上消化道大出血专项讲座

1、2022/7/101上消化道大出血专项讲座 姚育红upper gastrointestinal hemorrhage2022/7/102一、概念 上消化道出血： Treitz韧带以上的消化道（食管、胃、十二指肠、胰胆及胃空肠吻合术后的空肠等）的出血。 上消化道大出血：数小时内失血量1000ml或循环血量的 20%，临床上常伴有急性周围循环衰竭。 2022/7/103 发病率为17-144/10万人,消化道疾病及全身疾病均可引起。大量出血者，除有呕血黑便、血便外，同时可伴有因血容量减少而导致的周围循环衰竭而危及生命。静脉曲张破裂出血非静脉曲张破裂出血2022/7/104二、病因上消化道疾病 食管

2、疾病：食管炎、食管癌、食管溃疡、食管 损伤 胃十二指肠疾病： 消化性溃疡、Zollinger-Ellison综合征 急性糜烂出血性胃炎 胃癌 胃血管异常 其他肿瘤2022/7/105门脉高压：食管胃底静脉曲张破裂 门脉高压性胃病上胃肠道邻近器官或组织的疾病： 胆道出血胰腺疾病累及十二指肠主动脉瘤破入食管、胃或十二指肠纵隔肿瘤或脓肿破入食管2022/7/106全身性疾病： 血管性疾病； 血液病；尿毒症；结缔组织病；急性感染；应激相关胃黏膜损伤2022/7/107常见病因消化性溃疡食管胃底静脉曲张出血应激相关胃黏膜损伤胃肿瘤Dieulafoy病 胆道出血2022/7/1082022/7/10920

3、22/7/10102022/7/10112022/7/10122022/7/10132022/7/1014三、临床表现 呕血、黑便：特征性表现 失血性周围循环衰竭 症状：头昏、心悸、乏力、晕厥、口渴、休克状态体症：面色、四肢、口唇、呼吸、收缩压80mmHg 脉压差120次/分2022/7/1015 血象变化：早期无变化 血红蛋白：3-4h后开始下降 网织红细胞：24h内升高，4-7天达高峰（5% -15%） 出血未止，可继续升高。 白细胞：2-5h达10-20 x109/L，血止后2-3天恢复正常 肝硬化可不增高。2022/7/1016 、发热：24h内出现低热（5-10ml 黑便出血量50-

4、100ml 呕血胃内血量250-300ml 循环衰竭的程度：体位倾斜实验：平卧位改为坐位出现血压下降（10mmHg）； 心率加快（20次/分）；循环衰竭症状加重 1000ml 血红蛋白下降的程度：Hb每下降10g/l相当失血400ml2022/7/1021 出血是否停止的判断指标： 1、呕血、黑便次数及颜色，粪质及肠鸣音； 2、补液输血后周围循环衰竭症状的改善情况； 3、血红蛋白浓度、红细胞计数及比容、网织红细胞 计数； 4、补液与尿量足够的情况下，尿素氮的变化； 5、胃管内引流物颜色。2022/7/1022再出血的高危人群：高龄患者(60岁);有严重伴随病;本次出血量大或短期内反复出血;特殊

5、病因和部位的出血(EVB);消化性溃疡伴内镜下活动性出血或近期出血征象 (暴露血管或溃疡面上有血痂)2022/7/10231、临床与实验室检查提供的线索： 注：肝硬化约1/3为PU、急性胃黏膜损害或其他原因。2、胃镜：首选，确诊率95%。急诊胃镜：24-48h内 优点：提高出血病因诊断的准确性； 判断是否继续出血或估计再出血的危险性； 内镜下止血治疗。2022/7/1024 循环不稳定者应先迅速纠正循环衰竭，血红蛋白上升至70g/L后再行检查。危重患者内镜检查时应进行血氧饱和度和心电、血压监护； 按一定顺序进行胃镜检查,避免漏诊。发现有2个以上的病变，要判断哪个是出血性病灶。 2022/7/1

6、025 胃镜下曲张静脉严重度的分级级别 曲张静脉1 级 曲张静脉在气体吹胀食管时扁瘪2 级 1级和3级之间的曲张静脉3 级 曲张静脉大至足以堵塞食管腔2022/7/1026胃镜下见曲张静脉活动性出血，出血停止后静脉上红色或白色血栓，可判断为曲张静脉破裂出血。 内镜下静脉曲张出血的危险征象： 1.静脉曲张3级以上，直径大于5mm; 2.静脉呈紫兰色; 3.曲张静脉上见红色征、樱桃征及血泡征。2022/7/1027 胃镜下溃疡出血的Forrest分型 再出血率Ia型 喷血 55%Ib型 活动性涌血或渗血 55%a型 可见血管，无活动性出血 43%b型 附血凝块，无可见血管 22%c型 溃疡底部平坦

