心律失常特征、表现和诊断

1、心律失常特征、表现和诊断Cardiac arrhythmia 心电图的基本知识心脏传导系统的组成：窦房结、结间束、房室结、房室束、 左右束枝、浦氏纤维 一、心电发生原理： 心肌细胞在静止状态时保持着复极化状态，细胞膜外具有正电荷，膜内具有负电荷，两侧保持平衡，不产生电位变化。当心肌细胞膜的一侧受到一定程度的刺激，细胞膜对钾、钠、氯、钙等离子的通透性发生改变，导致细胞膜内外正、负离子流动，引起细胞膜内外正、负离子分布发生逆转。受刺激的细胞膜发生除极，使膜内带正电荷，膜外带负电荷，受刺激端的细胞膜与尚处于静止状态的临近细胞膜构成一对电偶，其电源在前，电穴在后。电偶不断向另一端推进，产生动作电流，直

2、至整个细胞除极。 此时, 如将探察电极面对电源，便描记一个向上的波形，背向电源便描记一个向下的波形。 心肌细胞完成除极后，继之出现极化状态的恢复过程称为复极， 二、心电图导联 1、标准导联： 导联： 正极在左上肢，负极在右上肢。 导联： 正极在左下肢，负极在右上肢。 导联： 正极在左下肢，负极在左上肢。 2、单极肢体导联： AVR导联：正极在右上肢，负极在中心点端。 AVL导联：正极在左上肢，负极在中心点端。 AVF导联：正极在左下肢，负极在中心点端。 3、胸导联： V1导联：胸骨右旁第四肋间； V2导联：胸骨左旁第四肋间； V3导联：V2与V4连线的中点； V4导联：左锁骨中线与第五肋间相交

3、处； V5导联：左腋前线V4的水平线； V6导联：左腋中线V4的水平线；三、心电图图形描绘和检测1、各波段时间与振幅检测： 心电图记录纸上横向座标 检测各波的宽度，即时间。 每小格为1mm，走纸速度为 25mm/s，则一小格为。 心电图记录纸上纵向座标检测 各波的振幅，标准电压为1mV =10mm，则一个小格（1mm） 为。 2、心率测量： 公式法：心率=P-P间期或R-R间期（秒）/60 查表法： 目测法： 心率不整齐时，数6秒乘10四、平均心电轴1、概念： 心脏在激动过程产生的心电向量综合起来成为一个总的向量，称为平均心电轴。2、测量方法： 目侧法： 振幅法： 查表法： 3、临床意义 正常

4、值： 正常电轴：0 +90 轻度左偏：0 -30 显著左偏：-30 -90 轻度右偏：+90 +110 显著右偏：+110以上 临床意义： 正常心电图P波 QRS波群 T波U波P-R间期 Q-T间期ST段 J点1、P波：代表左右心房的除极。 时间： 振幅：肢导联0.25mV 胸导联 方向：、AVF、V4V6直立 AVR倒置2、 P-R间期：代表心房开始除极至心室开始除极 的时间。 正常值：3、QRS波群：代表左右心室除极的时间和电位变化时间：，不超过。命名：波形与振幅：V1V5 R波逐渐增高，S波逐渐缩小。 左室电压：RV5+SV1 = 4.0mV(男) 3.5mV(女)右室电压： Q波：时间

5、，电压 1/4 R4、J点：QRS波群终末与ST段起始之交点，多在等电线上。5、ST段：QRS波群终点至T波起点间的线段，代表心室除极结束后尚处在缓慢复极的一段时间。 正常：等电线上 ST段下移： ST段抬高：，V1、V2、V3可达6、T波：代表心室肌快速复极的电位变化。 方向：T波和主波方向一致。 振幅：同导联R波的1/107、Q-T间期：代表心室肌除极和复极全过程所需的时间。 正常心率时Q-T间期的范围之间。8、U波：T波之后出现的一个小波。小儿心电图特点：1、心率：较成人快，10岁至成人水平。2、P波：时间较短，振幅较高。3、 P-R间期：短，7岁趋于恒定。4、QRS波群：右室优势型，Q

