头痛分类、诊断和治疗要点

1、主要内容和目的鉴别伴发严重疾病的头痛和良性头痛偏头痛、紧张型头痛和丛集性头痛的诊断和处理头痛的定义和病理生理机制通常指眉弓、外耳道上缘与枕外隆突连线以上部位的疼痛 由于颅内外痛敏结构内的痛觉感受器受到刺激，经痛觉传导通路传导到大脑皮层而引起“头痛疾患的国际分类第二版 原发性头痛1.偏头痛2.紧张型头痛3.丛集性头痛和其他三叉自主神经性头痛4.其他原发性头痛“头痛疾患的国际分类第二版继发性头痛1.头痛由于头和/或颈部外伤2.头痛由于颅脑和颈部血管疾病3.头痛由于非血管性颅内疾病4.头痛由于物质或物质的的戒断5. 头痛由于感染6.头痛由于内环境稳定失调疾患7.头或面痛由于头颅、颈部、眼、耳、鼻窦、

2、牙、口腔或其他颜面部结构病变8.头痛由于精神疾病头痛疾患的国际分类第二版 颅神经痛、中枢性或原发性面痛和其他头痛头痛的诊断要点 首先应详细询问病史 病史的重点是：1.头痛的性质、部位、时间性、程度、先兆病症和其他伴随病症、诱发加重或减轻的因素。病史询问的重点起病方式急性：脑血管病、CNS感染、青光眼等亚急性：颅内占位、高血压性头痛等慢性：原发性头痛、药物依赖性头痛、鼻窦炎等 时间性发作时间持续时间 病史询问的重点性质神经痛:电击样，火烧样血管性头痛：搏动性痛，跳痛紧张型头痛：钝痛或紧箍感颅内占位：钝痛或胀痛程度严重：蛛网膜下腔出血病史询问的重点部位头痛的部位对病灶的诊断仅有参考价值。一般颅外病

3、变头痛与病灶一致，或位于病灶附近。头颅深部病变或颅内病变时，头痛部位与病变部位不一定符合病史询问的重点头痛伴随病症 发热:感染、出血性脑血管病剧烈恶心、呕吐：常为高颅压的病症 伴有明显的眩晕：多见于后颅凹病变 伴有视力障碍及其他眼部病症精神病症 抽搐 病史询问的重点头痛加重或减轻的因素体位：低颅压头痛咳嗽、打喷嚏加重：颅内占位睡眠后减轻：偏头痛脱水药治疗后减轻：颅内占位病史询问的重点2.患者的睡眠、既往疾病、外伤史、服药史 体格检查的重点神经系统体检五官头颅头面部血管辅助检查头颅影像学检查：CT、MR腰穿脑脊液检查头痛的诊断原发性头痛继发性头痛or头痛诊断的程序有有有无无无详细询问病史和体检有

4、无值得警惕的发现考虑原发性头痛、推敲有无不典型之处明确原发性头痛的类型明确继发性头痛类型结合辅助检查判断有无引起继发性头痛的疾病有预警意义的头痛急性、亚急性和进行性头痛 成人 (40 y)新发头痛头痛性质改变 : 程度、频率、对治疗的反响差伴发意识改变、抽搐、发热或无力 夜间出现的头痛随体位改变出现的头痛神经系统体检有异常的头痛有生命危险的急性头痛病因颅内出血脑出血蛛网膜下腔出血硬膜下出血.颅内感染高血压性脑病.偏头痛定义:发作性神经-血管功能障碍导致反复发生的单侧或双侧头痛偏头痛的临床表现无先兆偏头痛的诊断标准A符合B-D项特征的至少5次发作B头痛发作未经治疗或治疗无效持续472小时C至少有

5、以下2项中的头痛特征：1单侧性，2搏动性，3中或重度疼痛，4日常活动会加重或头痛时防止此类活动D头痛过程中至少伴随以下一项：1恶心和或呕吐，2畏光或畏声E不能归因于其他疾病伴典型先兆偏头痛的诊断标准A符合B-D项特征的至少2次发作B先兆至少有以下的1种表现没有运动无力病症1完全可逆的视觉病症，包括阳性表现如闪光、亮点亮线和或阴性表现如视野缺损，2完全可逆的感觉异常，包括阳性表现如针刺感和或阴性表现如麻木，3完全可逆的言语功能障碍C至少满足以下的2项：1同向视觉病症和或单侧感觉病症，2至少1个先兆病症逐渐开展的过程5min，和或不同先兆病症接连发生，过程5min，3每个病症持续560minD在先

6、兆病症同时或在先兆发生后60min内出现头痛，头痛符合无先兆偏头痛诊断标准B-D项E不能归因于其他疾病偏头痛的治疗防止诱因头痛发作时的治疗预防性治疗偏头痛发作期的治疗 轻-中度头痛镇痛药及非甾体类抗炎药 阿片类药物 重度头痛麦角类制剂曲坦类药物 治疗偏头痛发作的药物使用本卷须知非甾体类抗炎药 :注意有无消化性溃疡史阿片类药物:成瘾性麦角类和曲坦类药物：收缩血管(严重高血压、心脏病、周围血管病、孕妇禁用；药物性头痛偏头痛何时需要预防性治疗频繁发作急性期治疗无效或无法进行急性期治疗可能导致永久性神经功能缺损的特殊变异性偏头痛偏头痛预防性治疗的药物选择肾上腺素受体阻滞剂：普萘洛尔、纳多洛尔、阿替洛尔

