外科学教学课件：胃十二指肠疾病一

1、胃十二指肠疾病第一节 解剖和生理概要胃的解剖胃的生理胃底食管LOS胃体幽门胃窦粘膜层粘膜肌层粘膜下层肌层浆膜层胃腺第一节 解剖和生理概要十二指肠的解剖和生理胃十二指肠溃疡与Hp、胃酸/胃蛋白酶的消化有关呈慢性过程青壮年多，男多于女溃疡(ulcer)* 局部粘膜缺损超过粘膜肌层糜烂(erosion)*局部粘膜缺损不超过粘膜肌层ulcererosion 病 因 发病机理 保护因素 损伤因素 保护因素损伤因素幽门螺杆菌感染* (helicobater pylori,HP)G-杆菌，呈“S”形，带菌毛感染率: GU 70%，DU 90%根除HP可促进愈合，降低复发率分泌细胞毒素如细胞空泡毒素(VacA

2、)、 细胞毒素相关蛋白(CagA)、某些酶如尿素酶、粘蛋白酶、磷脂酶A2 以及炎性介质等使胃粘膜防御能力减弱也通过胃泌素升高、生长抑素降低使胃酸分泌增加HP致溃疡机制损伤因素* 胃酸/胃蛋白酶壁细胞分泌胃酸主细胞分泌胃蛋白酶 保护因素粘液/碳酸氢盐屏障粘膜屏障粘膜血流上皮再生能力前列腺素胃排空延迟、胆汁反流某些药物：NSAID、皮质激素遗传因素：具遗传素质精神因素：是一典型身心疾病环境因素：吸烟、食物某些疾病：肝硬化、COPD 损伤因素病 理部位：胃小弯，尤其胃角；球部 幽门管溃疡、球后溃疡数目：一般单个，可多个 多发性溃疡、复合性溃疡、大小：GU小于2.5cm、DU小于2.0cm 巨大溃疡形

3、态：多为圆、椭圆或线形；边缘 光滑；表面覆苔膜深浅：不一，可达肌层或穿透浆膜层， 但都是全层粘膜缺损。诊 断一、临床表现 症状1. 上腹痛*2. 伴随症状：如反酸、嗳气、上腹 饱张 以及恶心、呕吐3. 全身症状：如失眠、多汗、缓脉、 焦虑、抑郁 体征 活动期可有上腹局限性压痛 慢 性：病程长 周期性：与季节变化有关 节律性：与饮食明显相关 GU：呈进食疼痛缓解 DU：呈进食缓解疼痛 可有夜间痛上腹痛特点* 部 位：上腹部，范围局限 GU：多在剑下或上腹中线偏左 DU：多在剑下偏右或中线偏右 可有放射痛 后壁溃疡背部第8-10胸椎区 前壁溃疡胸骨旁或胸骨后 性 质：多呈隐痛、灼痛、饥饿样痛 影响

4、因素：进食、服碱性药二、辅助检查1.内镜*（endoscopy）是确诊PU最有价值方法通过活检鉴别恶性溃疡，检测HP镜下可分为三期活动期(active, A)愈合期(healing, H)疤痕期(scaring, S) 2.X线钡餐检查阳性率约80-90%可见直接征象或 /和间接征象直接征象：龛影间接征象：胃对侧痉挛 切迹、球部 变形、激惹 漏诊率高不能活检不能同时检测HP不能区分球部变形是由活动性溃疡抑或由溃疡愈合后的疤痕收缩所致缺点：与内镜比较 不是诊断溃疡的依据 对治疗有重要指导意义 3.HP检测 HP检测方法1. 快速尿素酶试验2. 13C或14C尿素呼气试验3. 血清抗HP抗体检测4