6、波较深，心电轴右偏。5、T波：左胸导联及肢体导联常出现低平、倒置。心脏传导系统的解剖心律失常概念 心律失常指心肌细胞的自律性、兴奋性和/或传导性异常所引起的心脏冲动的频率、节律、起源部位、传导速度与激动次序的异常。心律失常的发生机制与分类冲动形成异常冲动传导异常冲动形成异常：自律性异常、触发活动窦房结心律失常：窦性心动过速、窦性心动过缓、 窦性心律不齐、窦性停搏异位心律： 被动性异位心律： 逸搏房性、房室交界性、 室性；逸搏心律房性、房室交界性、室性。 主动性异位心律： 早搏（期前收缩）房性、房室交界性、室性； 阵发性心动过速房性、房室交界性、室性； 扑动、颤动心房、心室返回冲动传导异常 折返

7、机制异常 生理性： 干扰、房室分离 病理性： 窦房传导阻滞：一、二、三度 房内传导阻滞 房室传导阻滞：一、二、三度 室内传导阻滞：左右束支及其分支 房室间传导途径异常： 预激综合征心律失常的诊断病史与症状体格检查心电图检查 短程、长程（动态）心电图、 运动试验、食道或心腔内心电图临床心电生理检查 心房调搏（食道或心腔内） 信号平均技术心室、心房晚电位 心腔内心电生理检查诊断、治疗窦性心律失常窦性心律概念窦性心动过速窦性心动过缓窦性停搏窦房传导阻滞病态窦房结综合征窦性心律概念 起源于窦房结的心律，频率是60100次/分；心电图显示在、aVF、V4V6导联的P波直立， aVR 导联的P波倒置，PR

8、间期秒。窦性心动过缓病因功能：睡眠状态、运动员等 病理：SSS、急性下壁心肌梗死 颅内疾病、严重缺氧、甲减、黄疸等 药物性： 阻滞剂、洋地黄等心电图 窦性心律的频率60次/分 治疗一般可不必用药； 或祛除原因； 必要时可予阿托品、麻黄碱或异丙肾上腺素；甚至心脏起搏。返回窦性心动过速病因功能：吸烟、饮茶或咖啡、饮酒、活动等 病理：发热、甲亢、贫血、休克、心衰等 药物性：肾上腺素、阿托品等心电图 窦性心律的频率100次/分 治疗一般可不必用药； 或祛除原因； 必要时可予受体阻滞剂（心得安等）病态窦房结综合征(Sick Sinus Syndrome, SSS)概念窦房结病变、功能不全 多种心律失常。

9、病因心肌缺血、甲减；窦房结退行形变；迷走神经张力增高；药原性；等临床表现器官缺血，尤其心原性脑缺血阿斯式综合征(Adams-stocks syndrome)。心电图心电生理治疗心电图 表现形式：持续显著的窦性心动过缓，50次/分；窦性停搏与窦房传导阻滞；双结病变窦房传导阻滞与房室传导阻滞；慢快综合征心动过缓与房性快速型心律失常（心房扑动、心房颤动或房性心动过速）交替发作。返回窦性静止心电生理心房调搏 心内或食管电生理法 窦房结恢复时间（SNRT）以及窦房传导时间（SACT）测定固有心率（IHR）测定返回治疗无症状可不用治疗；有症状人工心脏起搏术； 慢快综合征者，可在起搏基础上，加用抗心律失常药

10、物治疗。房性心律失常房性早搏（房性期前收缩，atrial premature beats）房性心动过速（房速，atrial tachycardia）心房扑动（房扑，atrial flutter）心房颤动（房颤，atrial fibrillation）房性早搏病因功能性 吸烟、饮酒、咖啡等 病理性各种心脏病、甲亢、电解质紊乱等临床表现 无症状或仅有心悸、乏力等。心电图检查 房早的P波提前发生，与窦性P波形态不同； 房早下传的QRS波群形态多正常；少数可为宽大畸形QRS波群（室内差异性传导）；部分房早未下传； 不完全性代偿间歇。治疗 房早一般无须治疗；或祛除诱因； 或可用镇静药，抗心律失常、类药。

