急诊护士核心能力的培养和病例训练

1、急诊护士核心能力的培养和病例训练 培养急诊专科护士急诊护士专业化培训专业的急诊护理人员急诊护士职业生涯发展方向急诊护士注册考试美国急诊护士职业生涯发展历史标志急诊护士专业地位要求急诊专科护士学历必须是硕士或博士规定核心能力标准1980 2003 2004 2006 急诊护士核心能力草案出台急诊护士核心能力正式出台为急诊初级护士制定核心能力提出具体要求患者疾病和健康状态的管理专业角色气道、呼吸、循环和伤残程序皮肤和伤口护理程序五官护理程序胸腹部护理程序颈、背和脊柱 护理程序妇科泌尿生殖和直肠的护理程序 美国初级急诊护士核心能力标准根据急诊护理实践范围界定核心能力标准 80 末-90 初2005

2、-20102013 提出观点核心能力 概念 (教卫）建立发展专业护士（纲要）专科护士 培训培训ing我国急诊护士核心能力的培养 急诊护士核心能力4个性特质3技能2知识1态度 急诊护士核心能力核心能力专业发展能力学习、科研、教学辅助、个人发展人际交往能力沟通、合作、自我调适管理能力计划、组织控制、协调、领导评判性思维预见、应变、分析、评估、决策、评价专业态度敬业精神、责任心、服务意识和工作态度专业实践能力专业知识专业技能专业相关知识 1432知识急诊护理工作内涵及流程，急诊分诊急诊科内的医院感染预防与控制原则常见危重症的急救护理创伤患者的急救护理技能急诊危重症患者的监护技术急救护理操作技术急诊各

3、种抢救设备物品及药品的应用和管理突发事件和群伤的急诊急救配合协调和管理态度急诊患者心理护理要点沟通技巧个人特质综合构成核心能力2009年5月-急诊科建设与管理指南（试行）急诊分诊危急重症急救护理急诊院感控制创伤患者急救护理急诊护士核心能力培养之知识篇急诊分诊能力培养 区分病情的轻重缓急及隶属专科进行初步诊断安排救治过程其重点是病情分诊和学科分诊急诊分诊概念 病情分级决定谁应该最先被接诊 考虑病人能等候多长时间急诊分诊的目标一 分流病人在合适的时间去合适的区域获得合适的医疗资源要考虑到安置好病人需要哪些急诊医疗资源急诊分诊的目标二 分诊是急诊患者进入医院的第一步施行抢救工作的开始正确的分诊与有效

4、的配合关系到急诊病人是否能得到及时有效的救治急诊分诊意义 急诊分诊要求 分诊准确性直接影响着抢救的成功率提高分诊准确率，为急危重症患者赢得宝贵的抢救时间内科外科妇科儿科骨科急诊分诊所涉及的学科急诊 原因疾病本身60%患者及家属22%医源性18%疾病不同症状相同症状和体征不典型涉及多个科室有意隐瞒病史 沟通障碍非急诊患者增多慢性疾病误导护士自身因素管理因素影响分诊准确率的原因2022/7/9PUMCH Emergency Department17PUMCH Emergency Department美国三级危急Emergent紧急Urgent不紧急Nonurgent中国四级Life-threate

5、ningEmergentUrgentNonurgent澳大利亚加拿大五级ResuscitationEmergentUrgentLess urgentNonurgent二级危急Emergent不危急Non-emergent急诊预检分诊系统 澳大利亚急诊预诊分诊标尺立即危急紧急亚紧急不紧急10分钟30分钟1小时2小时需要复苏 类（危急）-即刻抢救生命体征不稳定，有潜在生命危险状态内脏性胸痛，气促，含服NTG不缓解；ECG提示急性心肌梗死；呼吸窘迫，非COPD病人SaO290%；活动性出血生命体征稳定，有状态变差的危险急性哮喘，血压、脉搏稳定；剧烈疼痛有急诊情况但病情稳定生命体征不稳定，须立刻进行抢

6、救治疗心跳呼吸骤停；有或紧急需要气管插管休克；昏迷（GCS9）；惊厥；复合伤急救车转来明确心梗；血糖1h 进行处理需立即处理需在1h 处理非紧急紧急危急美国预检分诊系统 来诊病人分诊护士复苏类危急类紧急类非紧急类预检分诊病情评估急诊分诊能力培养第一关火眼金睛识别病情，危重病情的判断多科的医疗护理知识对病情发展的预见能力 及时发现潜在的危险患者Eg:分诊大厅的休息椅上坐着一位男性患者，面色苍黄，精神萎靡，无人陪同询问，发现患者门诊病历记录头晕待查，并开了血常规化验单，已抽血检验，现等报告根据症状问他最近有无解过黑便或出血，患者告知早晨解过黑便，且量较多立刻安排他到抢救室卧床休息，测BP 8650

