12月主动脉夹层的护理 课件

1、主动脉夹层的护理 南京鼓楼集团宿迁市人民医院 ICU 骆冬梅组定义与病因分型临床症状护理措施出院指导主动脉夹层学 习 目 标概 述正常的人体动脉血管有3层。内膜 薄而容易受损的内皮细胞层中膜 较厚，由弹力组织呈螺旋状排列形成，以顺应血管腔直径的改变（扩张或挤压）外膜 稍厚，保持血管壁的张力及形状的结缔组织3层结构紧密贴合，共同承载血流的通过。主动脉夹层(Aortic Dissecction AD)是指主动脉腔内血液从主动脉内膜撕裂处进入主动脉中层，使中膜分离，并沿主动脉长轴方向扩展，形成主动脉壁的二层分离状态。 是当前最复杂、最危险的心血管疾病之一 主动脉夹层的定义胸主动脉腹主动脉Aortic

2、 dissection主动脉假腔真腔 主动脉弓升主动脉 降主动脉主动脉夹层病因（至今未明）高血压（80%主动脉夹层患者有高血压）动脉粥样硬化主动脉中层囊性变性 （不少患者有囊性中层坏死） 遗传因素外伤 其他发病诱因： 用力解大便 情绪激动 发热咳嗽 劳累 外伤1I 型：内膜破口位于升主动脉，扩展范围超越主动脉弓，直至腹主动脉，此型最为常见； 2II型：内膜破口位于升主动脉，扩展范围局限于升主动脉或主动脉弓； 3III型：内膜破口位于降主动脉峡部，扩展范围累及降主动脉或和腹主动脉。 根据病变部位和扩展范围将本病分为三型 ： 主动脉夹层的分型DeBakey 型病变起于升主动脉，经主动脉弓扩展至降主

3、动脉，此型最多见；DeBakey 型局限于升主动脉，多见于马凡氏综合征患者；DeBakey 型从降主动脉开始向远端扩展，也可向近端扩展至主动脉弓及升主动脉。分期急性期： 指AD发病3天之内者；亚急性期：发病3天至2个月者；慢性期： 为发病2个月以上者(指体检中偶然发现的无症状者。) 各种病因、各型、各区、各类的AD均可 纷呈于急性期和/或慢性期患者中。主动脉夹层的临床症状心血管 症状疼痛高血压压迫症状神经症状临床表现1：疼痛刀割样痛64%疼痛90%主动脉夹层典型的临床表现突然发作85%撕裂样痛51%73%位于胸部53%背部30%腹痛 疼痛部位有时可提示撕裂口的部位： 仅前胸痛 ： 提示在升主动

4、脉 颈、喉、颌或面部：强烈提示升主动脉 肩胛部最痛 ： 90%以上在降主动脉 背、腹或下肢痛：强烈提示在降主动脉疼痛的位置反映了主动脉的受累部位 胸痛 可见于、型背部、腹部剧痛 常见于型 极少数患者仅诉有胸痛，可能是升主动脉夹层的外破口破入心包腔而致的心脏压塞的胸痛，有时易忽略本病诊断，应引起重视。临床表现 2： 血压变化 患者因剧痛而有休克外貌，焦虑不安、大汗淋漓、面色苍白、心率加速，但血压常不低或者增高，如外膜破裂出血则血压降低。不少患者原有高血压，起病后剧痛使血压更增高。 发病时血压可骤然升高，达200/110mmHg以上; 近端型夹层累及锁骨下动脉时，一侧上臂可呈低血压; 如延伸到髂总

5、动脉，下肢血压降低，并感下肢麻木和乏力。临床表现 3： 杂音的出现心前区、胸、腹及背部可出现杂音 心脏杂音：多为主动脉瓣受累所致的主动脉瓣返流性杂音 胸、腹、背部的杂音：多为动脉受压狭窄引起 主动脉瓣关闭不全突发主动脉反流 目前认为其发病原因可能系夹层引起瓣环扩大或瓣叶受累 ,或撕裂的内膜片突入左室流出所致易误诊为其他病因所致主动脉瓣关闭不全 急性心肌梗塞冠状动脉开口受累，导致急性心肌梗塞，以右冠多见临床表现 4：对心血管影响临床表现 5： 其他系统损害 由于夹层血肿的扩展可压迫邻近组织或波及主动脉大分支，而出现不同的症状与体征，致使临床症状表现错综复杂。破入支气管可致咯血破入心包，可引起心包

