神经系统损害的定位诊断

1、神经系统损害的定位诊断神经系统损害的定位诊断 一、感觉系统一、感觉系统 Sensory system 感觉是各个感受器接受到的各种形式的感觉是各个感受器接受到的各种形式的刺激刺激在大脑中的在大脑中的综合综合反映反映 。可分为两大类：。可分为两大类： . 特殊感觉特殊感觉Special senses ：视觉、听觉、嗅觉、味觉：视觉、听觉、嗅觉、味觉 2. 一般感觉一般感觉Somatic senses ： 浅感觉浅感觉Superficil sense :痛觉、温度觉、触觉痛觉、温度觉、触觉 深感觉深感觉Deep sense : 运动觉、位置觉、振动觉运动觉、位置觉、振动觉 复合感觉复合感觉Cort

2、ic sense : 实体觉、图形觉、定位觉、实体觉、图形觉、定位觉、 重量觉和两点辨别觉等重量觉和两点辨别觉等感受器感受器（皮肤、粘膜）（皮肤、粘膜） 周围神经周围神经 一级神经元一级神经元（后根神经节后根神经节） 后根进入脊髓、在背外侧束上升后根进入脊髓、在背外侧束上升2-3节段节段 二级神经元二级神经元（脊髓后角脊髓后角） 脊髓前连合交叉脊髓前连合交叉 脊髓丘脑侧（前）束脊髓丘脑侧（前）束 延髓外侧部延髓外侧部 脑桥、中脑背内侧部脑桥、中脑背内侧部 三级神经元三级神经元（丘脑腹后外侧核丘脑腹后外侧核） 丘脑皮质束丘脑皮质束 内囊后肢内囊后肢 感觉中枢感觉中枢（中央后回、顶叶中央后回、顶叶

3、） （一）（一） 感觉传导通路感觉传导通路somatic sensory pathways1、痛觉、温度觉、粗触觉（浅感觉）2 2、深感觉、识别性触觉、深感觉、识别性触觉 感受器感受器（肌腱、肌肉、关节、骨膜）（肌腱、肌肉、关节、骨膜） 周围神经周围神经 一级神经元一级神经元（后根神经节后根神经节） 后根后根 脊髓后束脊髓后束 薄束、楔束薄束、楔束 二级神经元二级神经元（薄束核、楔束核薄束核、楔束核） （延髓下部）（延髓下部） 丘系交叉丘系交叉 内侧丘系内侧丘系(延髓中线旁延髓中线旁) 脑桥、中脑内侧部脑桥、中脑内侧部 三级神经元三级神经元（丘脑腹后外侧核丘脑腹后外侧核） 丘脑皮质束丘脑皮质束

4、 内囊后肢内囊后肢 感觉中枢感觉中枢（顶叶中央后回顶叶中央后回） 1st （四）（四） 感觉障碍的定位诊断感觉障碍的定位诊断 部位 分布 伴随症状 常见疾病 1、末梢型 对称性四肢远端 运动、植物神经 多发性神经病 手套、袜子型 功能障碍2、神经干型 条块状 运动障碍 神经外伤 3、节段性 后根型 节段性、带状 神经根痛 髓外肿瘤、 后角 节段性、分离性 脊髓空洞症 前连合 双侧对称节段性、分离性 脊髓空洞症锥间盘突出 4、横贯性 病变部位以下 截瘫/四肢瘫 脊髓炎、外伤 传导束型 植物神经损坏 脊髓半切综合征 髓外肿瘤早期5、脑干 交叉性 脑血管疾病 6、对侧偏身型 丘脑 对侧偏身 自发性疼

