疼痛概述及治疗学课件：癌症疼痛的护理

1、癌症疼痛的护理癌痛的定义癌症、癌症相关性病变及抗癌治疗所致的疼痛根据原因分为与肿瘤侵犯相关的疼痛(70-80左右)癌症相关疼痛(10）与癌症治疗相关的疼痛(10-20左右)与肿瘤侵犯及癌症治疗无关的疼痛(10左右)癌痛病理生理学分类伤害感受性躯体和内脏结构遭受伤害并最终激活疼痛感受器引起疼痛感受器分布于皮肤、内脏、肌肉和结缔组织躯体伤害感受性疼痛：能精确定位，主诉为刀割样、搏动性和压迫样疼痛内脏伤害感受性疼痛：常更加弥散，表现为钝痛和痉挛痛神经病理性外周或中枢神经系统遭受伤害引起可形容为烧灼样痛、锐痛或电击样痛癌痛的特点疼痛在癌症早期往往缺乏特异性、大多数出现在癌症的中晚期当癌症转移至不同的部

2、位会引起不同的疼痛 全球每天至少有500万癌症患者在遭受着疼痛折磨。 癌症患者疼痛发生率30%60%，50%患者的疼痛为中至重度，其中30%为难以忍受的重度疼痛。流行病学当前，患者的癌痛控制情况不理想Annals of Oncology 19: 19851991, 20082008年系统综述：26项研究显示，43%的癌症患者的疼痛控制不好；亚洲人群这一比例更高达59.1%采用自行设计的患者疼痛认知及控制状况调查问卷，对上海市三甲医院746位癌症患者进行调查解放军护理杂志. 2007;24(2):25-27.在患者疼痛缓解程度上，采用0-10(没有缓解到完全缓解)评分，5分以下的占52.9，表明

3、有一半多的患者疼痛没有缓解癌痛未控制的患者比例 (%)52.9%缓解程度在5分以下的患者比例 (52.9%)对上海市76家医院医生及癌痛患者的调查结果调查显示：镇痛药剂量不足是患者癌痛控制不佳的重要原因之一许德凤. 中国肿瘤, 2001; 10(7): 389-392.中国麻醉药品用药频度：在GDP前十位国家中相对极低注: *基于统计目的的限定日剂量；GDP排名前10位从左向右排列来源: International Narcotics Control Board (INCB) Narcotic drugs 2011 report, Average consumption in S-DDD pe

4、r million inhabitants per day, 2008-2010 from p275 International Monetary Fund (IMF) Selected countries and subjects GDP, 2011 report193美国中国日本德国法国巴西英国意大利俄国加拿大6000050000400003000020000100000(g)每百万人每日平均消耗量（S-DDD*）47809 影响癌痛治疗的障碍因素患者及家属医护人员药品供应及管理 缺乏癌痛治疗知识 阿片“成瘾”恐惧 缺少社会及心理支持 忽视疼痛治疗 癌痛规范化治疗知识不足 阿片“成瘾”恐惧

5、 阿片类镇痛药合理用药知识不足 阿片“成瘾”恐惧 阿片类镇痛药管制过严，供应不足中国人的历史心理阴影：鸦片烟的毒害 国人“吗啡成瘾恐惧症”百年之后至今未愈 疼痛不敢用吗啡：病人怕成瘾，家属怕成瘾，医生怕 成瘾 这种状况与国外形成鲜明对照：美国：医用吗啡消耗量占全球的58.7%，人口只占4.9% 中国：2007年医用吗啡消耗量占1.6%，人口占世界20%癌痛治疗目的:缓解疼痛改善功能提高生活质量评估疼痛的原则相信病人的主诉全面评估动态评估疼痛病史疼痛部位（牵涉痛位置/有无放射）、强度、性质、活动对疼痛强度的影响、时间、加重和缓解因素、伴随症状、目前的疼痛治疗计划、目前的疗效、既往的镇痛治疗、与疼

