ACC、AHA和欧洲慢性心衰指南全面解读

1、ACC/AHA和欧洲慢性心衰指南全面解读流行病学1。欧洲总体人口中有症状心衰发生率为0.4%-2%。2。心衰平均年龄为74岁。美国住院心衰患者年龄岁。欧洲39亿人口中至少有1000万心衰患者。美国约万，每年新增万。4。心衰预后差，有一半诊断心衰者4年内死亡，严重心衰1年死亡率50%。年美国直接或间接用于心衰花费亿美元。病因评估：病史病史问诊应包括高血压糖尿病高脂血症心脏瓣膜病冠脉或外周血管疾病心肌病风湿热纵膈放射睡眠呼吸暂停的症状或病史接触心脏毒性药物现在或过去饮酒吸烟胶原血管病接触性传播疾病嗜铬细胞瘤肥胖家族史应包括动脉粥样硬化的易患体质 (心肌梗死病史、卒中、外周动脉疾病)心源性猝死肌病传

2、导系统疾病(需起搏器治疗)快速心律失常心肌病(难以解释的心衰)骨骼肌病欧洲心衰的定义-1。心衰的症状（休息或活动时）出现气短或乏力 和2。心功能异常（收缩和/或舒张）（休息状态）的客观证据（主要依据UCG）和（诊断可疑的患者） 和3。对针对心衰治疗发生反应- 所有病例均符合标准1和2。心衰定义心力衰竭是由于各种器质性或功能性心脏疾病使心室或射血能力受损的一种综合征。心衰的心脏表现可以是气短或疲乏(运动耐量下降), 或是液体潴留(肺淤血或外周水肿)。美国心衰分期A期有明确的发生心力衰竭危险因素的病人，例如冠心病、高血压、糖尿病而无左心室功能受损、心肌肥厚及各房室腔几何构型的改变者。B期无心衰症状

3、但有左室肥厚功能受损证据者C期现在或过去曾有过心衰症状且有器质性心脏疾病者。D期症状反复发作的严重心衰者 慢性心衰预测因子的危险分层 - - 危险因子人口特征和病史 高龄、冠脉病变、糖尿病、猝死复苏、种族。临床特征 心率快、持续低血压、NYHA心功能-级、体重减轻、呼吸 节律和频率紊 乱。电生理检查 宽QRS波、心率变异性、复合型室性心律失常、T波电交替。功能和体力检查 VO2max10-14nl/kg/min 、VE/VCO2、6分钟步行距离小。血液检查 BUN、去甲肾上腺素、低钠血症、肌酐、胆红素、贫血、肌钙蛋 白、尿酸。血液动力学检查 LVEF、左室体积增大、心脏指数、左室充盈压、限制性

4、三尖瓣充盈 膜式、右室功能受损、心胸比增大。 -注：VO2max：峰氧耗量；VE/VCO2：通气/二氧化碳产量关系曲线斜率 确立心衰诊断和可能病因需进行的常规评价- 评价 诊断心衰 提示其他 诊断 - 必备条件 支持 反对 -适当的症状 + +（无）适当的体征 + +（无）影像学证据（通常为UCG） + +（无）症状和体征对治疗 的反应 + +（无）ECG +（正常）胸部X线 肺瘀血或心 +（正常） 肺部疾病 脏扩大全血计 数 贫血/继发性红细 胞 增多症生化检查和尿分析 肾、肝脏疾病/糖未治疗病人血浆 尿病 利钠肽水平 （升高） +（正常） 治疗后病人可正常-+：有一定重要性；+：非常重要

5、支持心衰诊断或提示其他诊断应进行的有关检查- 检查 诊断心衰 提示其他诊断或合并诊断 支持 反对-运动试验 +（若受损） +（正常）肺功能检查 肺部疾病甲状腺功能检查 甲状腺疾病侵入性检查和血管造影 冠心病，缺血心输出量 +（休息状态下降） +（正常，尤其在活动时）左房压（肺毛细血管嵌锲压） +（休息状态升高） +（正常）-+：有一定重要性；+：非常重要 处理概要-确立患者心衰诊断（按照心衰定义，诊断部分）明确存在的特征：肺水肿、劳力性呼吸困难、乏力、外周水肿评价症状严重程度确定心衰原因寻找诱发及加剧因素识别与心衰有关的并发病，并给以适当处理评估预后评价复杂因素（如：肾功能异常，关节炎）忠告患

6、者和亲属选择适当的处理措施监测进展，并给以相应处理-心衰的治疗心衰治疗的目的-预防 预防和/或控制导致心功能不良和心衰的疾病 一旦发生心功能不良则预防进展至心衰发病率 保持和改善生活质量 避免再住院死亡率 延长生存期非药物治疗 一般性建议和措施：教育病人和家庭成员；测体重；饮食（盐，液体，酒精，肥胖，异常体重下降，吸烟，旅行，性生活，免疫的建议，药物建议，避免或慎用的药物）； 休息、运动和运动训练药物治疗： ACEI，利尿剂，阻滞剂，醛固酮受体拮抗剂，ARBs，强心苷，血管舒张剂（硝酸酯/肼苯哒嗪）， 正性肌力药，抗凝剂，抗心律失常药物氧疗机械装置和外科方法 血运重建（导管介入和或外科） 其他

