[基础医学]1000070精神障碍护理学_精神疾病患者急危状态的防范与护理第2版_1002

1、精神疾病患者急危状态的防范与护理冯 怡浙江省精神科护理专委会 主委浙江省护理心理专委会 主委浙江省立同德医院 护理部主任学习大纲（一）学习目的与要求 通过本章的学习，熟悉常见精神科急危状态的原因和表现形式；掌握这些急危状态的评估、预防、处理方法及护理原则。（二）课程内容与考核目标识记：急危状态如暴力行为、自杀行为、出走 行为及木僵等的原因及表现；理解：暴力行为、自杀行为、出走 行为及木僵等常见急危状态的评估、预防、处理及护理原则；应用：能有效预防及处理精神科常见的急危事件危机状态的概念急危状态-是指精神疾病患者存在威胁自身或他人生命安全可能性的一种严重的需要立即干预的状态。如暴力行为、自伤自杀

2、行为、出走、噎食、木僵状态以及中毒、溺水、触电、吞食异物等急危状态的的评估评估的内容（知、情、意）评估的方法 观察法（自然情景、实验观察） 间接评估法（他人提供、书画等） 接触交谈法暴力行为 暴力行为-是精神科最为常见急危事件。是病人在基于愤怒、敌意、憎恨或不满等情绪，对他人、自身和其他目标所采取的破坏性攻击行为，可造成严重伤害或危及生命。暴力行为的护理评估暴力行为发生的原因及危险因素评估暴力行为发生的征兆评估暴力行为发生的原因及危险因素评估1、 精神疾病：精神分裂症发生率最高，其次为情感性精神障碍、精神活性物质滥用2、心理学特征（1）心理发展：内在学习和外在学习（2）个性特征：既往有暴力行为

3、史是最重要预测因素3、诱发因素：拥挤、被动、强迫住院、服务态度4、人口学特征：年轻、男性、单身、失业、暴力行为史暴力行为发生的征兆评估 3、意识状态评估2、情感评估1、行为评估行为评估（1） 说话较平时大声且具威胁性，强迫别人注意（2） 下颚、面部肌肉紧张、握拳、击物（3）动作多，来回踏步、不能静坐或突然停止正在进行的动作（4） 挑剔、抗议、不合理要求增多，过于关心别人的缺点，甚至扩大歪曲（5） 拒绝接受治疗或反复纠缠医务人员要求出院，或不时违反院规。（6） 精神症状加剧或波动大。（7）精神症状量表、攻击危险性量表情感方面：愤怒、敌意、异常焦虑、易激惹、异常欣快、情感不稳定。意识水平：思维混乱

4、、精神状态突然改变、定向力缺乏、记忆力损害、无力改变自身现状暴力行为发生的征兆评估项目具体表现先兆行为渡步；不能静坐；握拳或用拳击物；下颚紧绷；呼吸增快；突然停止正在进行的动作；语言方面威胁真实或想象的对象；强迫他人注意；大声喧哗；妄想型言语；情感方面愤怒；敌意；异常焦虑；易激惹；异常欣快；情感不稳定；意识水平思维混乱；精神状态突然改变；定向力缺乏；记忆力损害；无力改变自身现状护理诊断有暴力行为的危险：针对他人 /与幻觉、妄想、焦虑、器质性损伤等因素有关暴力行为的护理目标短期目标：长期目标：患者在住院治疗期间不发生暴力行为； 患者能够确认造成自己激动、愤怒的因素，并能控制自己的行为或立即寻求帮

5、助。患者能以适当的方式表达自己的情绪及需要；患者能以积极的方式处理挫折、紧张等感受。暴力行为危险的护理措施暴力行为的预防暴力行为发生时的处理暴力行为的预防（1） 交流技巧（2） 服用药物（3） 环境管理（4） 患者教育接触交谈的技巧（一）接触交谈的基本态度（二）接触交谈的起始语（三）接触交谈过程中的技巧（四）接触交谈结束时的技巧接触交谈过程中的技巧(1) 1、眼神要正视对方 2、表情要自然 3、姿态要稳重 4、语态要有修养 5、善于倾听患者诉述 6、善于引导患者话题 接触交谈过程中的技巧(2) 7、适当运用沉默的沟通技巧 8、适时运用皮肤触摸法 9、对交谈困难的患者方法要灵活 10、善于察言观