6、痛相关的特殊问题社会心理因素医疗史体格检查相关实验室和影像学检查疼痛诊断：病因： 癌症及其伴发病 癌症治疗或临床操作 病理生理学： 伤害感受性 神经病理性全面疼痛评估常用的疼痛评估法文字表述法视觉模拟法痛苦面容脸谱法010数字分级法疼痛强度评分 简易疼痛强度分级法（VRS）0级 无痛1级（轻度） 虽有疼痛，但可忍受，睡眠不受干扰2级（中度） 疼痛明显，不能忍受，要求止痛剂，睡 眠受到干扰3级（中度） 疼痛剧烈，不能忍受，需要止痛剂，睡 眠受到严重干扰，可伴有植物神经紊乱 或被动体位评估疼痛程度的分级法(2)视觉模拟法(VAS、划线法)评估疼痛程度的分级法(3)数字分级法(NRS)0为无痛，1-

7、3为轻度痛，4-6为中度痛，7-10为重度痛无痛最痛0123456789107岁以下儿童或认知障碍成年人的疼痛评估 0 2 4 6 8 10 Wong-Baker 面部表情量表无痛 有点痛 轻微疼痛 疼痛明显 疼痛严重 剧烈痛记录 疼痛的性质： 性 质符 号钝痛（隐痛）胀 痛 麻 痛抽搐痛绞 痛X刀割样（刺痛）烧灼痛新增疼痛评估方法增加10小格疼痛评估范围生命体征观测单新增疼痛的性质疼痛评分登记表 癌痛治疗目标：有效安全缓解癌痛患者疼痛评分3分24小时疼痛频率3次24小时内需要解救药物3次尽可能在24小时之内 控制疼痛目 标1234遵循WHO三阶梯止痛指南，NCCN癌痛治疗指南中国版癌痛治疗方

8、法药物治疗椎管内治疗神经阻滞(断)技术脑室内注药心理治疗手术止痛抗癌止痛疗法:放疗、化疗生物止痛技术和贴膜以“WHO三阶梯止痛原则”为核心的规范化癌痛治疗三阶梯药物镇痛方案非阿片类药物辅助药物弱阿片类药物非阿片类镇痛药 辅助药物强阿片类药物 非阿片类镇痛药 辅助药物疼痛消失轻度疼痛中度重度表1 非阿片类止痛药物种类药物每次推荐剂量用法（口服）副作用代表药物阿司匹林2501000mg46h1次胃肠功能紊乱、便血，若4g/d，能增加副作用主要药物对乙酰氨基酚 去痛片0.51g12片46h1次46h1次肝损害肝损害可选择药物布洛芬、高乌甲素、吲哚美辛栓剂（纳肛）、散利痛、痛力克一、NSAIDs（非甾

9、体类抗炎药）分类NSAIDs水杨酸类阿司匹林苯胺类对乙酰氨基酚(泰诺、百服宁）非那西丁有机酸类萘基烷酸类萘丁美酮（瑞力芬）吲哚类（醋酸）消炎痛（吲哚美辛）舒林酸（奇诺力）双氯芬酸（扶他林）昔康类美洛昔康（莫比可）吡罗昔康丙酸类萘普生布洛芬（芬必得）昔布类塞来昔布（西乐葆）罗非昔布（万络）COX-2抑制剂（选择性NSAIDs）传统NSAIDs (非选择性NSAIDs)传统NSAIDs的机制Adapted from Needleman P et al. J Rheumatol. 1997;24(Suppl 49):7. 花生四烯酸COX-1(基础酶)COX-2(诱导酶)胃肠道肾脏血小板炎症部位巨噬

10、细胞滑液纤维细胞()传统NSAIDs胃肠道 消化不良、腹痛、溃疡、出血、穿孔1 胃镜下的溃疡发生率: 1020%1 有症状的溃疡或合并症: 24% / 年2 6080的病人出血前并无先兆症状3血小板影响凝血机制、增加出血4对肾脏的不良影响5,6高血压水肿1Lichtenstein, et al. Arthritis Rheum. 1995;38:518; 2FDA Drug Bull. 1989;19:34; 3Armstrong, Blower. Gut. 1987;28:527532; 4Schafer. J Clin Pharmacol. 1995;35:209219; 5Brooks,