7、红斑 10%型 溃疡底部清洁，无血性物 5%2022/7/1028内镜近期出血征象 ForrestForrest分级Forrest I Forrest IIIIA 血管显露IIB 附着血凝块IIC 有苔色斑Forrest III 基底洁净AB2022/7/10293、X线钡餐检查：适用于内镜检查有禁忌或作为内镜检查的补充诊断,要求出血停止2-3天后进行该检查4、数字减影血管造影技术(DSA) 经内镜检查阴性仍有活动性出血者。 该项检查对肠血管畸形、小肠平滑肌瘤等有很高的诊断价值，同时可行介入干预治疗。 要求出血速度至少在（7501500ml/d）。 5、腹部B超，ERCP 6、CT或MRI20

8、22/7/1030球后溃疡直肠癌小肠肿瘤小肠血管畸形2022/7/1031五、治疗 一般急救措施：卧床休息，保持呼吸道通畅，吸氧，禁食 ，重症监护 ，定期复查 积极补充血容量 止血措施：首先考虑非手术治疗1、食管胃底静脉曲张破裂大出血2、非曲张静脉上消化道出血2022/7/1032 积极补充血容量为抢救首位。1、输血或血浆代用品：全血（关键） 紧急输血指征: 改变体位出现晕厥、血压下降和心率加快： 收缩压90mmHg（或较基础压下降25%） Hb7g/L或血细胞比容25%2、输液：先盐后糖，先快后慢。注：过快肺水肿2022/7/1033低血容量性休克：症状、体征和液体补充血液丢失(ml)200

9、0血液丢失(%bv)40%脉率100120140血压正常正常下降下降脉压正常或增加减低减低减低呼吸率14-2020-3030-4035尿量3020-3015-3015精神状态轻度焦虑中度焦虑焦虑和意识模糊意识模糊和昏睡液体补充晶体样液晶体样液晶体样液和血液晶体样液和血液2022/7/1034补液治疗有效指征：快速使收缩压提升到90-100mmhg，尿量大于30ml/h。肝硬化并食管胃底V曲张破裂者输血时注意： 输入量要少于出量，约为出量的2/3至1/2； 输入新鲜全血为宜。2022/7/1035减低门脉压力 门静脉压力阶差能降至62022/7/1055 口服局部止血药或胃管冲洗： 去甲肾上腺素

10、 去甲肾上腺素用于口服胃管或腹腔内给药，能使门脉系统收缩，减少血流；还可使局部胃粘膜血流减少，胃酸分泌减少，达到减少出血或止血作用。对腹腔有粘连者、高血压、年老有动脉硬化之患者不宜应用。 5-8%孟氏液（碱式硫酸铁）为一种碱式硫酸铁溶液，它具有强力的收敛作用，在出血创面上能形成一成黑色的牢固附着的收敛膜，使血液凝固，从而达到止血目的。 4冰盐水 2022/7/1056内镜下止血： 喷洒止血药 适应于出血量相对少，病变广泛的出血 常用药物：8%孟氏液、8%去甲肾上腺素盐水、凝血酶 2022/7/1057注射治疗 肾上腺素盐水血管收缩、激活血小板及凝血系统生理盐水局部压迫无水酒精组织脱水硬化剂组织

11、固定组织胶形成血凝块适用于活动性动脉、静脉及毛细血管出血，露出的血管或凝血块覆着者均有良好效果,应用广泛。2022/7/10582022/7/1059热凝固治疗 接触性单极电凝双极电凝热探头（Heater probe，HP）非接触性激光APC适用于息肉、溃疡、及小血管出血2022/7/10602022/7/1061金属夹内镜下可见孤立血管的理想治疗方法，尤适合直径2mm以上的血管性出血金属夹止血成功率与操作者经验有关。适用于出血原因单一、部位局限的活动性出血，如溃疡、血管畸形、黏膜撕裂等2022/7/10622022/7/1063手术治疗如内科治疗无效，部位明确可考虑手术治疗 介入治疗选择性动脉栓塞疗法 适应于上消化道出血 暂时性栓塞：明胶海绵、自体血凝块等 永久性栓塞：金属线圈、聚乙烯醇（PVA颗粒）等2022/7/1064胃左动脉二级分支迂曲，以明胶海绵栓塞2022/7/1065附:上 消 化 道 出 血 的 诊 疗 程 序2022/7/10662022/7/1067六、预防（一）食道胃底静脉曲张一级预防药物治疗：普奈洛尔 二硝酸异山梨醇酯 -受体阻滞剂和二硝酸异山醇酯联合应用可明显减低出血频率，但对死亡率无显著影响。索带接扎：如果对普奈洛尔有反指证或耐药性，曲张静脉索带结扎是首选治疗。2022/7/1068 二级预防预防曲张静脉复发出血。 曲张静脉索