病案首页管理与病案质量评价的新规释解

1、病案首页管理与病案质量评价的新规释解什么是病案病案作为临床医学文书,是客观真实地记录着患者疾病发生、发展、诊疗等各个阶段的详细过程的原始资料,是患者住院期间医疗全过程的医疗性文件。什么是病案首页是病案的缩写；是临床诊治的原始资料浓缩,为后续治疗的基本依据;是临床科研的基本资料来源；是临床随访和跟踪治疗的保证;是确保医疗统计数据准确,进行医疗统计分析,为各级管理部门制定方针、措施和计划的重要信息。病案首页的作用医院统计：病案首页是医院住院工作、疾病分类等统计报表的原始资料 , 病案首页填写的正确与否、完整与否、真实与否会直接影响到医院统计报表的质量；医疗管理：病案首页是医疗质量的评估反馈；科研随

2、访、病人满意度调查、流行病学调查等多项工作提供信息支持；健康档案资源的重要采取来源。病案首页质量对医院发展的影响通过收集、整理、加工、录入病案中的原始资料，生成医院各种统计报表，通过统计分析、综合评价医院各项工作数量、质量，是医院制定工作计划、发展规划重要依据。病案首页质量水平的高低直接反映医院的总体医疗水平 ,关系到医院生存与发展。卫生部关于修订住院病案首页的通知 （卫医政发201184号）进一步提高医疗机构科学化、规范化、精细化、信息化管理水平；加强医疗质量管理与控制工作，完善病案管理，为付费方式改革提供技术基础；在2001年住院病案首页基础上进行修订；2012年1月1日开始施行。医疗机构

3、 （组织机构代码： ）医疗付费方式： 住 院 病 案 首 页 健康卡号： 第 次住院 病案号： 姓名 性别 1.男 2.女 出生日期 年 月 日 年龄 国籍 （年龄不足1周岁的） 年龄 月 新生儿出生体重 克 新生儿入院体重 克出生地 省（区、市） 市 县 籍贯 省（区、市） 市 民族 身份证号 职业 婚姻 1.未婚 2.已婚 3.丧偶4.离婚 9.其他现住址 省（区、市） 市 县 电话 邮编 户口地址 省（区、市） 市 县 邮编 工作单位及地址 单位电话 邮编 联系人姓名 关系 地址 电话 入院途径 1.急诊 2.门诊 3.其他医疗机构转入 9.其他入院时间 年 月 日 时 入院科别 病房

4、转科科别 出院时间 年 月 日 时 出院科别 病房 实际住院 天门（急）诊诊断 疾病编码 出院诊断疾病编码入院病情出院诊断疾病编码入院病情主要诊断：其他诊断：其他诊断：入院病情：1.有，2.临床未确定，3.情况不明，4.无 损伤、中毒的外部原因 疾病编码 病理诊断： 疾病编码 病理号 药物过敏 1.无 2.有，过敏药物： 死亡患者尸检 1.是 2.否血型 1.A 2.B 3.O 4.AB 5.不详 6.未查 Rh 1.阴 2.阳 3.不详 4.未查科主任 主任（副主任）医师 主治医师 住院医师 责任护士 进修医师 实习医师 编码员 病案质量 1.甲2.乙3.丙 质控医师质控护士 质控日期 年

5、月日手术及操作编码手术及操作日期手术级别手术及操作名称手术及操作医师切口愈合等级麻醉方式麻醉医师术者助助/离院方式 1.医嘱离院 2.医嘱转院，拟接收医疗机构名称： 3.医嘱转社区卫生服务机构/乡镇卫生院，拟接收医疗机构名称： 4.非医嘱离院5.死亡9.其他是否有出院31天内再住院计划 1.无 2.有，目的: 颅脑损伤患者昏迷时间： 入院前 天 小时 分钟 入院后 天 小时 分钟住院费用（元）：总费用_ _（自付金额： ）1.综合医疗服务类：（1）一般医疗服务费： （2）一般治疗操作费： （3）护理费： （4）其他费用： 2.诊断类：（5）病理诊断费： （6）实验室诊断费： （7）影像学诊断费

6、： （8）临床诊断项目费： 3.治疗类：（9）非手术治疗项目费： （临床物理治疗费： ）（10）手术治疗费： （麻醉费： 手术费： ）4.康复类：（11）康复费： 5.中医类：（12）中医治疗费： 6.西药类：（13）西药费： （抗菌药物费用： ）7.中药类：（14）中成药费： （15）中草药费： 8.血液和血液制品类：（16）血费： （17）白蛋白类制品费： （18）球蛋白类制品费： （19）凝血因子类制品费： （20）细胞因子类制品费： 9.耗材类：（21）检查用一次性医用材料费： （22）治疗用一次性医用材料费： （23）手术用一次性医用材料费： 10.其他类：（24）其他费： 病例分型