11、 Day. N Engl J Med. 1991;324:17161725; 6Whelton, Hamilton. J Clin Pharmacol. 1991:31:588598.NSAIDs的广泛应用发现了多系统的副作用用药原则用药前注意评估危险因素：上腹痛、胃溃疡病史、心血管病、高龄、用激素、肾脏损害等避免长时间大剂量用药，尽量外用避免两种合用动态评估是否有胃肠损害、肾损害、心血管损害表现必要时用相关药物保护，如质子泵抑制剂表2 弱阿片类止痛药物种类药物每次推荐剂量用法（口服）副作用代表药物可待因3060mg46h1次便秘主要药物氨酚待因片氨酚待因号布桂嗪（强痛定）曲马多12片12片3

12、090mg100mg50100mg46h1次46h1次46h1次68h1次,肌注461次便秘、肝损害、头昏、恶心、呕吐头昏、纳差、恶心、呕吐、多汗，偶有心虚、气短可选择药物右旋丙氧酚、氧可酮表3 强阿片类止痛药物种类药物每次推荐剂量副作用代表药物吗啡口服片（控释片）首次530mg，个体差异很大，应调整找出合适剂量，以完全控制疼痛为准便秘、恶心、呕吐、头昏、呼吸抑制主要药物哌替啶首次50100mg，必要时可肌注恶心、呕吐、头昏、呼吸抑制、中枢神经中毒症状（如震颤、烦躁、抽搐）可选择药物丁丙诺啡、美沙酮、安依痛、芬太尼辅助药物抗抑郁药：三环类（阿米替林/丙咪嗪等） 文法拉辛、安非他酮等抗惊厥药：加

13、巴喷丁、普瑞巴林、拉莫三嗪局部用药：5%利多卡因贴片、辣椒碱皮质类固醇镇静催眠药物：舒乐安定脑脊髓NE5-HT内源阿片 TCA：阿米替林SSRI ：文拉法辛钙通道:加巴喷丁，普瑞巴林NMDA拮抗: 氯胺酮、美沙酮周围神经钠通道卡马西平 、奥卡西平、慢心律利多卡因, 拉莫三嗪镇静类药物皮质醇激素阿片类药物 - 控缓释剂型 - 即释剂型+ NSAIDs+ 辅助用药一线药物二线药物或者是疼痛没有得到控制难治性疼痛脊柱/硬膜外阿片类药物 可乐定 局部麻醉剂选择性的神经阻滞神经损毁术氯胺酮Total Sedation对乙酰氨基酚阿司匹林/NSAIDs 辅助用药WHO 三阶梯的更新 Fine PG. An

14、esth Analg 2005; 100:183-188.三阶梯药物镇痛原则 口服给药按时给药按阶梯给药个体化注意具体细节三阶梯原则-1口服给药，无创给药-相对于有创能口服的尽量口服：随着剂型的发展，不能口服的有更多的无创给药方式可以选择 三阶梯原则-2 按时给药-相对于按需不是按需给药 既要有长期医嘱，也要有即刻医嘱三阶梯原则-3按阶梯给药（一）第一阶梯：非阿片类药物，多指NSAID药物，对轻度疼痛疗效肯定，并可以增强二、三阶药物的效果，有封顶效应第二阶梯：弱阿片类药物，有很多弱阿片类NSAID药物的复合剂，有封顶效应第三阶梯：强阿片类，以吗啡为代表，无封顶效应三阶梯原则-3按阶梯给药（二）

15、根据疼痛的轻、中、重度分别用1、2、3阶梯药物阶梯给药是人为划分的，不要过分拘泥弱化二阶药物是趋势三阶梯原则-4用药个体化考虑到患者的年龄，肝功，胃肠道吸收情况每个患者对药物的反应和耐受性不同：疗效和副反应三阶梯原则-5注意具体细节不一概而论针对不同不良反应调整用药其他的注意事项第一周是关键：疗效和不良反应的发生要不断评估和调整剂量心理调适阿片类药物的起始剂量、滴定及维持治疗 2005 NCCN癌症疼痛治疗指南确定初始剂量（titrate，T） 吗啡3060mg/d，吗啡控释片10 30mg q12h增加每日剂量（increase，I） 增加幅度开始可为前次剂量的50 100%，以后应改为33