7、mmHg，HR：102次/分立即通知急诊医生，使患者得到及时治疗，患者和家属非常满意急诊分诊能力培养第二关运筹帷幄 良好的协调能力 重视多任务急诊最危急时刻不是遇到了一个最危急的病人，而是几个危重病人接踵而至不管病情轻重，各级病情病人均认为可以容忍的等候时间中位数是10min多任务分诊16岁，男性，主诉踝部疼痛。由朋友搀扶来急诊室，一脚着地、踝部红肿。男性，27岁，呼吸骤停，由救护车送来急诊室120医生正在经气管内插管给病人做辅助呼吸。心电监测显示窦性心动过速，144次分。60岁，男性，建筑工人主诉急性后腰疼痛，蹲地、弯腰、抱膝。女性，76岁，病人主诉在家呕血，并感到头晕，面色苍白，BP：80

8、50mmHgHR：130次分R：24次分。1432急诊READY?Now Loading病情评估类病人3类病人4类病人1类病人2有生命危险立即就诊病情稳定，但是伴有剧烈疼痛病情紧急，可能变成有生命危险的情况；必须假定病人仍然有活动性出血病情稳定,没有神经血管损伤分诊策略类病人3类病人4类病人1类病人2立即送到抢救室进行抢救，并通知医护人员，实施抢救分诊病人到急诊外科诊室，并通知医生尽 快让病人就诊立即分诊病人到急诊内科诊室，接受医生的诊断，监测病情变化分诊病人到急诊外科候诊，护理措施用冰冷敷，抬高踝部急诊分诊能力培养第三关有效沟通态度和蔼 善于沟通 知晓法律 规避纠纷 急诊分诊技巧眼睛看望闻问

9、切鼻子闻、耳朵听口中问手触摸望看病人意识及面色观察病人意识状态，面色有无紫绀或苍白，外伤情况等初步判断疾病严重程度决定是需要立即抢救还是安排有序就诊 闻呼吸气味 酒精中毒的病人有酒精气味； 有机磷农药中毒的病人有蒜臭味； 糖尿病酮症酸中毒的病人有烂苹果味等 呼吸声及咳嗽声呼气性呼吸困难伴有哮鸣音者，常见于急性支气管炎、支气管哮喘、肺气肿、肺炎性心脏病等；吸气性呼吸困难伴有声音嘶哑、紫绀、三凹征者，多为急性喉炎、大支气管炎症、喉头水肿等需紧急救治问-病史及症状询问现病史、既往史及主诉了解发病的时间、经过及伴随症状女性询问月经史切脉搏，皮肤温度观察脉搏和心律有无异常及周围血管充盈度；触摸皮肤温度，

10、判断病人是否发热；对于疼痛的病人亦可触摸疼痛的部位、程度及牵涉范围 病情评估工具1SOAP病情评估公式Objective，观察OAsses，估计APlan，计划PSubjective，主诉S 女性，56岁，主因突然胸闷、气促、咳嗽，咳粉红色泡沫痰，不能平卧就诊。既往有高血压病史。入院查体，病人烦躁，大汗淋漓、面色苍白、口唇发绀、皮肤湿冷。T：36，P：120次/分，R：32次/分，BP：80/50mmHg听诊心尖区可闻舒张期奔马律，两肺底布满湿罗音。 病例训练 主诉：突然胸闷观察：气促、咳嗽，咳粉红色泡沫痰，不能平卧就诊。病人烦躁，大汗淋漓、面色苍白、口唇发绀、皮肤湿冷。T：36，P：120次

11、/分，R：32次/分，BP：80/50mmHg听诊心尖区可闻舒张期奔马律，两肺底布满湿罗音。 估计：急性左心衰、心源性休克危险计划：推入抢救室，通知内科急诊医生病例训练分诊时主要采集指标急诊就诊病人主诉、观察一般状态 临床征象：A、B、C、D分诊时测量BP、HR、SaO2筛选检查：血糖、ECG等 PQRST疼痛公式性质：疼痛是怎样的Q放射：疼痛位于什么地方R程度：疼痛的程度如何S时间：疼痛持续的时间T诱因：疼痛的诱因是什么P病情评估工具2 男性，20岁，剧烈运动后，出现持续腹痛，钝痛，开始位于上腹，再至脐周，逐渐加重，伴有恶心、呕吐4小时后转移并固定于右下腹，压痛点位于麦氏点。 病例训练 PQ

12、RST疼痛公式性质：持续性钝痛Q放射：转移性R程度：非剧烈S时间：数小时T诱因：剧烈活动P病情评估钻顶样疼痛 持续性钝痛或隐痛刀割样烧灼痛 绞痛呈阵发性发作 多为蛔虫进入胆道刺激使Oddi括约肌痉挛 腹腔脏器炎症或腹腔出血 空腔脏器梗阻、痉挛所致 提示消化液(胃酸)进入腹腔 疼痛性质判断疼痛性质 1刚开始时疼的厉害吗？2.后来是轻了还是重了？3.是一直疼，还是一阵一阵的？4.有不疼的时候吗？5.如果有阵发性疼痛，还要问清楚之间的时间间隔。譬如“两阵疼痛之间间隔多长时间？”疼痛性质如何问？问诊技巧一疼痛部位如何问？最痛的部位转移到的部位牵涉的部位腹痛初始部位问诊技巧二疼痛部位 现在哪痛?转移多长