7、 1.A 2.B 3.C 4.D，实施重症监护1.无2.有,监护总时间: 天 小时, 单病种管理1.是2.否实施临床路径管理: 1.未进入 2.变异退出3.完成, 实施DRGs管理:1.无 2.按病种 3.按费用 4.两者都有抗生素使用:1.使用2.未使用,细菌培养标本送检: 1.是2.否, 法定传染病：1.甲类2.乙类 3.丙类肿瘤分期：T N M ; 1.0期 2.期 3.期4.期 5.期 6.不详，新生儿Apgar评分： 分说明：（一）医疗付费方式 1.城镇职工基本医疗保险 2.城镇居民基本医疗保险 3.新型农村合作医疗 4.贫困救助 5.商业医疗保险 6.全公费 7.全自费 8.其他社

8、会保险 9.其他 （二）凡可由医院信息系统提供住院费用清单的，住院病案首页中可不填写“住院费用”。湖南首页新增内容病例分型 1.A 2.B 3.C 4.D，实施重症监护1.无2.有,监护总时间: 天 小时, 单病种管理1.是2.否实施临床路径管理: 1.未进入 2.变异退出3.完成, 实施DRGs管理:1.无 2.按病种 3.按费用 4.两者都有抗生素使用:1.使用2.未使用,细菌培养标本送检: 1.是2.否, 法定传染病：1.甲类2.乙类 3.丙类肿瘤分期：T N M ; 1.0期 2.期 3.期4.期 5.期 6.不详，新生儿Apgar评分： 分病例分型病例分型是指患者入院时，由医师根据患

9、者入院的途径、病情轻重、诊疗难度和治疗可能的后果，分为不同的类型，从而便于对患者病情评估、诊疗护理计划制订与医疗质量控制。病例分型的作用：1、提高医疗护理的及时性。2、增强医护质量控制与评价的可比性。3、为病例（案）质量评价、分析提供类别范畴。病例分型的标准A型（单纯普通病例）：指常见病、多发病，病情单纯、稳定（包括诊断明确且病情稳定的肿瘤患者），需要“一般处理”的患者。B型（单纯急症病例 ）：指病情单纯、诊断较明确的急诊病人，需要“紧急处理”的患者。C型（复杂疑难病例 ）：指病情复杂，少见病，或有多种伴发病，或有并发症，或病情较重，诊断治疗上均存在很大的难度，预后差，需要“慎重处理”的患者。

10、D型（复杂危重病例 ）：指病情危重，随时有生命危险，有循环、呼吸、消化、神经等系统一个或多个重要器官的功能衰竭，需要“积极抢救”的患者。病例分型的确定及变更住院医师依据患者入院时的诊断和病情为依据；分型记录在患者的首次病程记录中；变更的情形： 1、入院时已潜伏而未能表现或无法在入院时判定，可由上级医师在第一次查房后修改病历时予以变更； 2、入院后患者病情发生变化或发生医源性并发症的情形，不能作为修改分型的原因； 3、不能将治疗后的结果反推入院时的病情，并作为修改分型的原因。病例分型与质量判断单纯普通（A型） 单纯急症（B型） 复杂疑难（C型） 复杂危重（D型） 三日确诊率 100%100% 8

11、0% 80%初确诊吻合率 100%900% 85% 80%住院日超限率 20%15%30%20%药费超限率 20%15%30%35%治疗费超限率 15%15%30%35%治愈率 99%95%术前住院日 1日3日7日重症监护（intensive care)是指对收治的各类危重病患者，运用各种先进的医疗技术，现代化的监护和抢救设备，对其实集中的加强治疗和护理，以最大限度的确保病人的生存及随后的生命质量。监护中心（ICU）是一种特殊病房。其突出特点是配备先进监护仪器和加强集中医疗护理。ICU收治的患者病情危重，除特殊监护外，都需要起码的心率、心电及呼吸的监测，特殊监护因病情而异。 重症监护收治患者范