16、 50%处理突发性疼痛（manage，M） 使用普通吗啡，剂量为前次用量的25 33%提高单次用量（elevate，E） 而不是给药频率剂量滴定及调整步骤（TIME原则）阿片类药物的起始剂量、滴定及维持治疗 2005 NCCN癌症疼痛治疗指南最合适的镇痛剂量：疼痛缓解，不引起无法处理的不良反应。根据过去24小时阿片类药物总剂量（按时和按需），计算需要增加的剂量。疼痛7 10分，剂量增加50 100% 疼痛4 6分，剂量增加25 50% 疼痛1 3分，剂量增加25%阿片类药物的起始剂量、滴定及维持治疗 2005 NCCN癌症疼痛治疗指南当对乙酰氨基酚剂量4g/d时，将固定联合制剂更换为单一阿片类

17、药物出现无法处理的不良反应或疼痛4分，考虑下调25%剂量并重新评估当阿片类药物24小时需要量达到稳定时，可将短效剂型转为缓释剂型阿片类药物的起始剂量、滴定及维持治疗 2005 NCCN癌症疼痛治疗指南 若缓释阿片类药物不能缓解疼痛，备短效阿片类药物解救治疗解救剂量为24小时总剂量的1020%，1小时1次或必要时给予胃肠外吗啡剂量相当于口服剂量的1/3如果持续按需给予阿片类药物，或给药间隔末疼痛，需增加缓释阿片类药物的剂量阿片类药物转换表 阿片类药物常见副作用便秘恶心和呕吐镇静和嗜睡呼吸抑制急性中毒身体依赖和耐药性精神依赖阿片类药物不良反应的处理 2005 NCCN癌症疼痛治疗指南 1、便秘 预

18、防措施预防性给药：刺激性缓泻剂+粪便软化剂（番泻叶+多库酯），当阿片类药物增加时，增加缓泻剂剂量增加液体摄入增加膳食纤维增加适量运动阿片类药物不良反应的处理 2005 NCCN癌症疼痛治疗指南 如果便秘进展评估便秘的原因和严重程度除外肠梗阻治疗引起便秘的其他原因增加缓泻剂剂量，保证每1-2天有一次非用力的肠运动考虑采用复方镇痛药以减少阿片类药物剂量阿片类药物不良反应的处理 2005 NCCN癌症疼痛治疗指南 如果便秘持续重新评估便秘的原因和严重程度检查有无梗阻考虑增加另一种药物，如乳果糖3060ml/日或直肠栓剂盐水或自来水灌肠考虑采用促动力药（甲氧氯普胺1020mg qid）考虑采用其他方法

19、镇痛以减少阿片类药物的剂量阿片类药物不良反应的处理 2005 NCCN癌症疼痛治疗指南 2、恶心 预防措施如卧床，同时开出止吐药处方 如果恶心进展评估引起恶心的其他原因（如便秘、中枢神经系统病理、化疗、放疗、高钙血症）氯丙嗪10mg口服，每6小时prn；氟哌定醇0.5-1.0mg口服，每68小时；甲氧氯普胺10-20mg口服，6次/日如果按需给予方案不能控制恶心，可按时给予止吐药1周后再改为按需给予5羟色胺受体拮抗剂：格拉司琼2mg qd，昂丹司琼8mg tid等阿片类药物不良反应的处理 2005 NCCN癌症疼痛治疗指南 如果恶心持续1周以上重新评估恶心的原因和严重程度更换阿片类药物考虑采用

20、复方镇痛药以减少阿片类药物剂量 如果采用上述措施及试用几种阿片类药物后恶心仍持续存在重新评估引起恶心的原因和严重程度考虑采用鞘内镇痛药或神经消融技术以减少阿片类药物剂量3、镇静作用 预防措施根据患者临床状态和既往用药史，给予起始剂量增加阿片类药物时，建议25-50%如果镇静进展或持续超过1周评估镇静的其他原因：CNS病理、其他镇静药物、高钙血症、脱水、脓毒症、低氧血症考虑减少阿片类药物剂量阿片类药物不良反应的处理 2005 NCCN癌症疼痛治疗指南阿片类药物不良反应的处理 2005 NCCN癌症疼痛治疗指南 复方镇痛药小剂量阿片类药物多次给予以降低峰浓度 如果采用以上措施或更换几种阿片类药物后