6、色 11、善用重述、归纳、澄清的交谈技巧 12、对不同精神症状的患者接触时的要点暴力行为发生时措施（1） 寻求帮助。（2） 控制局面。（3） 解除武装。（4） 隔离与约束。（5） 行为方式重建。保护带的使用（1）保护带的使用（2）保护约束制度(1)（1） 实施保护约束时，工作人员应态度和蔼，说明目的，消除病人的恐惧，避免动作粗暴。严禁用约束惩罚病人。（2） 对被保护约束病人，应定时喂开水和足够营养，及时处理大小便，保持床褥清洁干燥，防止压疮发生。（3） 被保护约束的病人应单独安置重病室，加强巡视，防止被其他病人袭击 、伤害或解脱约束发生意外。保护约束制度(2)（4） 被保护肢体必须处于功能位置

7、，约束带松紧度应适中，经常检查有无肢体发绀、红肿情况，有无自行解脱现象，一旦症状有所改善或病人安静入睡后即解除约束。（5） 严格床头交接班，内容主要为约束带松紧度及数目、肢体血循状况、床褥及衣裤是否干燥清洁，并作好重点交班和记录。（6） 下列情况的病人可考虑保护约束：极度兴奋躁动，伴有躯体疾患、用药及短时问内难以控制其躁动者；各种原因引起的谵妄状态；癫痫伴有意识障碍；治疗需要，如胰岛素治疗，输液或其他治疗不合作者；其他特殊情况需暂时保护者。 行为重建的基本步骤（1）评估“靶”行为与激发情境的关系，以及行为发生的时间、地点、原因及表现等；（2）寻找强化“靶”行为与激发情境之间联系的突破点，使两者

8、最终脱钩；（3）建立新的行为反应方式。（4）评价效果，因人而异修正治疗方案。 暴力行为的护理评价（1）患者是否发生了攻击行为，有无伤害自己或他人。（2） 患者是否能预知失去自制力前的征兆，并寻求帮助。（3） 患者是否以建设性的方式处理自己的愤怒情绪。（4） 患者是否能识别应激源并以有效的方法来处理压力？（5） 患者的人际关系是否有改善？生理学 24王会平4精神障碍护理24冯怡6自杀行为的防范与护理自杀-有意识地伤害自己的身体，以达到结束生命的目的。自杀行为按程度不同分为：自杀意念：指有自杀的想法或意向，但无具体自杀行动。自杀威胁：指口头上表达自杀的愿望，但无具体自杀行动。自杀姿势：以不至于死亡

9、的自杀行动来表达其真正的目的。自杀未遂：指有自杀的念头或想法，并有相应的行为，但由于各种原因未造成死亡。自杀死亡：指有自杀的念头或想法，并付诸行为，最终造成死亡。 自杀的护理评估1 自杀原因及危险因素评估2 自杀行为发生的征兆评估3 自杀意愿的强烈度评估4 评估自杀意念强度的辅助工具自杀原因及危险因素的评估精神疾病：抑郁症、精神分裂症、吸毒、人格障碍、神经症 与自杀有关的精神症状： 抑郁 妄想 幻觉 睡眠障碍其他生物学与社会心理学因素： 遗传因素 个性特征 其他社会心理因素自杀行为发生的征兆评估（1）有企图自杀的历史情绪低落，表现紧张、无助、无望、经常哭泣失眠、体重减轻、害怕夜晚的来临将自己隔