6、填塞破入食道，出现呕血破入胸腔，引起血胸破入纵隔，引起纵隔血肿破入后腹膜， 可致腹膜后血肿夹层外膜破裂 临床表现 5： 其他系统损害 肾动脉：腰痛、尿少、急性肾衰竭、肾性高血压肠系膜动脉：可致急性小肠坏死喉返神经 声音嘶哑髂动脉可导致股动脉灌注减少而出现下肢缺血以致坏死。颈总动脉 神志改变，定向障碍、昏迷、瘫痪 主动脉夹层所累及的血管受压，或扩张的假腔压迫真腔，可出现相应脏器缺血的表现。 血管内超声CT、 MRI主动脉造影能确定病变部位与AD分离范围快速、准确、简便诊断AD金标准是确诊的首要可靠的方法经胸或经食管的超声心动图(UCG)影像学诊断常规的实验室检查对的诊断帮助不大 ,胸部平片仅有辅

7、助诊断价值 治疗要点用支架型人工血管封闭破口，使其假腔内自发行成血栓，治疗首选。手术创伤小、患者恢复快。1.药物治疗2.外科手术治疗3.导管介入治疗1.止痛(吗啡)3. 补充血容量2. 降压（艾司洛尔、美托洛尔、依那普利、波依定）1.Debakey型人工血管置换术改良支架象鼻手术2.ebakey型行升主动脉人工血管置换术导管介入治疗介入治疗（主动脉支架植入）： 适应症： 1）DeBakey 型夹层； 2）腹腔干动脉、肠系膜上动脉和至少一侧肾动脉由真腔供血； 3）导丝能从下面进入真腔； 4）股动脉和髂动脉不能过于狭窄、硬化和扭曲。导管介入治疗 手术方法： 1）经桡动脉或肱动脉径路作大动脉造影 2

8、）切开并分离出股动脉，穿刺股动脉，插入动脉鞘，送入软导丝进入升主动脉并确信在真腔内后，以交换的方法送入硬导丝； 3）送入支架导管，再次升主动脉造影调整好支架位置后释放支架； 4）做升主动脉造影了解治疗效果； 5）手术修补股动脉及切口。护理要点入院时术前术后环境休息饮食排便心理吸氧心电监护镇静镇痛降压降心率观察并发症循环监护呼吸道管理管道护理用药护理基础护理心理护理一、基础护理严格卧床休息避免用力过度,保持大小便通畅，避免咳嗽、突然坐起等增加腹压的活动协助患者进餐、床上排便、翻身饮食：以清淡、易消化的半流质食物或软食计24h出入量：观察尿量、尿色、肾功能等二 、血压和心率的观察与护理测四肢血压变

9、化：健侧肢体血压1血压目标值： SBP：100-120 mmHg2避免血压过高过低受体阻滞剂以抑制心肌的收缩力，使心率维持在6080次/min(口服美托洛尔)迅速降低血压和左心室收缩力和收缩速率，以减轻对主动脉壁的冲击力，是有效遏制夹层剥离、继续扩展的关键措施。血压下降后疼痛明显减轻或消失是夹层动脉瘤停止其扩展的临床指征.34三、 疼痛的观察与护理疼痛的部位、性质、时间、程度疼痛的加重与缓解都是病情变化的重要指标之一酌情使用瑞芬，必要时使用吗啡四、心理护理 恐惧、焦虑（避免情绪波动大） 及时评估患者的应激反应和情绪状态预防不良情绪刺激，保持环境安静，使患者处于平静状态 关心安慰患者，解释病情，

10、给予患者信息支持保证病人及家属理解病程、了解控制高血压和其它风险因素治疗的重要性36血压的监测及护理：严密监测血压，有效控制血压可预防血管进一步撕裂，防止血压波动，维持收缩压在100120mmHg控制心率：心率过快可使夹层血肿进一步延伸，动脉撕裂范围扩大周围血管搏动的观察及护理尿量的观察：肾动脉受损可出现少尿、无尿、血尿，应严密记录24小时尿量生活护理心理护理术前护理37支架植入术后护理体位与活动：术后取平卧位，穿刺侧肢体平伸制动68h，局部加压包扎；升主动脉夹层患者需绝对卧床5天，避免支架移位严密监护：注意血压变化，并观察有无腹腔内变化、急腹症及胸腔内出血预防感染肢体血供的观察及护理：足背动脉搏动情况及肢体皮温皮色其他脏器功能的观察1、指导患者出院后以休息为主，活动量要循序渐进，注意劳逸结合。出 院 指 导2、嘱低盐低脂饮食，并戒烟、酒，多食新鲜水果、蔬菜及富含粗纤维的食物，以保持大便通