对CRP的新认识PPT课件[通用]

1、对CRP的新认识李 艳武汉大学人民医院检验科什么是 CRP？CRP(C-Reactive protein)于1930年首次发现，是一种能与肺炎球菌C多糖体反应形成复合物的急性时相反应蛋白多由白细胞介素-6（IL-6）等炎性分子刺激肝脏细胞合成Primary Proinflammatory Cytokines (eg, IL-1, TNF-, IL-6 )IL-6 “Messenger” CytokineICAM-1Selectins, HSPs, etcLiverProinflammatory RiskFactorsEndotheliumand Other CellsCRPCirculatio

2、nCRP的合成正常健康人的CRP值非常低，90%的正常人CRP1.0mg/L 在炎症或急性组织损伤后，CRP的合成则在46小时内迅速增加，3650小时达高峰，峰值可为正常值的1001000倍，经积极合理治疗后，37天迅速降至正常CRP的水平变化特点hsCRP以往CRP的检测基于免疫透射比浊和免疫散射比浊方法，检测能力在35mg/L以上，因缺乏较高的灵敏性已不足以预测心血管事件的危险近年相继采用免疫增强比浊法等技术大大提高了分析的灵敏度（检测低限为0.0050.10mg/L），这些方法所进行测定的CRP称为超敏C反应蛋白（high-sensitivity C-reactive protein，h

3、sCRP）CRP与hsCRP相同点：CRP和hsCRP在化学本质上无区别，是同一种物质，只是检测方法的下限不同不同点：CRP主要用于细菌感染、各种炎症过程、组织坏死与组织损伤(如外科手术后) 及其恢复期的筛检、监测、病情评估与疗效判断hsCRP主要用于诊断和预测心血管事件的发生、发展CRP与hsCRP的检测方法透射免疫比浊法：1mg/LhsCRP10mg/L散射免疫比浊法：1mg/LhsCRP10mg/L粒子增强免疫比浊法：0.1mg/LhsCRP10mg/LCRP：透射比浊法和散射比浊法检测器A检测器B IC I0 I I 透射比浊法 散射比浊法透射免疫比浊法是在180角，即在直射角度上测定

4、光透射强度散射比浊法在光路的596角的方向上测量散射光强度透射免疫比浊法原理抗原与抗体在一定缓冲液中形成免疫复合物（IC），当光线透过反应溶液时，由于溶液内IC粒子对光线的反射和吸收，引起透射光减少，IC越多透射光越少，可用吸光度表示透射免疫比浊法灵敏度较低。要求抗原抗体复合物分子应足够大、足够多，分子太小则入射光直接通过。加增敏剂直线光路，灵敏度有先天缺陷。设计散射比浊透射比浊是依据透射光减弱的原理来定量的，因此只能测定抗原抗体反应的第二阶段，检测仍需抗原抗体温育反应时间，检测时间较长透射免疫比浊法：CRP的检测可信值为10mg/L缺陷散射免疫比浊法抗原抗体复合物对一定波长的光产生折射、偏转

5、，偏转角度及散射光强度与复合物粒子的大小和量有关单色器散射比浊计散射光原理反应时间（秒）06085散射率抗体过量抗原过量第二峰值信号散射免疫比浊法：CRP的检测可信值为5mg/L速率散射免疫比浊法测定CRPhsCRP: 粒子增强免疫比浊分析技术选择一种大小适中，均匀一致的胶乳颗粒吸附或交联抗体后，当遇到相应抗原时，则发生聚集，单个胶乳颗粒在入射光波长之内，光线可透过。当两个胶乳颗粒凝聚时，则使透射光减少这种减少的程度与胶乳凝集成正比，当然也与抗原量成正比 变非均相反应为均相反应，灵敏度提高（0.1ng/mL）聚乙烯、聚苯乙烯等高分子胶乳颗粒，直径100-200nM以物理吸附（多抗）或化学交联（