5、. 病理切片染色5. HP培养6. PCR检测4.胃液分析 已不列为常规检查 鉴别恶性溃疡、胃泌素瘤的依据 恶性溃疡：可出现真性胃酸缺乏 胃泌素瘤：BAO、MAO显著异常 BAO15 mmol/h MAO60 mmol/h BAO/MAO60% 6.粪隐血(OB)试验 活动期溃疡可短暂阳性 恶性溃疡可持续阳性5.胃泌素测定 不列为常规检查 疑胃泌素瘤时检测鉴别诊断1.恶性溃疡(malignant ulcer)良性溃疡恶性溃疡年龄 中青年多 中年以上多病程 较长 较短，呈进行性临床表现 上腹痛 多规律 无规律 食欲体重 变化不明显 变化明显 上腹包块 无 可有粪隐血 短暂阳性 可持续阳性胃液分析

6、 无 可有真性胃酸缺乏良性溃疡 恶性溃疡*钡餐检查 龛影 多2.5 cm 多2.5 cm 位于胃轮廓线外 位于轮廓线内 周围胃壁 柔软 僵硬 粘膜皱襞 放射状集中 不规则集中、中断内镜 形态 多圆或椭圆 多不规则 底部 平滑、洁净 凹凸不平、污秽 边缘 光滑 结节状隆起 周围粘膜 柔软 增厚、糜烂、出血良性溃疡 恶性溃疡*活检 阴性 阳性内科治疗 佳 差预后 佳 差良性溃疡 恶性溃疡*注意：有些病人需反复活检或 积极治疗后随访确诊并 发 症1.穿孔(perforation)*原因：穿透胃或十二指肠壁的浆 膜层所致，发生率5-10% 急性穿孔：前壁溃疡多见 慢性穿孔：后壁溃疡多见 瘘管形成：如胃

7、结肠瘘 急性穿孔 上腹剧痛、迅速弥漫至全腹 腹肌紧张、压痛、反跳痛 肝浊音界缩小或消失 立位腹平片见膈下游离气体 慢性穿孔疼痛节律消失，可放射至背部并发胰腺炎时，血淀粉酶可升高钡餐透视或内镜可明确 2.出血(hemorrhage)*既往多有溃疡病史，近期可有服用非甾体消炎药、疲劳、饮食不规律等诱因原因：侵犯血管所致，发生率20% 后壁溃疡易侵犯大血管临床表现：取决于出血部位、速 度、出血量 呕血或/和黑粪 循环障碍表现诊断：必要时可急诊内镜 血管造影 血常规监测3.幽门梗阻(pyloric obstruction)* 原因： 功能性：活动期溃疡，粘膜充血、 水肿或幽门痉挛引起，呈暂 时性 器质

8、性：溃疡愈合后，疤痕收缩引起， 呈持久性临床表现： 呕吐：呕吐物为隔夜或隔餐食物 可见胃型、胃蠕动波，振水音阳性 可出现水、电解质、酸碱平衡紊乱治 疗 一般治疗 药物治疗 并发症治疗 手术治疗非手术治疗手术治疗一、一般治疗 情绪乐观、生活规律 避免过度紧张、劳累 活动期可卧床数日 定时进食、不进零食 避免过饥、过饱 戒烟酒、避免刺激性食物 活动期宜少食多餐生活饮食镇静避免应用致溃疡药物二、药物治疗降低胃酸的药物保护胃粘膜药物根治HP药物促进胃动力药物 三、并发症治疗上消化道出血 输血、输液 止血：全身、局部用止血药 急性穿孔 禁食、胃肠减压 急症手术(6-12小时内) 对空腹发生的小穿孔，无明