11、房性心动过速病因 多为器质性心脏病（MI、肺心等）所致。临床表现 短暂、间歇或持续心悸，BP下降等。心电图检查 分有自律性、折返性和紊乱性房性心动过速。 自律性房速的心电图表现：P波形态与窦性者不同，在、和aVF导联仍直立；心房率常为150200次/分；可伴有二度型或型房室传导阻滞；P波之间的等电位线仍然存在；刺激迷走N反射不能终止发作；发作时心率逐渐加速。电生理检查为非折返机制，超速抑制不能终止。治疗祛除病因：洋地黄中毒、电解质紊乱、缺氧等； 减慢心率或转律：、类或洋地黄类； 药物治疗无效，可考虑射频消融。心房扑动、心房颤动病因 阵发性房扑、房颤可见于正常人，部分为器质性心脏病者； 持续或慢

12、性房扑、房颤冠心、风心、高心、甲亢、心肌病等。 临床表现 房扑多不稳定，可转变为窦律或房颤。心室率不快可无症状，心室率快者，可有心衰或心绞痛征候群。 房颤多有胸闷、心悸等症，易有心衰或心绞痛；可引起栓塞；体征有心脏听诊S1强弱不一，心律不规则，脉搏短拙。心电图检查治疗心电图检查 房扑：房扑波（F波）呈规则锯齿状，等电位线消失；心房率常在250350次/分；房室传导多呈21或31； QRS波多为正常。 房颤：房颤波（f波），大小不等，不规则，心房率在350600次/分；心室率不规则（房室传导不规则）；QRS波多为正常，如合并室内传导阻滞或室内差异性传导，可有QRS波群宽大畸形。治疗房扑：直流电复

13、律，50J；超速抑制； 药物：洋地黄，A、C、类药； 射频消融术根治。房颤：转律电复律、或药物复律 适应症：急性房颤（初发2448小时内）。减慢心室率洋地黄、抗心律失常药 适应症：慢性房颤者。其他预防发作，预防栓塞，病因治疗等房室交界性心律失常房室交界性早搏（期前收缩）房室交界性逸搏与心律房室交界性心动过速阵发性、非阵发性预激综合征 房室交界性早搏（期前收缩） Premature atrioventricular junctional beats病因功能性 吸烟、饮酒、咖啡等 病理性各种心脏病、甲亢、电解质紊乱等临床表现 无症状或仅有心悸、乏力等。心电图检查 治疗 交界性早搏一般无须治疗；或治

14、疗病因。心电图检查提前出现的QRS波群前无P波或仅有逆行P波（可在QRS波群前，PR间期；或在QRS波群之中或之后，RP间期）； QRS波群形态正常，或伴有室内差异性传导；可为完全性或不完全性代偿间歇。阵发性房室交界性心动过速阵发性室上性心动过速（Paroxysmal supraventricular tachycardia, PSVT)概念 PSVT可分狭义、广义。病因 多无器质性心脏病。临床表现 突然发作、突然终止；心动过速+器官缺血综合征心悸、头晕、心绞痛，重者晕厥、心衰、休克等；体征：HR150250次/分，律齐。心电图检查心电生理检查治疗心电图检查心率150250次/分，节律规则；

15、QRS波群形态与时间正常（无畸形）；发作起始，常由一个房早触发，下传的PR间期显著延长；伴随的P波不明显。心电生理检查 可区分PSVT是房室结折返性心动过速（AVNRT）或房室折返性心动过速。 房室结折返性心动过速（AVNRT） 占PSVT的60%左右窄QRS波心动过速I、V1导联每个QRS波群之后隐若可见倒P。房室折返性心动过速（AVRT） 也称为旁道折返性心动过速，约占PSVT的30%左右。窄QRS波心动过速V1导联每个QRS波群之后隐若可见倒P。QRS波群前有“”波。治疗急性发作期 刺激迷走N兴奋法维拉帕米洋地黄抗心律失常药、类升压药直流电复律或心房调搏超速抑制预防复发 稳定期的治疗。

16、药物射频消融预激综合征Preexcitation syndrome概念 旁道+心动过速发作； WPW综合征；病因多见于正常心脏；少数见于先天心、心肌病等。临床表现并发PSVT或房扑、房颤。心电图表现治疗心电图表现PR间期；QRS波群增宽，； QRS波群起始处有预激波（称delta波），终末部分正常；ST-T波呈继发性改变，与QRS波群主波方向相反。分型：（据QRS波形态）A型：V1-V6均向上B型：V1向下 ， V5、V6向上治疗无心动过速发作者，无须治疗；药物：可用A、C、类；慎用洋地黄；电复律WPW伴AF、Af者；手术外科或导管消融。室性心律失常室性早搏（室性期前收缩，premature