5、痛 脑血管疾病 感觉过度 内囊 对侧偏身 偏瘫、偏盲 脑血管疾病7、皮质 对侧单肢 复合感觉异常 肿瘤二、运动系统二、运动系统 motor system 本节运动是指骨骼肌在神经系统的协调和支配下收缩和 松弛所产生的活动。 运动分类： 1、随意运动（自主运动）：锥体束 2、不随意运动（不自主运动）：锥体外系统、小脑系统 运动系统的组成： 1、上运动神经元 锥体系统 2、下运动神经元 脊髓前角细胞、脑神经运动核及轴突 3、锥体外系统 4、小脑系统（一）上运动神经元（一）上运动神经元upper motor neuron , UMN1、解剖通路、解剖通路： 上运动神经元位于大脑皮质运动区（额叶中央前

6、回，Brodmann 4区）第5层的巨锥体细胞（Betz贝茨），其轴突形成锥体束（皮质脊髓束和皮质脑干束)运动皮质代表区运动皮质代表区皮质（巨锥体细胞） 皮质脊髓束 皮质脑干（核）束内囊（后肢、膝部） 中脑（大脑脚底中3/5） 、 脑桥（基底部） 、 延髓（锥体） 、 锥体交叉锥体交叉皮质脊髓前束 皮质脊髓侧束（交叉） 不交叉 脊髓前角细胞（下运动神经元） 特点： 1）身体各部分在皮质的代表区与人体方向正相反(仅头面是正的） 2）锥体束与躯体是对侧支配，少部分是供给同侧肢体,如额肌、眼肌、咀嚼肌、颈肌、躯干肌等 3）颅神经除(面神经）下部、（舌下神经核）外， 均为双侧支配 4) 2、上运动神经

7、元瘫痪的特点上运动神经元瘫痪的特点 1）肌张力痉挛性增高（折刀样） 2）腱反射亢进 3）出现病理反射 4）无肌萎缩 5）肌电图和神经传导速度正常 急性期出现断联休克现象，肌张力降低、 腱反射减退或消失,病理征阴性。 3、上运动神经元瘫痪的定位诊断 部位 瘫痪的分布 伴随症状 常见疾病 皮质 单瘫 癫痫 CVD、肿瘤 内囊 偏瘫 偏盲、感觉障碍 CVD 脑干 交叉性瘫痪 颅神经损害 CVD、肿瘤 中脑 对侧偏瘫 weber综合征 脑桥 对侧偏瘫 、 脑桥外侧综合征 延髓 对侧偏瘫 、 延髓 脊髓C1-4 四肢瘫 感觉障碍 炎症、外伤、C5-T1 上肢下、下肢上运动瘫 肿瘤 T2-12 截瘫 植物

8、神经障碍L1-S2 下肢下 1.三偏综合征三偏综合征 2. 交叉性瘫痪交叉性瘫痪 3.Brown-squard综合征综合征（二）下运动神经元（二）下运动神经元lower motor neuron,LMN1、解剖通路 ：下运动神经元是指脊髓前角细胞、颅神经运动核及 其发出的神经轴突。它接受锥体、锥体外和小脑系 统各方的神经冲动产生运动效应的最后共同通路。脊髓前角细胞 特点：1）前角、前根为节段型支配， 神经丛后为周围神经型支配。 前根 2）前角为纯运动，前根多伴有 后根（感觉） 根痛，神经丛后为混合性。 3）运动单位是执行运动功能的 前支 （颈丛C1-4，臂丛C5-T1，腰丛L1-4， 基本单元

9、。 骶丛L5-S4，尾丛S5-C0） 周围神经 运动终板 肌肉收缩 2、下运动神经瘫痪的特点1）肌张力降低 弛缓性瘫痪 2）腱反射减退/消失3）无病理反射 4）有肌萎缩 5)肌电图：失神经神经电位，肌肉静息时出现自发性电活动肌肉静息时出现自发性电活动：正相尖波、纤颤或束颤电位；：正相尖波、纤颤或束颤电位；传导速度异常。 3 3、下运动神经元瘫痪的、下运动神经元瘫痪的定位诊断定位诊断 部位 瘫痪的分布 伴随症状 常见疾病 脊髓前角 节段型 肌肉萎缩 脊髓前角灰质炎 肌萎缩侧束硬化 前根 节段型 根性疼痛 肿瘤、炎症 感觉障碍 锥骨病变 神经丛 多周围神经 感觉障碍 炎症、压迫 植物神经障碍 周围

