec第二步 : 看PR间期 正常值：0.1

11、2 0.20 Sec Is This 12 Lead ECG normal or abnormal?PR间期 正常值：0.12 0.20 Sec 1 . qRs波有没有, 是否存在? 如有qRs波 - 是否按规律出现? P波与qRs波关系如何,是否恒定?2 . 看qRs波波型特点是否符合正常： 肢导联特点，看心电轴是否正常,有无左偏或右偏 胸导联特点 ，V1V2 rS型, V5V6 qRs型 有无异常Q波。3 . 时间: 正常为，最宽不超过0.11s 振幅：aVR的R波一般不超过。 aVL与aVF的QRS波群可呈qR、Rs或R型，也可呈rS型。 I导联的R波小于，aVL 的R波小于，aVF的

12、R波小于。第三步 : 看qRs波 Is This 12 Lead ECG normal or abnormal?肢导联特点，看心电轴是否正常,有无左偏或右偏 胸导联特点 ，V1V2 rS型, V5V6 qRs型 有无异常Q波。第四步 : 看ST段有否偏移？ 正常多为一等电位线ST抬高： V1、V20.3mv V30.5mv 其余0.1mvST压低： 0.05mv Is This 12 Lead ECG normal or abnormal?ST段ST抬高： V1、V20.3mv V30.5mv 其余0.1mvST压低： 第五步 : 看T波方向：多与QRS波群主波方向一致， 、V4V6导联向上，

13、aVR向下， 若V1T波向上，则V2V6导联就不应再向下振幅：多 1/10 R第六步 : 看QT间期从Q波起点至T波终末代表心室肌除极和复极全过程所需时间正常：二、心肌缺血和ST-T改变心肌缺血是冠状动脉狭窄或痉挛所致心肌供血不足引起的。所以，有一定分布范围。心肌缺血首先引起心肌的复极过程改变，即ST-T改变。缺血的ECG改变类型，与缺血的严重程度、持续时间及部位有关。（一）心肌缺血 ECG表现典型缺血型ST段压低近似缺血型ST段压低J点压低型ST段变化损伤型ST段抬高缺血型T波变化 1、典型缺血型ST段改变： 水平型、下垂型、下斜型压低 。 2、近似缺血型ST段改变： -近似水平型ST段压低

14、3、J点压低型ST改变：J点压低，迅速回升至基线。也可见于正常人。4、损伤型ST段改变：ST段弓背抬高，与直立T波形成向上的单向曲线。 可能是心外膜损伤形成向外的ST向量。常见于变异型心绞痛和急性心肌梗死。5、缺血型T波改变：冠状T：倒置的、双肢对称的T波。可能是心外膜缺血导致复极顺序改变，由心内膜先复极，向心外膜推进，产生与正常相反的心电向量。直立“冠状T”：高大直立的、双肢对称的T波。可能是心内膜缺血时复极延缓，致心外膜复极电量更占优势。（二）ST-T改变的临床意义1、心肌缺血可导致各种类型的ST-T改变。伴有临床症状（如：胸痛）的一过性ST-T改变，是诊断一过性急性心肌缺血的有力依据。2

15、、ST-T改变可为一过性的，或持续性的。可由心肌缺血及各种非缺血性病变引起。 对ECG上ST-T改变临床意义的判断，一定要结合临床，综合分析三、急性心肌梗死（AMI）（Acute Myocardial Infarction）心肌梗死导致心室复极改变（ST-T）和除极改变（QRS波）。 ECG的特征性改变及其演变规律是急性心肌梗死的主要确诊依据，也是反映心肌梗死部位、范围、严重程度、病程进展及推测预后的主要依据。（一）AMI基本图形1、“缺血型”T波：“冠状T”正对病变区导联的图形： 心内膜缺血：高大直立的T波，“直立 的冠状T”。 心外膜缺血：“冠状T”。2、“损伤型”ST段：（1）面对损伤区

16、的导联或心外膜损伤：弓 背向上的ST段抬高，形成单向曲线。（2）相对于损伤面的导联或心内膜损伤：ST段压低。3、“坏死型”Q波：仅在透壁性梗死时面对梗死区的导联出现。满足于下列任一条（1）Q波时间0.04s; （2）Q波深度本导联R波1/4。（3）其他：Q波出现切迹；V1出现Q波等。临床意义：1、三种特征性图形改变，单独哪一种改变都不能明确诊断心梗，如三种图形同时出现在同一个ECG上，诊断基本可以成立，但分期要根据临床、心肌酶以及ECG的动态变化。2、某些非心梗病变，也可引起冠状T、ST段抬高、异常Q波等改变。诊断急性心肌梗塞不能靠一次ECG检查结果确定，需动态观察。心律失常概念：心脏激动的起

17、源异常和/或传导异常，统称心律失常。最多表现为心率和节律异常。激动起源异常：（1）窦房结发放激动的频率或节律异常；（2）起源点改变：异位心搏或异位心律。激动传导异常：（1）传导速度异常；（2）传导途径异常；（3）意外传导。常用的ECG诊断术语： 联律间期(coupling interval：提前的异位搏动与其前面窦性心搏之间的时距。代偿间期(compensatory pause)：提前的异位搏动前面和后面的窦性心搏之间时距。完全性代偿间期(complete compensatory pause)：代偿间期=2倍窦性周期；不完全性代偿间期(incomplete compensato-ry pau

18、se)：代偿间期QRS波频率; (3) QRS波可以正常或宽大畸形: # 如QRS波正常, 频率40-60次/分, 为交界性逸博心律。 # 如QRS波宽大畸形, 频率40次/分, 为室性逸博心律。正常窦性心律I I I度房室传导阻滞I I I度房室传导阻滞束支传导阻滞 右束支传导阻滞（RBBB）： V1导联呈rsR型的“M”形波； V1、V2导联ST段轻度压低，T波倒置。完全性（QRS波群）；不完全性（QRS波群）。左束支传导阻滞（LBBB） V5或V6导联的R波呈“M”型或平顶型；R波上升支或下降支挫折、顿挫；继发ST、T改变。完全性：（QRS波群）；不完全性：（QRS波群）。 读图练习心电图诊断：窦性心律室性早搏 心电图特点：窦性心律心电轴正常室性期前收缩QRS波及T波正常 心电图诊断：室上性心动过速 心电图特点：窄QRS波心动过速，心率约200次/分未见P波心电轴正常QRS波节律规则QRS波、ST段、T波形态正常 心电图诊断a图：心房颤动伴完全性房室阻滞b图：度（2:1）房室传导阻滞c图：完全性（度）房室传导阻滞 心电图特点a图:未见