17、ventricular beats)室性心动过速（室速， ventricular tachycardia)心室扑动与心室颤动（室扑、室颤， ventricular flutter and ventricular fibrillation)室性早搏（室性期前收缩)Premature ventricular beats病因功能性：烟、酒、咖啡或神经官能症等； 病理性：心脏病、电解质紊乱、机械刺激、药 物等。临床表现 心悸、胸闷等，如有左室功能减退，室性早搏发作频繁，可出现低血压、晕厥、心绞痛等表现。听诊有早搏后长间歇等。心电图检查治疗心电图检查提前出现的QRS波群宽大畸形（0.12S)， ST-T

18、方向与QRS波群主波方向相反； 室性早搏前无P波；完全性代偿间歇；多种类型：二联律、三联律或多源性，室性并行心律等。室性并行心律心电图表现： 1、异位室性搏动与窦性搏动的配对间期 不恒定； 2、长的两个异位搏动之间距，是短的两 个异位搏动间期的整倍数； 3、可产生室性融合波。室性并行心律治疗一、无器质性心脏病： 无症状，不必用药物治疗；症状明显，消除症状，镇静剂、避免诱发因素、B受体阻滞剂，少用I、III类药物。二、急性心肌缺血： 1、改善心肌缺血 2、使用B受体阻滞剂 3、抗心律失常药物：Ib、III类（频发室早、多源性、成对或连续出现的室早、室早R-on-T）室早R-on-T治疗 三、慢性

19、心脏病变： 不用Ic类的抗心律失常药物 可用B受体阻滞剂 合并心力衰竭时应用胺碘酮室性心动过速（室速） Ventricular tachycardia（VT）病因多为器质性心脏病所致，如冠心病、心肌病、心力衰竭、瓣膜病、药物中毒等；极少数无心脏疾患。临床表现 与发作时心室率、持续时间、基础心脏病不同而不同，非持续性室速，无症状，持续性室速可出现心绞痛，心衰，低血压等血流动力学障碍。 心电图检查治疗心电图检查 三个或以上的室性早搏连续出现； QRS波群宽大畸形（0.12S)，ST-T方向与QRS波 群主波方向相反； 心室率多在100250次/分，规则或略不规则。（4）心房独立活动，与QRS波无固

20、定关系，形成房室 分离（5）可有心室夺获与室性融合波非持续性室性心动过速心室夺获与室性融合波室速与室上速伴室内差传的鉴别支持室上速伴差传：1、每次心动过速均由期前发生的P波开始；2、QRS波群至逆传P波的间期（RP间期） ；3、心动过速的QRS形态，与心率大致相等的室上性冲动下传的QRS波群的形态相同；4、P波与QRS波相关，1：1传导，或出现2：1或 文氏型房室传导阻滞；5、刺激迷走神经可减慢或终止心动过速；6、右束支阻滞图形较常见，V1导联呈RSR7、长RR间期后跟随短RR间期后易发生室内差异性传导室速与室上速伴室内差传的鉴别支持室速：1、室性融合波2、心室夺获3、房室分离4、QRS波群电

21、左偏，时限超过5、QRS波群，右束支图形，V1呈单相或双相波（RR），V6rS或QS；呈左束支图形，电右偏，V1负向波较V6深，V6呈qR或QS6、全部心前导联QRS波群主波方向全部向上或向下治疗原则 无器质性心脏病的非持续性室速,如无症状及晕厥发作,无需治疗; 有器质性心脏病者应治疗; 持续性室速发作无论有无器质性心脏病应治疗.治疗措施终止室速发作 药物：利多卡因、B受体阻滞剂、心律平、乙胺碘肤酮 iv后iv drip ； 同步直流电复律：低血压、心绞痛、心力衰竭、 脑灌注不足时，洋地黄中毒时不能电复律。预防复发 应祛除原因！如缺血、低血压、低血钾 药物慢心律、乙胺碘呋酮、B受体阻滞剂等，