10、神经 神经支配区 感觉障碍 炎症、营养障碍 植物神经障碍4. 上、下运动神经元瘫痪的鉴别 体征 上运动神经元瘫痪 下运动神经元瘫痪 瘫痪分布 整个肢体为主 肌群为主 肌张力 增高，呈痉孪性瘫痪 降低，呈弛缓性瘫痪 腱反射 增强 减低或消失 病理反射 有 无 肌萎缩 无或轻度废用性萎缩 明显 肌束性颤动 无 可有 肌电图 神经传导正常， 神经传导异常， 失神经电位 无 有 4th （三）（三） 锥体外系统锥体外系统 锥体束以外的所有运动神经核和运动神经传导束的总称，包括纹状体系统纹状体系统和前庭、前庭、 小脑系统小脑系统。 纹状体系统的组成：纹状体纹状体、红核、黑质、丘脑底核 尾状核 新纹状体

11、纹状体 壳核 豆状核 苍白球 旧纹状体 锥体外系统为多神经元结构。传导通路复杂、许多目前尚不清楚。其共同作用是调节上下运动神经元的运动功能，控制不随意运动， 以维持和调节身体的姿势，保障运动时必须的肌张力，并在锥体系管理下担负那些半自动性的、刻板性的、反射性的运动（联带动作、表情运动、 防御反应、饮食动作）。 2.主要通路主要通路 1） 皮质皮质皮质环路：皮质环路： 大脑皮质大脑皮质 尾状核和壳核尾状核和壳核 苍白球内侧苍白球内侧 丘脑丘脑 大脑皮质大脑皮质 2）黑质纹状体环路黑质纹状体环路: 黑质黑质 尾状核尾状核/壳核壳核 黑质黑质 3） 纹状体黑质环路：纹状体黑质环路： 尾状核尾状核/壳

12、核壳核 苍白球外侧苍白球外侧 丘脑下核丘脑下核 苍白球内侧苍白球内侧 3.锥体外系病变的临床症状 1) 运动减少肌张力增高运动减少肌张力增高(苍白球、黑质病变苍白球、黑质病变) 运动减少运动减少 肌张力增高肌张力增高( (强直或齿轮样强直强直或齿轮样强直) 震颤震颤 慌张步态慌张步态 声小声小. 2) 运动增多肌张力降低运动增多肌张力降低(尾状核、壳核病变尾状核、壳核病变) 舞蹈症舞蹈症 手足徐动症手足徐动症 肌张力降低肌张力降低 运动增多运动增多 舞蹈样手足徐动症舞蹈样手足徐动症 （四）（四） 小脑小脑 1、通路、通路 小脑借小脑脚与大脑小脑借小脑脚与大脑,红核红核, 脑桥和脊髓保脑桥和脊髓

13、保持着复杂的传出及传持着复杂的传出及传人联系人联系 小脑半球与身体是同侧支配关系，大脑皮质和红核与身体是对侧支配关系。 2、临床表现 共济失调AtaxiaAtaxia 肌张力降低肌张力降低hypotonia 1）小脑中线（蚓部）损害：躯干及下肢共济失调2）小脑半球损害：同侧肢体小脑功能障碍3）弥漫性损害： 慢性-躯干和言语共济失调 急性-全小脑功能障碍/ 三、三、 反射反射 Reflex 反射是机体对刺激的非自主反应，也是最简单、最基本的神经活动。解剖基础是反射弧。 各种刺激如痛觉、触觉、突然牵引肌肉等均可引出； 反应：肌肉收缩、肌张力改变、腺体分泌、内脏反应等； （一）反射类型（一）反射类型