13、时间？开始哪痛？后来呢？哪最痛？除了肚子外，别的地方疼吗？疼痛部位六问病 人： 大夫，我肚子疼。 护士甲： 疼了多长时间了？ 护士已： 肚子疼从什么时候开始的？疼痛时间如何问？问诊技巧三 一位病人，前天上午腹痛发作，今天上午来看病。 护士问：疼了多长时间了? 病人答：三天。 分析： 病人回答是3天，其实只有48小时！ 疼痛时间三问疼痛从什么时候开始的？在那以前疼不疼？确实 不疼吗？ 伴随症状如何问？问诊技巧四1、除了肚子疼，还有别的不舒服吗？ 有没有发烧、恶心呕吐、腹胀？大小便怎们样？月经呢？2、开始肚子疼的时候，你在干什么？ 怎么引起来的，知道吗？肚子疼之前感冒过吗？3、原来闹过这个病吗？4

14、、平常有什么病吗？ 譬如糖尿病、心脏病、结核、皮疹、精神方面等 男性，35岁，喝啤酒5瓶，进食羊肉串1小时后，突然发作，持续性、刀割样剧痛，位于上腹正中或偏左，呈束带状，放射至腰背部，伴恶心、呕吐及发热病例训练 女性，30岁，有停经史起病突然，腹痛先在患侧下腹，继之全腹，以下腹痛为主，有下坠感，呈持续性伴阵发加重查体下腹部有明显压痛伴肌紧张，子宫有早孕征，宫颈举痛，后穹隆饱满，触痛明显后穹隆穿刺可抽出不凝血病例训练 男性，70岁，突发右侧肢体无力、吐词不清2个多小时，查体：嗜睡，双瞳孔等大等圆0.3cm,光反射灵敏，口角向左偏斜，右上肢肌力0-级，右下肢肌力-级，右侧级，右侧巴氏征阳性。BP

15、200/100mmHg。病例训练 患者，男性，71岁。主因活动时突发胸骨后频发压榨性疼痛45分钟，经含“救心丹”后症状未消失来院就诊。既往有高血压病10年，血脂增高，伴乏力气短。入院查体：T：36.8，P：110次/分，R：35次/分，BP 160/80mmHg。病例训练 男性，28岁，被人用木棒打伤左腰腹部2小时来院，查体：神清，冷汗出，面色苍白，BP85/50mmHg，P100次/分，左上腹压痛明显，腹部稍饱满。 病例训练急诊科金科玉律重病在先原则假定重病原则快速处置原则及时求助原则ABCD原则12345 Aairway, B=breath, C=circulation，D=Disabil

16、ity判断ABC，支持ABC确保呼吸道通畅，吸氧，建立输液通路ABCD原则假设重病原则要假设病人是众多原因中最糟的状况，以此保证病人的最大利益急诊病人的诊断不明确，有多种可能时间紧、病人多当接诊大批或多个病人时，首先评价病人的ABCD凡ABCD任何一项不稳定，是最为优先处理的对象急诊科金科玉律 重病在先原则腹痛：血管内脏破裂（宫外孕，肝脾破裂，胃穿孔，主动脉夹层等） 坏死性胰腺炎，化脓性胆管炎，肠系膜动脉栓塞；AMI胸痛：AMI，肺栓塞，气胸，主动脉夹层，心包填塞，食道穿孔头痛：颅内感染，脑血管病，CO中毒，青光眼呼吸困难：上呼吸道梗阻，张力性气胸，急性左心衰，重症哮喘急诊科金科玉律把最致命疾

17、病放在首位高危病例好斗、暴力倾向病人酒精和药物滥用病人精神病人发蔫、不出声病人病情评估注意事项高诉讼风险病例再次或多次到急诊就诊病人有家庭或社会问题的病人 医院中有亲人或朋友的病人有潜在生命危险病人病情评估注意事项急性冠脉综合症脑膜炎 病毒性心肌炎 病毒性脑炎颅内出血气道阻塞骨折阑尾炎宫外孕输血病人血型问题高诉讼风险疾病病情评估注意事项急诊科分诊配合心脏骤停争分夺秒判断意识、颈动脉搏动呼救，通知内科医生实施心肺复苏开通静脉通道监护准备吸痰气管插管除颤设备等立即复苏 急诊科分诊配合昏迷骨科/外科外伤史内科体温、血压 呼吸、心律 瞳孔 肢体抽搐 血糖 中毒史生命体征监测、抽血静脉通道、快速血糖吸氧、CT洗胃、导尿颈托、夹板备皮、冰帽口咽通气道准确判断 急诊科分