7、、美托洛尔、噻吗洛尔等抗抑郁药：阿米替林、氟西汀等钙离子拮抗剂：如氟桂利嗪、尼莫地平、维拉帕米等抗癫痫药：如丙戊酸钠、托吡酯、加巴喷丁等5-HT受体拮抗剂：包括苯噻啶和美西麦角等其他：肉毒毒素A局部注射、辅酶Q10、大剂量维生素B2等预防性治疗偏头痛的本卷须知偏头痛的诊断必须正确 从小剂量开始至少连续服用3个月，才能判断其预防之效果继续服用预防药物912个月后，应暂停药, 观察发作情况必须首选一线有效的预防偏头痛药物，普萘洛尔、丙戊酸钠、西比灵、阿米替林为一线首选药物。不应该将治疗急性偏头痛发作的药物，用以作为预防药物，防止产生药物依赖性头痛。丛集性头痛是一种多见于中年男性的、周期性丛集性发作

8、的、部位固定于一侧眼眶及其周围的刻核样发作的剧烈头痛。丛集性头痛的临床表现丛集性头痛的诊断中青年男性发作性单侧眶周、眶上和(或)颞部严重或极度严重的疼痛伴有同侧结膜充血、流泪、眼睑水肿、流涕、前额和面部出汗、瞳孔缩小、眼睑下垂等自主神经病症发作时坐立不安、易激惹反复密集发作神经影像学排除引起头痛的颅内器质性疾患，可作出丛集性头痛的诊断。丛集性头痛的治疗急性期治疗吸纯氧：7-10L/min，10-20min麦角类制剂曲坦类药物预防性治疗维拉帕米糖皮质激素锂制剂丙戊酸紧张型头痛是双侧枕部或全头部紧缩性或压迫性头痛，是最常见的慢性头痛紧张型头痛的临床表现紧张型头痛的诊断头痛多于30岁前后发生多位于两

9、额及枕、颈部，呈持续性钝痛轻度或中度，不因体力活动而加重头顶重压发紧或头部带样箍紧感，枕颈部发紧僵硬无搏动性，无畏光或畏声。局部病人和偏头痛并存排除脑肿瘤、高血压、癫痫和青光眼等所引起的头痛。 紧张型头痛的治疗药物治疗非药物治疗+紧张型头痛的药物治疗非类固醇性抗炎类药物(NSAID)肌松弛剂抗抑郁剂镇静剂多口服方式给药，并且短期应用紧张型头痛的非药物治疗物理疗法可使紧张型头痛得到改善。Hammill等的治疗方案包括4局部：训练坐位，站立，睡眠及工作时颈部和头部的正确姿势在家中练习改善头部位置和俯卧位练习加强颈后部肌肉的动作，并在颈后部放置冰袋在背和肩部进行中至深部瑞典式按摩2分钟被动伸展斜角肌

10、，斜方肌上部，提肌和胸肌5分钟。必要时根据病情被动运动颈前部肌肉。女性,49岁，主诉“间断性 左侧搏动性头痛30余年， 加重半年余，4-72h/次。发作前无任何先兆。近半年来，自觉头痛病症加重，表现为发作次数明显增多，发作持续时间可长达7-10d。每遇发作时，均有心烦意乱、恶心呕吐、畏光怕声，甚或有轻生念头。神经系统检查无异常发现。Case1e1Case2 男性，41岁， 主诉“右侧憋胀 性头痛1+月， 加重伴恶心呕 吐2+d。神经 系统检查无异 常发现。追问病史患者1月前曾有醉酒史；行头部CT检查示：右侧顶枕部硬膜下血肿，中线结构移位。Case3女性,58岁,主因“间断头痛半月余,加重伴恶心

11、2天来诊。既往有高血压病史3年，系统服用降压药施惠达，血压控制尚可。 患者诉：近半月来，时有头痛，以前头部为剧，呈闷胀样，未用药治疗，近2天头痛加重，表现为持续时间延长，并伴恶心感。 查体：神清语利，神经系统仅见右侧下肢力略弱，余无异常。 头部MRI检查示:左侧顶部大脑廉旁脑膜瘤,10X7cm,中线结构略移位中枢神经系统感染一、定义：各种病原微生物包括病毒、细菌、螺旋体、寄生虫、立克次体和蛋白等侵犯CNS实质、被膜及血管等引起的急性或慢性炎症性非炎症性疾病。二、根据部位分类：脑炎、脊髓炎或脑脊髓炎脑膜炎、脊膜炎或脑脊膜炎脑膜脑炎三、根据病程分类：急性、亚急性、慢性四、根据病因分类：以脑炎和脑膜炎为例，有病毒性脑炎、细菌性脑膜炎、真菌性脑膜炎和脑寄生虫病之分。 五、CNS感染途径：血性感染直接感染神经干逆行感染 疾病 压力 外观 WBC 蛋白 糖 氯化物 化脑 混浊 1000以上，N为主 结脑 清或微混 500以下，L为主 病脑 清