产后出血的思考

1、产后出血的思考产后出血的思考病因早期识别病因早期识别首都医科大学宣武医院首都医科大学宣武医院王凤英王凤英病例1年龄：年龄：40岁，经产妇岁，经产妇入院主诉入院主诉 ：孕足月，不规律腹痛：孕足月，不规律腹痛3天天,已见红。已见红。孕期情况孕期情况:平素月经规律，停经平素月经规律，停经40天测尿天测尿HCG阳性，确诊早孕，孕阳性，确诊早孕，孕4个月始觉胎动，个月始觉胎动，孕孕4个月出现双下肢水肿个月出现双下肢水肿,休息后可稍缓解休息后可稍缓解,孕孕期平顺，初次孕检时间为孕期平顺，初次孕检时间为孕26周，孕期检查周，孕期检查11次，孕晚期无头痛头晕症状。次，孕晚期无头痛头晕症状。病例入院诊断入院诊断

2、: G4P1孕孕41+1周周LOA先兆临产先兆临产产时情况：于产时情况：于10-30 10:50予予1:200缩宫素缩宫素静点，静点，4滴滴/分起。分起。14:30自然破水，羊水清，约自然破水，羊水清，约30ml。15：13新生儿娩出，新生儿娩出，阿氏评分阿氏评分1分钟评分钟评7分，分，肌张力减肌张力减2分，呼吸减分，呼吸减1分，经清理呼吸道，分，经清理呼吸道，触觉刺激，常压给氧后好转。触觉刺激，常压给氧后好转。5分钟评分钟评9分，分，肌张力减肌张力减1分，分，10分钟评分钟评10分。分。 病例胎盘娩出后阴道出血较多，立即按摩子胎盘娩出后阴道出血较多，立即按摩子宫，予卡前列素氨丁三醇宫，予卡前

3、列素氨丁三醇250ug肌注，肌注，卡贝缩宫素卡贝缩宫素100ug入壶，常规检查软产入壶，常规检查软产道，见宫颈道，见宫颈3点，点，9点处分别有点处分别有2cm，1cm裂伤，给予间断缝合并缝合会阴裂裂伤，给予间断缝合并缝合会阴裂伤处，备血样，急查血常规及凝血四项伤处，备血样，急查血常规及凝血四项 病例病例 产后产后2小时小时17分（分（17：30），患者出现意识淡漠，血压波），患者出现意识淡漠，血压波动在动在106-84/90-70mmhg，脉搏，脉搏29-127次次/分，血氧饱和度分，血氧饱和度80-97%已给予气管插管，正压给氧，已输液已给予气管插管，正压给氧，已输液3250ml，输，输红悬

4、红悬2u，血浆，血浆200ml，凝血酶原复合物，凝血酶原复合物600U，纤维蛋白，纤维蛋白原原1g，多巴胺，多巴胺200mg入液。入液。 17:40患者意识不清，血压测不出，脉搏患者意识不清，血压测不出，脉搏74次次/分，凝血四分，凝血四项回报（项回报（15:39抽血的血样）：抽血的血样）：PT35S，INR3.0，APTT71.7S，TT83.6S,FIB测不出。测不出。 B医院医院ICU主任到场指挥抢救。此时估计产后出血约主任到场指挥抢救。此时估计产后出血约4000ml 17：45患者出现心跳骤停，立即给予胸外按压，并给予阿患者出现心跳骤停，立即给予胸外按压，并给予阿托品肾上腺素、碳酸氢钠

5、等抢救药物治疗托品肾上腺素、碳酸氢钠等抢救药物治疗病例 17：53 股静脉穿刺成功，抽血查化验并给予输液，股静脉穿刺成功，抽血查化验并给予输液， 18：09血压恢复至血压恢复至50/20mmHg，行右侧锁骨下静脉穿刺成功，行右侧锁骨下静脉穿刺成功，再次抽血查化验并输液、输血及纤维蛋白原。再次抽血查化验并输液、输血及纤维蛋白原。 区专家到场，根据病情考虑羊水栓塞可能性大，建议行全子宫切区专家到场，根据病情考虑羊水栓塞可能性大，建议行全子宫切除术，除术，19:08再次出现心脏骤停，给予胸外按压及相关抢救措施再次出现心脏骤停，给予胸外按压及相关抢救措施行子宫切除手术。行子宫切除手术。19：50子宫切