22、射频消融 植入式心脏转律除颤器（ICD）加速性心室自主节律连续发生310个起源于心室的QRS波群，心率为60110次/分；心动过速逐渐开始与逐渐终止尖端扭转型室速尖端扭转型室速病因：先天性、电解质紊乱、药物（ 抗心律失常要、利尿剂、三环类抗抑郁药）、颅内病变、新动过换、心动过缓心电图表现： 1、多型性室速 2、频率200250次/分 3、QT间期延长超过，U波显著 4、当发作临近终止时，QRS波群逐渐增宽、 增高，后出现短暂的心室停顿，或引起另 一次发作尖端扭转型室速治疗： 1、祛除导致QT间期延长的病变或药物； 2、静脉注射镁盐； 3、可试用异丙肾上腺素或阿托品； 4、先天性长QT间期，用B

23、受体阻滞剂心房、心 室起搏治疗； 5、可用Ib类的利多卡因、慢心律、苯妥英钠， 不用Ia、Ic、III类抗心律失常药，因为可 使QT间期延长心室扑动与心室颤动（室扑、室颤） Ventricular flutter and ventricular fibrillation原因 心肌缺血、电击伤、洋地黄中毒、严重缺氧、预激综合征并房颤、QT间期延长导致的尖端扭转性室速等。临床表现 意识丧失、抽搐、呼吸停止等； 听诊心音消失、脉搏触不到、血压测不到。心电图检查处理同心脏骤停的抢救心电图检查 室扑波呈正弦波，波幅大而规则，频率150300次/分； 室颤波的波形、振幅与节律、频率极不规则（无法区分QRS

24、波群、ST段与T波）。心室扑动与心室颤动心脏传导阻滞窦房传导阻滞房内传导阻滞房室传导阻滞(atrioventricular block)室内传导阻滞房室传导阻滞Atrioventricular block（AVB）病因 按发展的程度，AVB可分为三度。 功能性迷走神经张力过高、运动员等（仅见于I度或II度型AVB）。 病理性心肌缺血、心肌炎心肌病、风湿热、电解质紊乱、甲减等（可有I度III度AVB）。临床表现心电图表现治疗临床表现I度AVB患者可无症状；体征：心尖区S1减弱。II度AVB 患者可有心悸与心跳脱漏感； 体征：II度型AVB者心尖区S1呈逐渐减弱伴心搏脱漏；II度型AVB者心动过缓

25、征；III度AVB 患者可有乏力、头晕，甚至晕厥、心绞痛、心衰，以及心原性脑缺血（Adams-Stokes综合征）、猝死等；体征特点为心尖区S1亢进（大炮音）或伴S4。心电图表现I度AVB： PR间期秒，但心房激动均能传至心室。II度型AVB： PR间期逐渐延长，直至一个P波受阻（脱漏）不能传至心室；相邻RR间期进行性缩短；含有不下传P波在内的RR间期小于正常窦性PP间期的两倍。II度型AVB：P波固定脱漏,房室传导比例（P波与R波比例）呈21或3 2、3 1等有比例下传。III度AVB（完全性AVB）：P波与QRS波无关；心房率快于心室率；若心室率在40-60次/分，QRS波群正常，则为希氏

26、束以上阻滞；心室率低于40次/分，QRS波群增宽，则为希氏束以下阻滞。治疗病因治疗I度AVB和II度型AVB者，可无须治疗； II度II型和III度AVB应用药物或安装起搏器治疗药物： 阿托品异丙肾上腺素起搏治疗临时或永久室内传导阻滞（束支传导阻滞）Intraventricular block（bundle branch block）右束支阻滞（right bundle branch block，RBBB）左束支阻滞（left bundle branch block，LBBB）左前分支阻滞左后分支阻滞双分支阻滞与三分支阻滞完全性右束支传导阻滞QRS波群时限达或以上；V1呈rsR、 R波粗钝，V5、V6呈Qrs，S波增宽；T波与QRS主波方向相反完全性左束支传导阻滞QRS波群时限达或以上，V1、V2呈QS或rS，V5、6R波宽大有切迹，其前无q波，T波与主波方向相反左前分支阻滞心电轴左偏，I、avL呈qR波，II、III、avF呈rS图形，SIII SII，QRS时限小于 左后分支阻滞心电轴右偏，I导联呈rS波，II、III、avF呈qR波，RIIIRII，QRS时限小于双分支阻滞与三分支阻滞右束支阻滞合并左前分支阻滞右束支阻滞与左束支阻滞右束支阻滞合并左后分支阻滞治