10、离，将自己关在隐蔽的地方存在幻听，尤其是命令性幻听有负罪感存在被迫害、被折磨或被惩罚的想法自杀行为发生的征兆评估（2）抑郁一段时间后突然很开心，且无任何理由显得非常冲动、易激惹，行为比较突然过分关注一些特殊问题或收集与自杀有关的信息谈论死亡有自杀，表示想死的意念或完全不愿提起自杀的话题日常生活方式突然改变。分发财产等收集和储藏各种危险工具病情突然“好转”或突然拒绝治疗。自杀的评估工具贝克抑郁量表绝望量表抑郁自评量表自杀评估量表自杀评估表护理诊断有暴力行为的危险（针对自己） /与绝望的情绪、幻听有关无效应对 /与社会支持不足、处理事物的技巧缺乏有关自杀行为病人的护理目标（1）短期目标：患者无伤害

11、行为；患者能够确认及表达自己痛苦的内心体验。（2）长期目标：患者不再有自杀意念；患者对自己有积极的认识，对将来抱有希望；能够掌握良好的应对技巧。 自杀的预防（1）1、通知其他小组成员2、保证环境安全3、密切观察4、建立治疗性关系5、使用安全契约自杀的预防（2）6、给患者提供希望7、提高患者自尊8、参加有益活动9、调动社会支持系统自杀危险病人的护理（1） （1）提供安全的环境。 （2）与病人保持严密的接触。 （3） 在真诚、尊重、接纳、同情和支持的基础上与病人建立治疗性关系。 （4） 连续评估自杀危险，直至自杀危险消除，必要时24小时监测。 自杀危险病人的护理（2） （5） 保证病人遵医嘱服药，

12、确保治疗的顺利进行。 （6）协助病人满足生理需要，如个人卫生、饮食、睡眠、排泄等。 （7）充分动员和利用社会支持系统，帮助病人战胜痛苦，增强对抗自杀的内外在资源。病室安全管理制度（1） 严格执行交接班制度。 新病人及有严重自杀、逃跑 、毁物及保护性约束或调换床位的病人应作重点交接班。（2） 病人出入病室要清点人数，并有工作人员陪伴。严防病人趁机出走或将限制物品带入病室。病人外出活动前，要对室外活动场所进行安全检查，消除不安全因素。（3） 加强巡视，要求15min内巡视1次，三防病人重点巡视。夜间病人上厕所时应及时查看。午休和夜寝勿使病人蒙头睡觉，以防意外。（4） 病人洗澡应有护士照料，防止烫伤

13、、跌倒、溺水或逃跑。理发、刮胡须、修剪指甲时须专人监护，不得将这些工具直接交给病人使用。（5） 病室各种设备，如电器、灭火器、门窗 、玻璃 、床架等应定期检查，若有损坏，应及时申请修理。（6） 病人吸烟应集中在指定地点，防止乱扔烟蒂引起火灾。（7） 出入治疗室、配膳室、盥洗室、储藏室等处的门应随时锁好。钥匙、剪刀、消毒与剧毒药品、注射器、体温计、氧气筒、氧气袋、约束带均应有固定数目，定位放置，并详细交接班。一旦发现数目不符，应立即追查。（8） 严格执行每周2次安全大检查。 检查范围：衣服口袋、床铺、褥垫、床头柜和病人活动场所等。检查内容：病人是否藏有药品、钱、绳索、刀剪、碎玻璃片、火柴等限制物

14、，并做详细记录。（9）对前来探视者作好解释宣传工作，不得把危险品、限制物等直接交给病人。 服 毒服毒-是指有意食入、吸入有毒物质,使机体尤其是中枢神经功能受到严重影响甚至完全抑制的一种紧急状态。所有化学物质都可以看成是毒物，当它们过量时都产生严重的中毒症状。包括：农药中毒、灭鼠药中毒、药物中毒（巴比妥类、苯二氮卓类、抗胆碱能药、抗精神病药、抗抑郁药、抗躁狂药）、食物中毒、有害气体中毒、重金属中毒。 常见自杀的紧急处理服毒：1、首先评估患者的意识、瞳孔、肤色、分泌物、呕吐物2、初步判断所服毒物的性质及种类。3、对意识清醒的患者催吐4、选择合适的洗胃液及时洗胃，性质不明的首选清水。5、彻底洗胃6、