6、除，但盆腔广泛出血，阴道残端子宫切除，但盆腔广泛出血，阴道残端广泛渗血，无凝血块，以大纱垫压迫，台下继续轮流心肺复苏，广泛渗血，无凝血块，以大纱垫压迫，台下继续轮流心肺复苏，此时血压为此时血压为0，血氧为，血氧为0，心率，心率30-140次次/分，行电除颤分，行电除颤 21：37心外按压状态下心率仍为心外按压状态下心率仍为0，心电图直线，宣布临床死亡，心电图直线，宣布临床死亡 诊断与处理诊断与处理Thrombin1% Tone 70%Tissue 10%Trauma 20%羊水栓塞羊水栓塞（amniotic fluid embolism AFE）羊水物质入母血羊水物质入母血肺栓塞、休克、肺栓塞

7、、休克、DICDIC、MOFMOF综合征综合征又称又称“妊娠过敏样综合征妊娠过敏样综合征”既往认为：羊水有形物质入血所致的既往认为：羊水有形物质入血所致的机机械性栓塞械性栓塞 近年认为：羊水入血引起近年认为：羊水入血引起血管活性释血管活性释放放致肺动脉高压和低氧血症致肺动脉高压和低氧血症发病特点发病特点 发病率低发病率低起病急，起病急，70%70%发生在产时，发生在产时，30%30%发生在产前、产后发生在产前、产后病情凶险，死亡率病情凶险，死亡率16%-80%16%-80%孕产妇死亡原因前三位孕产妇死亡原因前三位高危因素高危因素 英国回顾性队列研究英国回顾性队列研究6060例例 高危因素高危因

8、素 OR 95%CIOR 95%CI 引产引产 3.86 2.04-7.313.86 2.04-7.31 多胎多胎 10.9 2.81-42.210.9 2.81-42.2 剖宫产剖宫产 8.84 3.70-21.18.84 3.70-21.1 种族种族 9.85 3.57-27.29.85 3.57-27.2 Knight M. Incidence and risk factors for Knight M. Incidence and risk factors for amniotic-fluid embolism. Obstet Gynecol.2010 May, amniotic-fl

9、uid embolism. Obstet Gynecol.2010 May, 115(5):910-7115(5):910-7高危因素高危因素 Stein PDStein PD：一项：一项112112，712712，000000例回顾性分析例回顾性分析 AFEAFE的发生：的发生： 剖宫产显著高于阴道分娩剖宫产显著高于阴道分娩 22/100,000 VS 8/100,000 22/100,000 VS 8/100,000 （P P0.00010.0001） 30-3930-39岁高龄产妇显著高于岁高龄产妇显著高于15-2915-29岁产妇岁产妇 17/100,000 VS 8/100,000

10、17/100,000 VS 8/100,000 （P P0.00010.0001） Stein PD J. Incidence of amniotic fluid embolism: Stein PD J. Incidence of amniotic fluid embolism: relation to cesarean section and to age. Womens Health relation to cesarean section and to age. Womens Health (Larchmt).2009,Mar,18(3):327-9(Larchmt).2009,Mar

11、,18(3):327-9误认为输液反应误认为输液反应 误认为产后出血误认为产后出血 误认为心力衰竭误认为心力衰竭 误诊为误诊为DICDIC大量宫缩剂的应用大量宫缩剂的应用 过度应用止血药物过度应用止血药物 过度追求循环纠正过度追求循环纠正, ,丧失手术时机丧失手术时机保住了子宫，没保住生命保住了子宫，没保住生命分娩期典型分娩期典型AFEAFE表现表现 休克期休克期 前驱症状后，突然紫绀，呼吸困难，前驱症状后，突然紫绀，呼吸困难，肺部出现湿罗音，心率加快，血压下肺部出现湿罗音，心率加快，血压下降，呼吸循环衰竭降，呼吸循环衰竭 脑缺氧严重，可出现昏迷和抽搐脑缺氧严重，可出现昏迷和抽搐 严重者突然尖