12、围 （一）急性、可逆、已经危及生命的器官或者系统功能衰竭，经过严密监护和加强治疗短期内可能得到恢复的患者。（二）存在各种高危因素，具有潜在生命危险，经过严密的监护和有效治疗可能减少死亡风险的患者。（三）在慢性器官或者系统功能不全的基础上，出现急性加重且危及生命，经过严密监护和治疗可能恢复到原来或接近原来状态的患者。 （四）其他适合在重症医学科进行监护和治疗的患者。慢性消耗性疾病及肿瘤的终末状态、不可逆性疾病和不能从加强监测治疗中获得益处的患者，一般不是重症医学科的收治范围。 下列病理状态的患者应当转出重症医学科：（一）急性器官或系统功能衰竭已基本纠正，需要其他专科进一步诊断治疗；（二）病情转入

13、慢性状态；（三）病人不能从继续加强监护治疗中获益。单病种管理的起源起源于上世纪80年代初。1976年美国耶鲁大学卫生保健中心提出疾病诊断相关分类法，作为住院病人医疗费用偿付的标准体系，旨在将医疗费用管理变成为医疗质量管理的核心内容。这是单病种管理理念的雏形。 为了提高质量指标在临床上的应用性，国际上采用了按单位（如急诊、ICU）、按手术（如髋/膝关节置换术、冠状动脉旁路术）、按病种（如急性心肌梗死、心力衰竭）和按重点范围（如病人安全目标）等方面的新分类。从2004年开始，美国医院联合评审委员会（JACHO）开发临床/医疗质量核心指标评价系统，建立医院可以横向比较的内涵质量的软指标，涉及的病种有

14、：急性心肌梗死、心力衰竭、肺炎、膝/髋关节置换术、冠状动脉搭桥术等。标准化的程序和评价方法经循证医学证明与提高医疗质量有关。2006年的总结报告证明，单病种管理的有关指标促使医院服务质量提高了11个百分点。我国单病种管理2000年，中国医院协会受卫生部医政司委托对北京地区部分三级甲等医院进行定期评价。评价指标从传统的床位使用率、平均住院日、治愈好转率等指标，向切口愈合率等结果质量指标的转变。2007年，推出4个病种急性心肌梗死、心力衰竭、社区获得性肺炎、脑卒中，两项手术髋/膝关节置换术、冠状动脉旁路移植术，制定了以过程质量管理为主的试行评价标准。2008年，卫生部正式印发6项单病种的质量控制指

15、标，并确立了试点医院，探索建立医院管理评价制度和医院管理长效机制，将医院管理从阶段性活动逐步转入制度化、规范化、法制化的常态管理轨道，不断提高我国医院管理和医疗服务水平。2010年，卫生部制定了第二批单病种质量控制指标，包括围手术期预防感染和肺炎(儿童、住院)质量控制指标。2012年， 卫生部制定了第三批单病种质量控制指标，包括剖宫产、慢性阻塞性肺疾病（急性加重期）住院、围手术期预防深静脉血栓质量控制指标。 临床路径管理实施临床路径管理总结经验发现不足持续改进质量评估临床路径管理的重要意义（一）是医院实现现代化管理的重要体现。（二）是持续改进医疗服务质量，保障医疗安全的重要举措。（三）为支付制

16、度改革奠定了基础。（四）是控制医疗费用不合理增长的有效途径。（五）引导医院做到“三个转变”、“三个提高”。呼吸内科6消化内科6神经内科6心血管内科7血液内科2肾脏内科4内分泌科5普通外科10神经外科6骨科7泌尿外科5胸外科4心脏外科5妇科5产科3小儿内科4小儿外科4眼科5耳鼻喉科4口腔科6皮肤性病科4肿瘤科42009年卫生部制定下发112个病种的临床路径2010年卫生部制定下发110个病种临床路径神经内科8心血管内科9神经外科11泌尿外科8胸外科10心脏大血管外科3小儿内科19小儿外科12产科7口腔10皮肤性病科7儿童两病62011年卫生部制定下发109个病种的临床路径呼吸内科8消化内科9血液

17、内科6内分泌科5普通外科21骨科17眼科8耳鼻喉科11肾内科6心脏大血管外科8县医院版10卫生部制定下发的临床路径（22个专业331个病种）评估指标单位年度2010与2009对比2011与2010对比一、效率指标2009年2010年2011年增长量增长率增长量增长率平均住院日日13.95 13.75 13.02 -0.20 -1.46%-0.73 -5.29%择期手术术前平均住院日日4.05 4.25 2.55 0.20 5.01%-1.70 -39.94%二、效果指标病种死亡率%0.33%0.27%0.19%-20.28%-29.50%医院感染率%0.97%0.89%0.60%-7.45%-