15、留送标本7、导泻8、其他急救处理抗精神病药中毒临床常用且毒性较大的药物有氯丙嗪、奋乃静、氟哌啶醇、氯氮平等。临床特点： （） 有明确的服药史。 （）临床表现：意识障碍、低血压、低体温、心动过速、心律失常、呼吸急促、反射迟钝或消失，可有癫痫发作，急性锥体外系反应如动眼危象、角弓反张和扭转痉挛等。中毒1周后可有黄疸及肝功能损害。 （） 胃内容物、血液、尿液可检测出抗精神病药。抢 救 原 则除基本抢救原则外，应注意下列几点。（） 低血压的处理：应先补充血容量；若补足血容量后血压仍低，可用升压药如多巴胺2060mg、间羟胺2040mg或去甲肾上腺素24mg加入10葡萄糖液静滴，使血压维持在90/60m

16、mHg，每小时尿量不低于30ml。禁用肾上腺素，因为激动受体使血液流向外周及脾脏，加重低血压。（）护肝治疗。（ 3 ）防治癫痫：安定1020mg静脉缓慢注射；呼吸抑制者可用苯妥英钠、卡马西平、丙戊酸钠等。 三环类抗抑郁药中毒（）有明确的服药史。（）临床表现：主要为意识障碍。轻者意识模糊或嗜睡，同时伴有眩晕、共济失调、或激越兴奋。重者出现谵妄状态或昏迷，同时伴有肌阵挛或癫痫发作。 （）胃内容物，血液和尿液可检测出三环类药物。 （）毒扁豆碱实验：用毒扁豆碱12mg，静注，如患者意识清醒，有助于三环类中毒的诊断，也说明中毒不太严重。 抢救原则（）一般处理:如催吐、洗胃、用活性炭吸附、输液和利尿等。（

17、） 心电监护。（）抗胆碱酯酶药的应用：临床常用有毒扁豆碱和新斯的明，前者的中枢作用较强，后者对骨骼肌作用较强。（4）对症治疗和支持治疗。 锂盐中毒 （）病人处于较大剂量的锂盐治疗期，或者有顿服大量锂盐史。 （）临床表现：轻度中毒出现倦怠、迟钝、嗜睡、恶心、呕吐、腹泻、粗大震颤、腱反射亢进等；进一步发展为意识模糊、共济失调，肌肉抽动、癫痫发作、高热、肌张力增高。严重者出现昏迷，可伴发心肾功能障碍。 （）血锂浓度一般高于2.0mmol/l。治疗原则（）促进锂的排泄：输入足够的液体以增加尿量，从而加速锂的排出。每日输液量可用25003000ml，由于钠可促进锂的排出，盐水量可用10001500ml。

18、也可使用利尿剂。（）透析疗法。（）对症治疗和支持治疗：病情严重者可适当使用激素，有心肌损害者可给予ATP、辅酶A100u和细胞色素C30mg静脉滴入。有癫痫发作者可给予安定或苯妥英钠自缢的急救立即将其身体向上托起，迅速切断或解脱绳套。将病人就地平卧，松解衣领裤带，将下颚抬起，使呼吸道畅通，氧气吸入。根据情况实施心肺复苏。意识模糊或伴有兴奋躁动时，必要时约束保护，防止坠床。昏迷者按昏迷护理常规执行。根据医嘱对症处理。病人清醒后，让其卧床休息，予以安慰，严密防范再度自缢。抢救时应注意与其他病人隔开，避免恶性刺激和效仿。触电的处理1、立即切断电源2、就地平卧，保持呼吸道通畅3、心跳呼吸停止者，应立即

19、性CPR4、维持血压稳定、纠正酸碱平衡失调，防治脑水肿5、清创，注射破伤风抗毒素，应用足量抗生素撞击的处理立即阻止患者，转移起注意力必要时约束患者检查伤情，观察意识、瞳孔、呼吸、脉搏、血压及有无呕吐清创、缝合检查和处理坠楼的处理检查意识、伤口、有无头痛、呕吐、外耳道有无液体流出，肢体有无骨折止血、包扎、固定、转运必要时就地抢救自伤的处理迅速止血观察面色、口唇、尿量、血压、脉搏、神志估计出血量，判断是否存在休克，决定是否需要就地抢救或外科治疗自杀的护理评价 （1）患者能否自己述说不会自杀，或出现自杀意念时能积极寻求帮助 （2）患者的抑郁情绪是否好转，能否建立和保持一个更为积极的自我概念。 （3）