12、叫一声死亡严重者突然尖叫一声死亡分娩期典型分娩期典型AFEAFE表现表现 出血期出血期 发病后，血液由高凝到低凝发病后，血液由高凝到低凝 子宫大出血或全身性出血，如鼻衄，皮肤、子宫大出血或全身性出血，如鼻衄，皮肤、粘膜、注射针孔处出血，血不凝粘膜、注射针孔处出血，血不凝分娩期典型分娩期典型AFEAFE表现表现急性肾衰和多脏器衰竭急性肾衰和多脏器衰竭 长期休克状态，肾小球微血管内微血栓长期休克状态，肾小球微血管内微血栓 肾脏缺血，少尿、血尿至无尿的急性肾衰肾脏缺血，少尿、血尿至无尿的急性肾衰 继而发展到脑、肝、心等多脏器衰竭继而发展到脑、肝、心等多脏器衰竭胎儿娩出后胎儿娩出后AFEAFE临床表现

13、临床表现c 发生在产后者约占发生在产后者约占30%30% 子宫出血不凝，时多时少，持续性且不易子宫出血不凝，时多时少，持续性且不易控制控制出血量与休克不符出血量与休克不符 用宫缩剂治疗无效用宫缩剂治疗无效 最后死于最后死于DICDIC及多脏器衰竭及多脏器衰竭不典型不典型AFEAFE不同临床表现不同临床表现仅有大量阴道出血仅有大量阴道出血 休克程度无法用出血解释休克程度无法用出血解释 前驱症状之后很快进入深度休克前驱症状之后很快进入深度休克 比较早的出现深度昏迷或抽搐比较早的出现深度昏迷或抽搐 突发呼吸心跳骤停突发呼吸心跳骤停临床表现的多样性及非特异性临床表现的多样性及非特异性 疾病发展过程多变

14、疾病发展过程多变 有产科并发症时更易迷惑有产科并发症时更易迷惑 缺乏可靠的检测手段缺乏可靠的检测手段 寻找有形物质：不敏感、不特异寻找有形物质：不敏感、不特异 排除性诊断法排除性诊断法 常用的鉴别诊断思路难于实现常用的鉴别诊断思路难于实现诊断时-需有下列概念突发极度烦燥、胸闷、呼吸困难等其它原因突发极度烦燥、胸闷、呼吸困难等其它原因无法解释无法解释前驱症状后迅速进入深昏迷或较早出现昏迷前驱症状后迅速进入深昏迷或较早出现昏迷和抽搐和抽搐脉压差小、心率快，血压下降脉压差小、心率快，血压下降 休克无法用出血解释休克无法用出血解释 症状无顺序发展（大出血症状无顺序发展（大出血-DIC）猝死为主要表现猝

15、死为主要表现可以发生在未破膜病例或引产病例可以发生在未破膜病例或引产病例诊断时-需有下列敏感性产程中、产产程中、产后出现：后出现：异呼寻常前异呼寻常前驱症状驱症状拟先按羊水拟先按羊水栓塞处理栓塞处理过敏性反应过敏性反应氧饱和度下氧饱和度下降降早期羊早期羊水栓塞水栓塞 吸氧开放静脉吸氧开放静脉静推地塞米松静推地塞米松 罂粟硷罂粟硷 阿托品阿托品不典型羊水栓塞如何处理？不典型羊水栓塞如何处理？开始时处理其实很难开始时处理其实很难基本原则：边诊断，边治疗，边实验室检查基本原则：边诊断，边治疗，边实验室检查 对及早有效救治起到积极作用对及早有效救治起到积极作用下述治疗方案应时时印在脑海下述治疗方案应时