18、 -33.48%手术病人手术部位感染率%0.25%0.10%0.18%- -58.70%-73.41%出院当天再住院率%0.26%0.14%0.48%- -45.67%-2-31天内再住院率%2.14%1.94%1.97%- -9.06%-1.39%手术病人非计划重返手术室再次手术发生率%0.22%0.12%0.09%- -45.34%- -24.39%临床路径管理成效临床路径管理在医疗质量与安全所起的作用 实施临床路径管理的病种，病种死亡率、医院感染率等指标均呈现下降趋势。2009年-2011年，医疗安全指标统计临床路径管理在医疗费用控制的作用临床路径管理患者，次均总费用、日均总费用呈现下降

19、趋势。2009年-2011年，临床路径患者次均、日均总费用情况统计临床路径管理在规范临床用药的作用对入组临床路径管理病例数排前10位的病种在未考虑物价上涨因素前提下，日均总药费降低或基本持平（一）质量管理与控制。效率指标：临床路径管理病种平均住院日较前缩短或持平。医疗质量与医疗安全指标：临床路径管理病种死亡率、医院感染发生率、手术部位感染率、再住院率、非计划重返手术室发生率、常见并发症发生率较前下降或持平。临床路径管理病种治愈及好转率较前升高或持平。抗菌药物合理使用指标：比例下降，一类切口围手术期用药趋于合理。临床路径管理目标（二）卫生经济学指标。单病种总费用监控。临床路径管理病种单病种总费用

20、较前下降或持平。重点科室医疗费用监控。对心血管、神经血管内科、肿瘤、骨科等重点科室医疗费用加强监控，尤其是对高值耗材在总费用中的比例较前下降。 （一）要与付费方式改革相衔接。发现的问题：“按医疗服务项目付费”后付制支付方式难以有效引导医疗机构按照临床路径的要求提供诊疗服务，不利于规范医疗行为和控制不合理医疗费用。解决的思路：尽快实施按人头付费、按床日付费、单病种付费、总额预付制、DRGs等付费方式改革，以临床路径为基础，合理确定单病种费用，促使医疗机构和医务人员主动实施临床路径，规范诊疗行为，控制不合理医疗费用。临床路径管理中存在的问题 （二）医院和科室绩效考核机制需要转变。发现的问题：部分医

21、院仍然以科室收入作为重要的考核指标，在一定程度上影响了临床路径的推广。解决的思路：引导医疗机构逐步转变观念，建立以“质量、安全、服务”为核心的综合绩效考核制度。 （三）医院信息化建设亟待加强。发现的问题：部分医院现有的信息系统不能满足临床路径管理的需要，医务人员手工填写临床路径表格文件，一定程度上增加了医务人员工作量，影响临床路径的推行。解决的思路：结合电子病历工作，进一步加强医院信息化建设，将临床路径管理与电子病历系统建设相结合，用信息化手段进一步提高临床路径管理的效率。（四）医务人员观念需要进一步转变。发现的问题：部分医务人员对临床路径工作认识不足，积极性不高，参与意识不强，持观望态度。执

22、行过程中，照搬照套，没有结合本院医疗实际细化临床路径流于形式，应付检查解决的思路建立综合绩效评估和激励机制，例如通过付费方式改革，促使医务人员从被动实施临床路径到主动实施临床路径。推进临床路径管理工作的要求（1）临床路径覆盖范围。1.三级综合医院至少开展25个病种临床路径管理。2.二级综合医院医院至少开展10个病种临床路径管理。3.三级专科医院医院至少开展15个病种临床路径管理（2）临床路径入组比例。对本院实施临床路径管理的病种，符合进入临床路径标准的患者入组率不低于50%，入组后完成率不低于70%。（3）支持付费方式改革。积极配合物价和医疗服务付费管理部门（医保、新农合），实施付费方式改革，

23、合理测算医疗成本，控制不合理医疗费用。（4）加强临床路径信息化管理。加强医院信息化建设，探索建立临床路径信息化管理模式，充分发挥信息化管理优势，为临床路径顺利实施创造条件。DRGs(Diagnosis Related Groups)（疾病）诊断相关分类：是根据病人的年龄、性别、住院天数、临床诊断、病症、手术、疾病严重程度，合并症与并发症及转归等因素把病人分入500-600 个诊断相关组，然后决定应该给医院多少补偿。 DRGs 是当今世界公认的比较先进的支付方式之一。其指导思想是：通过统一的疾病诊断分类定额支付标准的制定，达到医疗资源利用标准化。有助于激励医院加强医疗质量管理，迫使医院为获得利润