20、患者是否学会更多的向他人表达情感的有效方法，人际关系是否成功。 （4） 患者是否有良好的支持系统，感觉被他人接受，有归属感。出走行为的防范与护理出走行为-是指患者在住院期间，未经医生批准，擅自离开医院的行为。 出走行为的护理评估出走原因的评估出走病人的表现病人出走危险性的评估出走原因的评估（1） 精神疾病：患者自知力缺乏； 受妄想幻觉支配；病人为实现某种病态心理而脱离医院；有自杀观念的病人寻找机会离开医院后自杀。（2） 社会心理因素： 封闭式环境； 思念亲人或完成某个心愿； 对治疗的恐惧； 对工作人员的不满出走的征兆评估（1）病史中有无出走史？（2）病人是否有明显的幻觉、妄想？（3）病人是否缺

21、乏对疾病的认识，不愿住院或强迫入院（4）病人是否对住院反感，不愿意住院或不能适应住院环境？（5）病人是否有寻找出走机会或途径的表现？（6）病人是否有焦虑、思念家庭及亲人？（7）病人对治疗是否配合，有无对治疗恐惧、害怕？出走患者的表现1、意识清楚的患者多采用隐蔽的方法，平时积极地创造条件，遇有机会时便会出走。2、意识不清的患者出走时无目的、无计划，也不讲究方式。 出走的护理诊断有走失的危险 /与幻觉、妄想、思念亲人、或意识障碍有关有受伤的危险 /与自我防御能力下降、意识障碍等有关 出走危险病人的护理目标1、患者能对疾病有正确的认识，了解住院的重要性，安心住院。2、患者在住院期间不发生出走行为。3

22、、患者没有因出走而发生意外出走危险病人的护理措施（1） 增进沟通，密切观察病情变化。（2） 加强安全管理：及时检查维修、严格危险物品管理。将病人安置在工作人员的视力范围，适当限制活动范围。患者外出活动或做检查要专人陪护，禁止单独外出。（3）丰富病人住院生活，鼓励参加集体活动，消除紧张和顾虑。（4）争取社会支持（5）加强监护（6） 加强工作人员责任心，在进出病房时注意防护，避免病人伺机出走。（7） 善待患者，避免激惹或刺激患者。（8） 加强与家属的联系，鼓励家属探视，减少患者的孤独感。（9）当病人出走行为发生时，立即报告上级部门并与患者家属联系，组织力量寻找病人。 对出走危险病人护理评价（1）

23、患者有无出走的想法和计划。（2） 患者是否能适应医院环境，对治疗护理有无焦虑、恐惧。（3） 患者是否对自身疾病有正确的认识，并表示要安心住院。（4） 患者有无因出走而受到伤害或伤害别人噎食的防范与护理噎食-是指食物者塞咽喉部或卡在食管的狭窄处，甚至误入气管，引起呼吸窒息。表现为患者在进食中突然发生严重的呛咳、呼吸困难、出现面色苍白或青紫等危象。 噎食的护理评估噎食的原因及危险因素评估1、抗精神病药物所致锥体外系副反应、电抽搐治疗后未完全清醒，在意识模糊状态下进食引起。2、脑器质性疾病患者，吞咽反射迟钝，因抢食、急骤进食而发生噎食；癫痫病人进食时如抽搐发作也可能造成噎食。噎食的临床表现 噎食一般

24、发生突然，轻者呼吸困难、面色紫绀、双眼直瞪、双手乱抓或抽搐。重者意识丧失、全身瘫软、四肢发凉、二便失禁、呼吸停止、心率快而弱进而停止。如抢救不及时或措施不当，死亡率较高。噎食的护理诊断1、有噎食的危险 /与抗精神病药物不良反应、或脑器质性疾病有关2、窒息 /噎食或进食过急所致噎食的护理目标1、患者在住院过程中不发生噎食2、患者知道细嚼慢咽的重要性，能有效防止噎食噎食的预防（1）严密观察患者病情及药物的不良反应，注意观察有无吞咽困难。（2）对有药物不良反应，吞咽反射迟钝者，应予软食、半流质或流质，避免带骨带刺的食物（3）加强饮食的管理，对抢食及不知饥饿的患者，应单独进食，分量分次进食，或专人喂饭