6、单抗）方式与抗体连接基于单抗胶乳免疫散射速率比浊技术的定量分析是发展方向原理特点光波dd2d胶乳增强免疫比浊原理 胶乳增强免疫比浊法：hsCRP的检测低限为0.1mg/L 在0.110mg/L测定范围内有较高的准确度CRP的临床应用CRP的临床应用1. 鉴别细菌或病毒感染的一个首选指标建议：血常规+CRPCRP的临床应用2. 监控病情变化及术后感染当手术后伴有细菌感染，高值CRP会持续存在。连续定量地检测CRP比只在某一个时间点测定更有意义期望值：术后23天：250350mg/l术后57天：100mg/l白血病病人并发感染CRP的临床应用4. 用于器官移植早期排异反应：器官移植后，CRP 是一

7、个很有用的监测指标。在器官移植后的前3d ，CRP 升高，然后开始下降，如CRP 浓度不降，可怀疑存在早期排异反应CRP 基础浓度：推荐移植术前测量每个患者的CRP 基础浓度，作为移植后确定排异反应的参考建议：CRP器官移植可推广CRP的临床应用5. 肺炎与支气管炎鉴别肺炎和支气管炎：急性支气管炎多源于病毒感染，很少导致CRP 浓度显著升高，减少对非细菌性急性支气管炎作抗生素治疗建议：CRP呼吸科可推广上呼吸道感染时的CRP变化正常人普通感冒急性中耳炎，血培养阳性急性中耳炎，血培养阴性非细菌性鼻窦炎急性细菌性鼻窦炎扁桃体炎咽炎下呼吸道感染时的CRP变化病毒性支气管炎细菌性支气管炎病毒性肺炎细菌

8、性肺炎支原体肺炎粟粒性结核肺结核细菌性胸膜炎部分病毒感染时的CRP变化流感病毒 A 或 B 无并发症流感病毒 A 或 B 并发细菌感染巨细胞病毒感染单核细胞增多症单核细胞增多症并发细菌感染6. 脑膜炎脑脊液中的CRP量要远远低于血清 。细菌性脑膜炎经积极治疗后，CRP在几天内迅速下降，CRP对治疗的反应要优于其它辅助检查 CRP的临床应用建议：CRP神经内科可推广7. 尿路感染CRP 浓度大于100140mg/ L提示存在细菌性肾盂肾炎无症状膀胱炎有症状膀胱炎无症状肾盂肾炎有症状肾盂肾炎CRP的临床应用建议：CRP泌尿外科可推广CRP浓度的解释在儿科感染疾病时 25mg/L细菌感染新生儿感染分

9、界值为2mg/L 浓度下降治疗有效，病情好转案例分析序号科室性别年龄诊断PCTCRPWBCESR备注1呼内男62肺炎0.581075.945不动杆菌2呼内男55肺炎2.981556.28铜绿假单胞3呼内男48肺炎0.0628.57.36肺炎支原体4肿瘤女55淋巴瘤0.0545.35.2745心内男57急性冠脉综合征0.0888.912.8866呼内女43支气管肺炎0.0521.611.5327呼内男58呼吸衰竭2.5910313.657金葡菌8感染男61肝硬化1.2678.415.121肺炎克雷伯9消化男48胃溃疡0.055.66.6810呼内女39肺炎0.077.27.510hsCRP的临床

10、应用AS形成过程hsCRP的临床应用hsCRP可用于监测他汀类药物的疗效最为理想的他汀类药物治疗效果被认为是同时将LDL-C和hsCRP分别降至100mg/dL和2mg/L以下，这种“双重目标”的治疗概念已经被引入心血管疾病的临床实践中把hsCRP纳入常规的胆固醇筛查:1、提高对心血管风险预测的水平，而不再单独依赖于LDL-C的预测2、hsCRP浓度的升高可以筛选出胆固醇水平正常，但未来心血管病事件的高风险无症状者1. 对健康人群首发心血管事件的预测hsCRP的临床应用中年男性未来心肌梗死的相对发病率脂蛋白（a）高半胱氨酸胆固醇总量纤维蛋白原组织型纤溶酶原激活物抗原胆固醇总量：高密度脂蛋白胆固