9、显腹膜炎者可考虑保守治疗 幽门梗阻 禁食，轻者可进流食 洗胃，轻者可予促胃动力药 纠正水、电解质、酸碱紊乱 器质性幽门梗阻者需手术四、手术治疗主要适用于有并发症者： 出血：大量、反复出血，内科治疗无效 穿孔：急性或慢性 幽门梗阻：器质性 癌变 难治性溃疡：经正规内科治疗无明显效果 急 诊 手 术穿孔修补术、胃大部切除术贯穿缝扎溃疡底出血动脉或闭合十二指肠残端再加作胃十二指肠动脉，胰十二指肠上动脉结扎旷置溃疡迷走神经干切断加胃窦切除或加幽门成形术术后并发症 24小时以内，量300ml，自行停止正常现象， 24小时以后继续出血术后出血术后胃出血出血原因： 吻合口出血 24小时以内与手术关系密切 4

10、6天，吻合口部粘膜坏死脱落 1020天，吻合口缝线处感染，粘膜下脓肿腐蚀血管遗漏病变术后出血旷置溃疡出血2十二指肠残端破裂十二指肠残端处理不妥胃空肠吻合口之输入端梗阻3胃肠吻合口破裂或瘘原因： 吻合口处张力过大 吻合口缝合不当 严重贫血、低蛋白血症、组织水肿造成 组织愈合能力差临床表现： 早期为腹膜炎表现，晚期则为局部脓肿处理：手术治疗4胃排空障碍（胃瘫）胃蠕动无力发生机制：吻合口水肿、低蛋白血症等输出段空肠麻痹，功能紊乱也可能与精神、心理有关临床表现: 主要为拔胃管后开始进食或进食数日内出现上腹饱胀，钝痛，继而呕吐带有食物的胃液和胆汁。甚至是不完全性高位小肠梗阻的表现。 服少许稀钡剂行X线检

11、查可明确诊断 治疗: 保守治疗均能治愈5术后梗阻输入袢梗阻（急性完全性、慢性不完全性）输出袢梗阻吻合口梗阻急性完全性输入袢梗阻： 内疝（疝入输出袢系膜或横结肠系膜孔）典型症状： 突然发生上腹剧痛，频繁呕吐少量不含胆汁液体，上腹有压痛，甚至可扪及包块处理：手术解除梗阻，内疝复位，缝闭系膜间孔隙，或作输入输出空肠段之间吻合慢性不完全性输入袢梗阻原因：毕式输入段对胃小弯， A 输入段过长。 B 输入段过短或胃小弯切除过高，吻合口处呈锐角。典型症状：进食后30分钟左右，上腹突然胀痛或绞痛，一阵恶心后，喷射状呕吐大量不含食物的胆汁，吐后症状消失处理：症状不能在数周或数月内缓解者，行输入输出段之间的空肠吻

12、合，或行Roux-en-y吻合2）输出袢梗阻症状上腹饱胀，呕吐食物和胆汁原因：粘连大网膜水肿、坏死，或炎性肿块压迫，结肠系膜裂孔瘢痕压迫处理：先行非手术疗法，不缓解者明确诊断后手术治疗3）吻合口机械性梗阻原因：吻合口过小，吻合口的胃壁或肠壁内翻过多，或输出段逆行套叠堵塞吻合口，吻合口水肿、大网膜炎性肿块压迫处理：先行非手术治疗，不缓解者X线或胃镜检查明确诊断，予以手术处理6倾倒综合症（dumping syndrowe）（1）早期倾倒综合症：进食后30分钟以内发生，与胃快速排空有关症状：循环系统症状：软弱无力，眩晕，大汗淋漓，心悸，烦躁不安，晕厥等 胃肠症状：上腹饱胀，不适，腹泻。治疗：饮食治疗：低糖饮食，少量多餐，吃脂肪，蛋白质含量较高的膳食，进较干的饮食。进食后平卧手术治疗：将毕氏改为毕氏或Roux-en-Y吻合（2）晚期倾倒综合症，又称低血糖综合症（hypoglycemic syndrome） 症状： 餐后24小时，主要为心血管舒张的症状，胃肠道症状不明显 治疗： 饮食中减少碳水化合物含量，出现症状时增加糖类摄入。6碱性返流性胃炎多发生于术后数月至数年。症状：上腹或胸骨后持