从医疗纠纷看病历书写

1、关于从医疗纠纷看病历书写第1页，讲稿共48张，创作于星期一主要内容为什么要重视病历书写纠纷与病历书写有何关系 怎么去做Why？What？How？第2页，讲稿共48张，创作于星期一Why?-背景第3页，讲稿共48张，创作于星期一背景这使得病历资料从神秘的幕后走向司法部门的前台！第4页，讲稿共48张，创作于星期一背景第5页，讲稿共48张，创作于星期一What？第6页，讲稿共48张，创作于星期一病历书写所涉及法律中华人民共和国执业医师法病历书写基本规范侵权责任法医疗机构病历管理规定医疗事故处理条例相关法律第7页，讲稿共48张，创作于星期一中华人民共和国执业医师法第8页，讲稿共48张，创作于星期一亲自

2、诊查患者的重要性第9页，讲稿共48张，创作于星期一病历书写基本规范第10页，讲稿共48张，创作于星期一病历书写基本规范特殊检查及治疗、手术、实验性临床医疗等应当由患者本人签署同意书。患者不具备民事行为能力时应当由法定代理人签字；患者因病无法签字时，应当由其近亲属签字；实施保护性医疗措施时，可由近亲属签同意书。第11页，讲稿共48张，创作于星期一侵权责任法第12页，讲稿共48张，创作于星期一侵权责任法五十八条第13页，讲稿共48张，创作于星期一侵权责任法六十一条第14页，讲稿共48张，创作于星期一侵权责任法六十二条第15页，讲稿共48张，创作于星期一医疗机构病历管理规定第16页，讲稿共48张，创

3、作于星期一医疗事故处理条例第17页，讲稿共48张，创作于星期一第18页，讲稿共48张，创作于星期一医疗事故处理条例第19页，讲稿共48张，创作于星期一病历的性质与特征第20页，讲稿共48张，创作于星期一病历的重要性第21页，讲稿共48张，创作于星期一How？第22页，讲稿共48张，创作于星期一病历书写的常见问题第23页，讲稿共48张，创作于星期一主要问题1第24页，讲稿共48张，创作于星期一主要问题2第25页，讲稿共48张，创作于星期一主要问题3 及时书写 打印系统改进及时归档按时整理第26页，讲稿共48张，创作于星期一我院病历考核中 常见的套话 1.患者病情平稳。（不具体- 不真实、不准确）

4、2.患者病情好转。（哪些症状好转？患者在康复期往往是某些症状先好，另外症状后好转，正确记录才能有利于对患者病情评估，减少医疗风险）3.生命体征稳定。（具体是多少？）第27页，讲稿共48张，创作于星期一病程记录与护理记录相互矛盾存在问题 医生-患者呈嗜睡状 护理-患者意识清醒 原因 医护沟通不到位措施 加强医护沟通、医护一起写记录 若有改动及时告知对方 系统升级、改进 第28页，讲稿共48张，创作于星期一举例1第29页，讲稿共48张，创作于星期一举例2吸叶子烟1.5kg/天 = 吸毒第30页，讲稿共48张，创作于星期一举例3第31页，讲稿共48张，创作于星期一知情同意书的三要素 告知 知情 同意

5、第32页，讲稿共48张，创作于星期一个人认为（包含三要素）：告知患者及家属应行颈内静脉CUFF手术，家属表示理解并同意行此手术。第33页，讲稿共48张，创作于星期一病历书写质量差的原因分析：临床工作繁忙，医师在书写病案时为追求效率，书写不仔细不认真，同时由于实行是电子病历，在书写过程中复制黏贴较多，以上均造成病案内容错误较多。部分上级医师，由于工作忙等多种原因，对查房重视不够，查房工作流于形式，缺乏正规三级医师查房制度，不重视对下级医师传、帮、带，使病历书写的质量不够，缺乏内涵。科室对病案质量监管力度不够。第34页，讲稿共48张，创作于星期一第35页，讲稿共48张，创作于星期一纠纷中常见涉及病

6、历的问题第36页，讲稿共48张，创作于星期一纠纷中常见涉及病历的问题第37页，讲稿共48张，创作于星期一举证不能与败诉医疗机构举证不能的几种情况1.病历丢失2.病历被认为是伪造3.病历内容有缺陷4.医疗问题本身有问题 患方胜诉最稳妥的办法就是让医疗机构举证时出现。第38页，讲稿共48张，创作于星期一纠纷中常见涉及病历的问题第39页，讲稿共48张，创作于星期一“问题病历”的后果第40页，讲稿共48张，创作于星期一第41页，讲稿共48张，创作于星期一一、增强病历书写的法律意识第42页，讲稿共48张，创作于星期一二、进一步规范病历书写第43页，讲稿共48张，创作于星期一三、加强运行病历的环节管理第44页，讲稿共48张，创作于星期一四、妥善保管医学资料第45页，讲稿共48张，创作于星期一五、打印病历的警示和要求第46页，讲稿共48张，创作于星期一总结1.病历单纯为医教研服务的时代已经结束，而在处理医疗纠纷的原始证据