11、醇量超敏C反应蛋白超敏C反应蛋白+胆固醇总量/高密度脂蛋白胆固醇量未来心肌梗死的相对发病率Ridker PM. Ann Intern Med 1999;130:933-937.引发心血管疾病的危险因素：妇女健康研究 脂蛋白a高半胱氨酸白细胞介素6胆固醇总量低密度脂蛋白胆固醇可溶性细胞间粘合分子血清淀粉样蛋白A脂蛋白BTC:HDL-C超敏C反应蛋白hsCRP+TC:HDL-C未来冠心病的发病率Ridker PM et al. N Engl J Med 2000;342:836-843.hsCRP用于男性未来心肌梗死发病率的风险预测未来MI的相对发病率Hs-CRP的四个水平（域值，mg/dL）缺血

12、性中风的相对发生率Hs-CRP的四个水平（域值，mg/dL）hsCRP用于男性未来中风发病率的风险预测无症状间歇性跛行周围动脉手术间歇性跛行hsCRP用于男性未来周围血管疾病发病率的风险预测未来冠心病的相对发生率Hs-CRP的四个水平（域值，mg/dL）任何血管疾病心肌梗死或中风hsCRP用于女性未来心血管疾病发病率的风险预测未来血管疾病的相对发生率Hs-CRP的四个水平（域值，mg/dL）无高血压无高脂血目前不抽烟无糖尿病 无家族患病史hsCRP用于低危人群未来心血管疾病发生率的风险预测hsCRP (mg/L)Risk3 HighRidker PM. Circulation. 2003;10

13、7:363-369. 02468Follow-up (years)0.950.960.970.980.991.001 mg/L1 to 3 mg/L160130 - 160130 3.0Multivariate Relative RiskLDL CholesterolhsCRP mg/LhsCRP用于预测心血管事件的生存率联合hsCRP和LDL-C预测心血管事件的生存率Ridker PM et al. N Engl J Med 2002;347:1557-1565心血管事件的生存率当冠心病患者血清中hsCRP 浓度每增加一个标准差时，发生非致命性心肌梗死的相对危险增加45 % hsCRP 可作

14、为冠心病患者病情恶化及发生心梗危险的独立预报因子，提示可利用hsCRP 来区分高危险和低危险患者2. 冠心病患者再发心血管事件的预测hsCRP的临床应用Chew DP, et al. Circulation. 2001;104:974-975.6.0 %9.6 %12.3 %2.3 %0.4 %0 %0 %15.3 %0 %5 %10 %15 %20 %11mg/LDeathMI(n=216)(n=218)(n=227)(n=216)*2 for trend=0.001*2 for trend=0.003*hsCRP Quartiles (mg/L)hsCRP预测冠状动脉支架置入患者的预后12

15、3401234安慰剂hsCRP 四个水平浓度3. 监测药物疗效hsCRP升高（2.1mg/L）的健康男子，服用阿司匹林可使未来心梗危险降低60%心肌梗死相对发生率阿司匹林hsCRP的临床应用hsCRP用于他汀类药物治疗Ridker PM et al. N Engl J Med 2008;359:2195-2207JUPITER2008年美国心脏协会：JUPITERJustification for the Use of statins in Prevention: an Intervention Trial Evaluating Rosuvastatin验证他汀类药物干预作用瑞舒伐他汀评估试验

16、JUPITERJUPTER效应：九大行星位于太阳的同一侧时可能加剧地球上的地震活动和气候突变 JUPITER朱庇特，罗马神话中的宙斯神，众神之王 JUPITERAHA November 9, 2008A Randomized Trial of Rosuvastatin in the Preventionof Cardiovascular Events Among 17,802 Apparently Healthy Men and Women With Elevated Levels of C-Reactive Protein (hsCRP):The JUPITER TrialJUPITER试验