7、形式外科治疗（二尖瓣置换） 双-心室起搏（再同步治疗） ICD 心脏移植、心室辅助装置、人工心脏、超滤、血液透析- 慢性心衰的处理-欧洲药物治疗（一）ACEI 1，ACEI作为一线治疗建议用于所有LVEF减少（40%）有或无症状的患者，以改善生存，症状，功能，并减少住院（类，A级） 2，ACEI在无液体潴留时作初始治疗，有液体潴留患者需合并应用利尿剂（类，B级） 3，急性心梗后有心衰迹象或症状的患者，即使症状为暂时的也应开始ACEI使用以改善生存，减少再梗和因心衰住院（类，A级） 4，ACEI应尽可能滴定至大型临床研究证明有效的剂量（类，C级）欧洲建议批准的ACEI维持剂量范围- 药物 起始剂

8、量 维持剂量- 卡托普利 6.25mg tid 25-50mg tid 依那普利 2.5mg /d 10mg bid 赖诺普利 雷米普利 群多普利 1mg/d 4mg/d - 治疗：美国心衰各期药物治疗的选择ACEIA期B期C期贝那普利卡托普利依那普利福辛普利赖诺普利莫西普利培哚普利喹那普利雷米普利群多普利HH, DNH, DNHH, DNHH,CV RiskHH, CV RiskH Post MI HFPost MI Post MI Post MIHFHFHF HFPost MIPost MI(二）利尿剂1。袢利尿剂、噻嗪类、美托拉宗 对于有症状的心衰，当液体负荷过重已表现为肺淤血或外周水肿

9、时，利尿剂是基本的治疗。应用利尿剂可迅速改善呼吸困难并增加运动耐量（类，A级）。2。尚无大型随机对照试验评估这类药物对症状和生存的影响。如能耐受，利尿剂始终应与ACEI和阻滞剂一起使用（类，C级）。 利尿剂应用原则-开始利尿剂治疗 袢利尿剂或噻嗪类。始终与ACEI一起使用。肾小球滤过率、分级级的严重心衰患者，以降低发病率或死亡率（类，级）。 治疗建议用于有猝死史或有不能耐受与收缩功能减低相关的持续性室速的患者，以改善存活率。（类，级） 在包括、阻滞剂、醛固酮拮抗剂的标准治疗基础上，对于特定的有症状的，超过天患者，恰当地植入以减少猝死。（类，级）心脏替代治疗：心脏移植，心室辅助装置与人工心脏（一

10、）心脏移植 心脏移植可作为终末期心衰的一种治疗方式。尽管目前还没有对照研究，但公认对于特定条件的患者而言，与传统治疗相比，它会显著增加生存率，改善运动耐量和生活质量，使患者恢复工作。（类，级）（二）心脏辅助装置与人工心脏 心脏辅助装置与人工心脏的指征包括准备心脏移植者，急性重症心肌炎及需要持续血液动力学支持的患者。（类，级）心脏移植适应症绝对适应证： 心衰导致的血流动力学异常 难治性心源性休克 只有通过静脉注入正性肌力药物才能维持外周器官的血液灌注 PVO2小于合并有无氧代谢存在 严重的缺血症状持续存在，病人日常活动受限，且不能耐受冠脉搭桥和PCI手术治疗。 无法控制的反复室性心律失常。 相对

11、适应证： PVO2在之间，且日常活动受限。 反复发作不稳定性心肌缺血，且不能耐受介入治疗。 药物治疗无法控制的体液失衡反复发作。 不充分适应证： 低左室射血分数 心衰III或IV级 PVO2大于15ml/Kg.min,且没有其他适应证。 超滤治疗超滤可用于利尿剂效果不佳的肺水肿或外周水肿和。或重度心衰患者。左室功能不全患者的药物选择 利尿剂 阻滞剂 醛固酮拮抗剂 强心苷 无症状左室 使用 如不耐受 不建议 有心梗死者 近期 房颤功能不全 使用有症状心衰 使用 单用或与 有体液潴留 使用 近期 房颤窦律（级） 合用 使用 伴严重心衰史恶化的心衰 使用 单独或与 使用，可联 使用（在 使用 使用 （、级） 合用 合使用 专家指导下） 终末期心衰 使用 建议与 使用，可联 使用（在专 使用 使用 （级） 合用或单用 合使用 家指导下） 左室收缩功能不全导致症状性心衰的药物治疗 对生存率与发病率 对