14、1. 浅反射浅反射Superficial reflexes 皮肤粘膜反射皮肤粘膜反射 角膜反射角膜反射 腹壁反射腹壁反射 肛门反射肛门反射 提睾反射提睾反射 2. 深反射深反射Deep tendon reflexes 二头肌反射二头肌反射(C5-6),(C5-6), 三头肌反射三头肌反射(C7-8)(C7-8) 膝反射膝反射 (L3-4),(L3-4), 踝反射踝反射(S1-2)(S1-2)3. 病理反射病理反射Pathologic reflexes 巴彬斯基巴彬斯基 (Babinski(Babinski sign) sign) 夏道克夏道克 (chaddock sjgn(chaddock s

15、jgn) ) 戈登戈登 (Godden sign)(Godden sign) 欧本海姆欧本海姆 (Oppenheim(Oppenheim sign) sign) （二）反射弧（二）反射弧Reflex arc 感受器传入神经传入神经(感觉神经)中间神经元中间神经元(联络神经元）传出神经传出神经(运动神经） 效应器效应器 （三）（三）浅反射Superficial reflexes 反射反射 检查方法检查方法 反应反应 肌肉肌肉 神经神经 节段定位节段定位角膜反射 轻触角膜 闭眼睑 眼轮匝肌 1、 脑桥咽反射 轻触咽后壁 软腭上举、 各咽缩肌 、 延髓 恶性、呕吐 上腹壁反射上腹壁反射 划腹上部皮肤

16、 上腹壁收缩 腹横肌 肋间神经 胸7-8中腹壁反射中腹壁反射 划腹中部皮肤 中腹壁收缩 腹斜肌 肋间神经 胸9-10下腹壁反射下腹壁反射 划腹下部皮肤 下腹壁收缩 腹直肌 肋间神经 胸11-12提睾反射提睾反射 刺激股内侧 睾丸上举 提睾肌 生殖股神经 腰1-2跖反射 轻划足底外侧 足趾蹠曲 屈趾肌等 坐骨神经 骶1-2肛门反射 刺激肛门附近 肛门外括约 肛门括约肌 肛尾神经 骶4-5 肌收缩意义：浅反射减弱或消失见于锥体束病变 （上、下神经元瘫痪）及周围神经病变 （四）（四）深反射Deep tendon reflexes 特点： 1）由两个神经元（感觉和运动神经元）直接联接而成 2）锥体束对

17、深反射的反射弧起抑制作用 临床表现： 1）深反射减退或消失-反射弧中断、下运动神经瘫痪 周围神经损害、小脑病变、肌肉疾病 2）深反射增强-反射弧未中断而锥体束受损、 上运动神经元瘫痪 深反射深反射 反射反射 检查方法检查方法 反应反应 肌肉肌肉 神经神经 节段定位节段定位下颌反射 轻叩下颌中部 下颌上举 嚼肌 3 脑桥肱二头肌反射肱二头肌反射 叩击肱二头肌肌腱 肘关节屈曲 肱二头肌 肌皮神经 颈5-6 肱三头肌反射肱三头肌反射 叩击肱三头肌肌腱 肘关节伸直 肱三头肌 桡神经 颈6-8桡骨膜反射桡骨膜反射 叩击桡骨茎突 肘关节屈曲、 肱二（三）头肌 正中神经 颈5-8 旋前旋前肌 桡神经、 手指屈曲 肌皮神经膝反射膝反射 叩击股四头肌肌腱 膝关节伸直 股四头肌 股神经 腰2-4踝反射踝反射 叩击跟腱 足向蹠面屈曲 腓肠肌 坐骨神经 骶1-2 （五）（五）病理反射Pathologic reflexes意义：正常情况下没有，仅在中枢神经系统损害后出现的异 常反射。病理反射是锥体束损害最可靠的指标。 种类 反射名称反射名称 检查方法检查方法 反反 应应巴彬斯基Babi