21、镇静仍持续重新评估引起镇静的原因和严重程度考虑鞘内或硬膜外给予阿片类药物或进行神经阻滞以降低阿片类药物剂量阿片类药物不良反应的处理 2005 NCCN癌症疼痛治疗指南呼吸抑制阿片镇痛药对呼吸中枢抑制的副作用，一般口服阿片药很少发生，一般仅发生在过量用药时，芬太尼帖剂复合口服阿片药物有可能癌痛病人合理用阿片药很少出现呼吸抑制的原因是： 疼痛是呼吸抑制不良反应的天然拮抗剂 癌痛病人长期用阿片药，很快会对药物的呼吸抑制副反应产生耐受阿片类药物不良反应的处理 2005 NCCN癌症疼痛治疗指南 呼吸抑制：前期表现：呼吸频率变慢保证通畅呼吸道；辅助通气呼吸；呼吸复苏纳洛酮0.4 mg溶于生理盐水10 m

22、l中，每两分钟静脉推注0.5 ml或将纳洛酮0.8mg加入生理盐水250ml中静脉点滴。一旦呼吸状态稳定，则减少或停用纳洛酮，以防纳洛酮对抗药物止痛作用而致的突发疼痛危象可以用杜冷丁治疗癌痛作用时间短(2.5 3.5 h)镇痛强度仅为吗啡等效剂量的1/8 1/10副作用大。代谢产物去甲杜冷丁半衰期为13 18小时，肾衰者可达34小时。体内蓄积引起神经毒性如寒战、抽搐、肌阵挛和癫痫样发作等成瘾性大病人依从性差。反复肌注增加病人痛苦及对医务人员的依赖性常见治疗认识误区1严格按照三阶梯执行应根据病人疼痛的强度选择理想的药物，而不是机械地从一阶梯开始用药，让患者忍受疼痛的折磨疼痛的评估很重要常见治疗认

23、识误区2吗啡的使用要有限度阿片类药物没有天花板效应在不良反应耐受的情况下使用常见治疗认识误区3吗啡长期使用必定会成瘾药物依赖：精神依赖、躯体依赖成瘾性 药物耐受性常见治疗认识误区4阿片类药物医源性成瘾非常少见 美国药物滥用警告网络（Drug abuse warning network，DAWN）系统1990-1996年的调查显示：阿片类止痛药的医疗用药明显增加，而在此期间阿片类药物的滥用人数呈下降趋势，医疗用药并未增加阿片类药物滥用的危险 中国药物滥用监测中心：2006年-2011年，医疗用麻醉药品和精神药品在药物滥用人群中非法使用或滥用的比例呈明显下降趋势应正确区别耐受性与成瘾性 阿片类镇痛

24、药具有耐受性 慢性疼痛患者连续使用同一种镇痛药，容易发生耐受，即原有剂量 达不到原来的镇痛效果，患者要求加大用药剂量 连续应用阿片类药物，产生耐受是一种可以预期现象 医务人员勿将该“用药要求”错判为“觅药行为”规范化用药“成瘾”风险极低（410000)预防措施:知识宣传教育口服或透皮途径给药缓释或控释剂型避免出现高峰值血药浓度按时用药 药物镇痛的护理正确评估护士必须掌握WHO三阶梯癌痛药物治疗的知识，包括药物的种类、剂量、给药途径和给药时间、药物的副作用等，并把它传授给患者和家属，使患者在医院、家庭都能得到正确的镇痛。正确用药 吗啡控释片等糖衣片服用时勿切开或咬碎，患者不能口服药物时，可直肠给药经皮给药建立良好的护患关系纠正患者恐怕阿片类药物产生依赖的错误观念阿片类药物常见副作用的护理 （便秘、恶心呕吐、呼吸抑制、尿潴留）椎管内镇痛硬膜外腔蛛网膜下腔 药物通过埋藏在体内的电脑输注泵输注至椎管内, 作用