17、为心血管一级预防领域带来了具有震撼性的研究结果。研究的结果提示：对于hsCRP2 mg/L的健康人群，即使血脂水平正常或达标，仍应积极给予他汀药物控制hsCRP水平以预防冠心病、脑卒中等心脑血管事件JUPITER 研究设计脂质CRP耐受性脂质CRP耐受性HbA1C安慰剂 导入 16 2430413最终3-4年 6个月随访:周数:随机化 脂质CRP耐受性20 mg 瑞舒伐他汀(n=8901)安慰剂 (n=8901)导入/合格无CAD史 男性50岁女性60岁LDL-C 130 mg/dLCRP 2.0 mg/LCAD=冠状动脉疾病; LDL-C=低密度脂蛋白; CRP=C-反应蛋白; HbA1C=

18、糖化血红蛋白N Eng J Med 2008;359:2195-207JUPITER ：主要终点的组分主要终点 251 (1.36) 142 (0.77)0.560.46-0.69 0.001*(首次发生心血管死亡、心梗、卒中、不稳定心绞痛、动脉血管成形术的时间)非致死性心梗 62 (0.33) 22 (0.12)0.350.22-0.58 0.001*致死性或非致死性心梗 68 (0.37) 31 (0.17)0.460.30-0.700.0002非致死性卒中 58 (0.31) 30 (0.16)0.520.33-0.800.003致死性或非致死性卒中 64 (0.34) 33 (0.18

19、)0.520.34-0.790.002动脉血管成形术 131 (0.71) 71 (0.38)0.540.41-0.72 0.0001不稳定性心绞痛 27 (0.14) 16 (0.09)0.590.32-1.100.09心血管死亡、卒中、心梗 157 (0.85) 83 (0.45)0.530.40-0.69 0.001*血管成形术或不稳定性心绞痛 143 (0.77) 76 (0.41)0.530.40-0.70 0.001*安慰剂 瑞舒伐他汀 HR 95% CI p值n=8901 n=8901 n(发生率*) n (发生率*)HR 危险度; CI 可信限* 发生率是每100患者年；; 由

20、于不稳定性心绞痛而住院; *事实上P值 65 岁9,261性别0.80男性11,001女性6,801种族0.57白人12,683非白人5,117高血压病0.53是10,208否7,586地区0.51美国或加拿大6,041其他11,761代谢综合征0.14是7,375否10,296CHD的家族史0.07是2,045否15,684Framingham 风险积分0.9910%8,88210%8,895JUPITER：亚组分析N Eng J Med 2008;359:2195-2070 0.2 0.4 0.6 0.8 1.0 1.2JUPITRhsCRP (mg/L)LDL (mg/dL)Months

21、012243648TG (mg/dL)HDL (mg/dL)MonthsJUPITEREffects of rosuvastatin 20 mg on LDL, HDL, TG, and hsCRPLDL decrease 50 % at 12 months hsCRP decrease 37 % at 12 monthsHDL increase 4 % at 12 monthsTG decrease 17 % at 12 months hsCRP用于他汀类药物治疗安慰剂瑞舒伐他汀心血管疾病的相对发生率Ridker PM et al. N Engl J Med 2008;359:2195-22

22、07.血脂正常而hsCRP升高人群早期使用他汀类药物治疗可使发生心血管事件的风险几乎减半 44%hsCRP用于他汀类药物治疗安慰剂瑞舒伐他汀心血管疾病的死亡率Ridker PM et al. N Engl J Med 2008;359:2195-2207.不一样的试验， 不一样的人群，同样的结果单纯以血脂为唯一目标：结果如何？动脉粥样硬化与炎症、血脂密切相关ASTEROID和REVERSAL研究了他汀类药物治疗的有效性；A-PLUS、ACTIVATE和CAMELOT研究了非他汀类药物的疗效，但这些研究中含安慰剂对照组，包括既往应用他汀类药物治疗的患者（分别为62%、80%和84%）*ASTER