24、主动降低成本，缩短住院天数，减少诱导性医疗费用支付，有利于费用控制。 DRGs的作用第一、它是一种病人分类的方案。作为一种病例组合方法，DRGs的核心思想是将具有某一方面相同特征的病例归为一组，以方便管理。第二、DRGs分类的基础是病人的诊断。在此基础上考虑患者的年龄、手术与否、并发症及合并症等情况的影响。第三、它把医院对病人的治疗和所发生的费用联系起来，从而为付费标准的制定尤其是预付费的实施提供了基础 抗菌药物临床应用管理2012年2月13日经卫生部部务会审议通过 抗菌药物临床应用管理办法 （卫生部令 84号）；医疗机构应当开展细菌耐药监测工作，建立细菌耐药预警机制 ；接受抗菌药物治疗住院患

25、者微生物检验样本送检率不低于30%。 细菌耐药与相应措施 （一）主要目标细菌耐药率超过30%的抗菌药物，应当及时将预警信息通报本机构医务人员；（二）主要目标细菌耐药率超过40%的抗菌药物，应当慎重经验用药；（三）主要目标细菌耐药率超过50%的抗菌药物，应当参照药敏试验结果选用；（四）主要目标细菌耐药率超过75%的抗菌药物，应当暂停针对此目标细菌的临床应用，根据追踪细菌耐药监测结果，再决定是否恢复临床应用。肿瘤分期肿瘤分期和分级是对恶性肿瘤而言的，对恶性肿瘤的治疗和预后有重要意义。国际通用的是TNM分期法，T：肿瘤大小及局部浸润范围，N：淋巴结受累情况，M：远处转移。Tis 原位无浸润(局限于上

26、皮内)；T1 原发部位较小；T2 原发部位较大；T3 更大和或浸润超过了原发器官的边缘； T4 非常大和(或)浸润到邻近器官。N0 没有淋巴结转移；N1 局限性淋巴结转移；N2 广泛的淋巴结转移；N3 更多远处淋巴结转移。M0 无远处转移(血道转移)；M1 远处转移(血道转移）新生儿Apgar评分是一种很早就被国际公认的评价新生儿身体状态的一种方法，评分是在婴儿出生后由医护人员在产房内立即对其进行身体检查得出的，主要依据皮肤颜色、心率、呼吸、肌张力及运动、反射（主要是评估新生儿对外界刺激的反应能力）五项体征的检查结果。医护人员对五项分别打分，每项满分2分，总分满分为10分。一般得分8分以上就表

27、示正常，如果评分低于7分，医护人员会根据情况进行处理，4-7分为轻度窒息，0-3分表示重度窒息。湖南省住院病例（案）医疗质量评定增补标准（2012年）（湘卫医发201236号）卫生部抗菌药物临床应用管理办法（卫生部令第84号）抗菌药物临床应用指导原则（卫医发2004285号）临床路径管理指导原则（试行）（卫医管发200999号）电子病历基本规范（试行）（卫医政发201024号）病历书写基本规范（试行）（卫医政发201011号） 抗菌药物临床应用（一）重度缺陷1、已明确为单纯病毒感染者使用抗菌药物。2、类切口手术无高危因素、且无发生感染的临床依据使用抗菌药物。3、未按说明书规定剂量或给药方法使用

28、抗菌药物，产生药物中毒、脏器功能损害等严重不良反应。4、预防感染、治疗轻度或局部感染未首选非限制使用级抗菌药物（除免疫功能低下合并感染或培养病原菌只对限制使用级抗菌药物敏感的情形）。5、使用特殊使用级抗菌药物未经专业技术会诊，或由不具备相应处方权的医师开具使用。6、非抢救生命垂危的患者等紧急情况，医师越级使用抗菌药物；或抢救生命垂危的患者等紧急情况，医师越级使用抗菌药物后未详细记录用药指征。7、无指征联合使用抗菌药物，或联合使用抗菌药物未详细记录用药指征。8、外科围手术期预防用药无特殊理由使用氟喹诺酮类药物。（二）中度缺陷1、使用、调整、停用抗菌药物无记录或记录不及时。2、治疗性应用抗菌药物前，可以留取而未及时留取可以获得的标本进行病原学检查和药敏试验。3、抗菌药物使用期间，根据药物发生效应周期，未显现明显疗效，应根据已有药敏试验结果调整治疗方案，而未对抗菌药物进行调整。4、介入诊断操作无感染高危因素预防使用抗菌药物。5、I类切口手术患者预防使用抗菌药物时间超过24小时，或延长使用时间未详细记录用药理由；I类切口手术患者预防使用抗菌药物时间未控制在手术操作