25、。对暴饮暴食者，适当控制其食量，逐步改进不良的进食习惯。噎食的急救处理（1） 就地抢救，立即清除口咽部食物（2） 将病人腹部俯卧于凳子上，让上半身悬空，猛压其腰腹部迫使膈肌猛然上移而逼迫肺内气体将食团冲出。用大号针头在环甲软骨上沿正中部位插入气管，恢复通气。（3）请五官科会诊，决定用气管镜、气管插管或气管切开 。（4） 取出食物后要防吸入性肺炎（5）如心跳停博，立即进行胸外心脏按摩，同时给予对症抢救处理eimlich法 当病人被异物卡住喉部时，会将一只手放在喉部，这种征象称作eimlich征象。 表现：不能说话，不能呼吸；面部、口唇青紫；意识丧失。 对于这类病人的救治应采用Heimlich手法

26、，禁止叩击病人的背部，以免使情况恶化。操作步骤、抢救者站在患者的背部，双臂环绕病人的腰部。、一只手握拳，将拳头的拇指一侧放在病人的剑突的上腹部。、用另一只手抓住拳头，快速向上冲击病人的腹部（注意不能用拳头和挤压，不要挤压胸廓，不能用双臂加压，冲击力限于手上。、反复冲击，直至异物排出。噎食的自救 可采用上述（2）、（3）、（4）步骤。 还可采用以下方法： 稍微向前弯腰，将上腹部靠在一固定水平的物体上（如桌子边缘、椅被、扶手栏）。快速向上冲击，反复进行直至异物排出。意识障碍时的救治1、使病人仰面平卧于硬的平面上；2、抢救者面对病人，骑跨在病人的髋部；3、将一只手的掌根放在剑突下的上腹部，另一只手置

27、于其上；4、用身体的重量快速冲击压迫病人的上腹部；5、反复进行，直至异物排出。环甲膜穿刺法 迅速摸清病人颈部的两个隆起，第一个隆起是甲状软骨（俗称喉结），第二个隆起是环状软骨，在这两个之间的凹陷处就是环甲膜穿刺点。找到穿刺点后，用一个或几个较粗大的注射针头，垂直刺入，当针尖进入气管后（有突破感），再顺气管方向稍往下推行，让针末端暴露于皮肤表面，用胶布固定。急救示图噎食的护理评价1、各种预防措施是否有效：有无噎食的发生，2、患者是否认识到缓慢进食、细嚼慢咽的重要性，能否对所摄取事物进行选择。3、发生噎食的患者是否得到及时正确的抢救，急救措施是否有效无并发症发生。吞食异物的防范与护理吞食异物-是指

28、患者吞下食物以外的其他物品。护理评估： 1、吞食异物的原因及危险因素评估 2、吞食异物的表现护理诊断1、有受伤的危险 /与吞食有锋口的物品有关2、有中毒的危险及便秘等 /与吞食金属、塑料等物品有关护理目标：1、患者住院期间没有吞食异物2、患者能认识到吞食异物的后果，改变不良的行为。吞食异物的预防1、对有吞食异物倾向的患者要了解原因，耐心说明吞食异物的危害性，并帮助患者改变行为方式。2、加强对各类物品尤其是危险物品的管理，使用危险物品应在工作人员的监护下吞食异物后的处理1、当患者出现肠梗阻、急腹症或内出血，应考虑有无吞食异物的可能，追问病史，进行X线或B超检查，积极处理。2、若确定吞食异物，应根据异物的性质和大小采取相应的措施。较小的异物多可自行排出。若有锐利的刀口或尖锋，应卧床休息，进食纤维食物并给缓泻剂。若属重金属，应X线检查，确定位置，判