23、OID和 REVERSAL中用PAV变化的均值表示。A-PLUS、ACTIVATE和CAMELOT研究用PAV变化的均值表示。1 N Engl J Med 2006;354:1253-63.; 2 Circulation 2004;110:3372-7;3 JAMA2006;295(13):1556-65; 4 JAMA 2004;292:2217-25; 5 JAMA 2004; 291:1071-80.动脉粥样病变体积百分比的变化（）病变进展-1.0-0.500.51.01.52.060708090100110120ASTEROID3瑞舒伐他汀A-Plus2安慰剂ACTIVATE1安慰剂C

24、AMELOT4安慰剂REVERSAL5普伐他汀REVERSAL5阿托伐他汀 平均LDL-C(mg/dL)病变消退降低LDL-C与动脉粥样硬化的逆转相关50单纯升高HDL-C却未带来理想的获益研究人群干预措施指标HDL-C（vs. 对照组）显著逆转斑块/减少心血管事件ILLUSTRATE冠心病Torcetrapib 60mg/d阿托伐 vs. 阿托伐 IVUS61%XRADIANCE FHTorcetrapib 60mg/d阿托伐 vs. 阿托伐CIMT51.9%XRADIANCE 混合性高脂血症Torcetrapib阿托伐 vs. 阿托伐CIMT 54.4%XILLUMINATECHD或等危症

25、（2型DM）Torcetrapib阿托伐 vs. 阿托伐主要心血管事件 72.1%XNEJM 2007；NEJM 2007； AHA/ACC 2007年会；NEJM 2007 因此 ，以CRP为代表的炎症标志物依然是冠心病治疗中及其重要的目标也是他汀类药物治疗良好疗效的重要指标4. 预测心力衰竭hsCRP的临床应用Scirica BM, et al. Clinical Chemistry 2009;55:267-253.4. 预测心力衰竭或死亡hsCRP的临床应用Scirica BM, et al. Clinical Chemistry 2009;55:267-253.研究报道患者在入院时hs

26、CRP浓度5 mg/L，则任何原因导致的死亡率均升高50至330不等如入院时患者hsCRP浓度10 mg/L，死亡危险性成倍增加5. 预测所有因素的死亡率作为一项独一无二的死亡危险性分选标志物， hsCRP应在患者入院时进行常规检测，并根据检测结果来分选出需要特别监护的高危患者Marsik C et al. Clin Chem 2008;54:343-349.建议：CRP到心内科、急诊科推广hsCRP的临床应用hsCRP的检测费用远小于其他心血管疾病检查项目的费用，hsCRP筛查是高度有效的美国一些临床医师已将hsCRP检测作为每年健康体检的内容之一hsCRP的临床应用在一级预防中，将hsCR

27、P与HDL-C、 LDL-C、TC一起检测，特别是结合LDL-C或TC/HDL-C进行分析在二级预防中，将hsCRP同cTnT一起检测。特别适合急诊有胸痛症状、但cTnT正常的患者，此时hsCRP升高预示着短期和长期的发病危险增加hsCRP的临床应用1 mg/L3 mg/L10 mg/LLowRiskModerate RiskHighRiskAcute Phase ResponseIgnore Value, Repeat Test in 3 weeks100 mg/LAdapted from Ridker PM. Circulation. 2003;107:363-369.hsCRP对心血管疾病风险预测的临床应用美国心脏学会(AHA)和美国心脏病学会(ACC)关于冠脉和其他动脉粥样硬化性血管疾病的二级预防指南更新版提出，对于所有CHD以及其他动脉粥样硬化性疾病患者，应该将LDL-C降至2.6 mmol/L(100 mg/dl)，并且将LDL-C水平进一步降至1.8 mmol/L(70 mg/dl)最为理想 美国疾病控制预防中心（CDC）与美国心脏协