16、时印在脑海 肾上腺皮质激素肾上腺皮质激素-抗过敏抗过敏 罂粟硷、阿托品、氨茶碱罂粟硷、阿托品、氨茶碱-抗肺动脉抗肺动脉高压、高压、改善肺通气改善肺通气 肝素肝素-抗凝抗凝 输血治疗输血治疗 子宫切除子宫切除羊水栓塞子宫切除时机羊水栓塞子宫切除时机大量子宫出血，短时间内不能控制时大量子宫出血，短时间内不能控制时 即使在休克状态下，也应积极创造条件即使在休克状态下，也应积极创造条件 DICDIC难于纠正难于纠正病情危重时进行手术风险很大病情危重时进行手术风险很大 但保守无效，危及生命，及早切除子宫但保守无效，危及生命，及早切除子宫病例病例23838岁岁G1P0 G1P0 ，孕，孕1414+2+2周

17、产检，周产检，B B超超: :符合孕周。符合孕周。孕孕1616+ +周唐筛：周唐筛：21-21-三体高风险，羊穿染色体核三体高风险，羊穿染色体核型无异常型无异常孕孕2424+ +周查周查OGTT:5.8-12.32-8.34-5.19 mmol/OGTT:5.8-12.32-8.34-5.19 mmol/L L诊断为妊娠期糖尿病（诊断为妊娠期糖尿病（GDMGDM），自测血糖正常），自测血糖正常孕孕3939+5+5周周，B B超提示超提示AFI 4.8cmAFI 4.8cm，次日，次日2 2：0000见红见红以羊水少，以羊水少，GDMGDM收入院。收入院。入院情况入院情况 产科检查：宫高产科检查

18、：宫高33cm33cm，腹围，腹围111cm111cm，ROAROA头浅入胎心头浅入胎心140140次次/ /分，估计胎儿体重分，估计胎儿体重3500g3500g，无宫缩。，无宫缩。 阴道检查：宫颈消阴道检查：宫颈消80%80%，质软，居后，宫口未开，先露，质软，居后，宫口未开，先露S-2cmS-2cm，胎膜未破。，胎膜未破。 化验化验: :白细胞白细胞9.09.0* *10109 9/L/L，血红蛋白：，血红蛋白：113g/L113g/L，血小板，血小板222222* *10109 9/L/L 孕妇孕妇3939+5+5周，高龄初产，羊水过少，周，高龄初产，羊水过少，GDMGDM建议剖宫产，建

19、议剖宫产，孕妇及家属要求自然分娩。孕妇及家属要求自然分娩。引产过程引产过程 1313：0000予予0.5%0.5%催产素行催产素行OCTOCT试验，宫缩试验，宫缩20”/3-420”/3-4 1616：10 OCT10 OCT阴性。继续催产素阴性。继续催产素3232滴滴/ /分引产。分引产。 1818：2020宫缩宫缩25”/3-425”/3-4，强度，强度(+)(+)宫口宫口2cm2cm，S-2S-2 2020：3030自然破水，羊水自然破水，羊水度污染，阴查：宫口度污染，阴查：宫口9cm9cm，S+1S+1 2121：0000宫口开全，宫口开全，S+2 S+2 胎心减速胎心减速70-135

20、bpm70-135bpm。 2121：2020胎心减速至胎心减速至90bpm90bpm不恢复，阴查：宫口开全，先不恢复，阴查：宫口开全，先露露S+3S+3，LOALOA位，位，胎头无明显产瘤胎头无明显产瘤，考虑胎儿宫内窘迫。，考虑胎儿宫内窘迫。 2121：2525胎吸助胎吸助娩一女婴，体重娩一女婴，体重3320g3320g，Apgar:9-9-10Apgar:9-9-10分。分。产后情况产后情况 2121：3535胎盘自然娩出，胎盘自然娩出，瞬间出血约瞬间出血约1000ml1000ml，血压，血压74/62mmhg74/62mmhg，脉搏，脉搏9696次次/ /分，血氧分，血氧98%98%，宫

21、底脐平，宫底脐平，轮廓欠清，按摩子宫，轮廓欠清，按摩子宫，经阴道子宫下段注射欣母沛经阴道子宫下段注射欣母沛250ug250ug，输入晶体，输入晶体1500ml1500ml，胶体，胶体500ml500ml，血压维持于，血压维持于70-90/40-70-90/40-50mmhg50mmhg，查胎盘完整，胎膜糟脆，缺查胎盘完整，胎膜糟脆，缺1/51/5，宫颈完整，宫颈完整，阴道侧壁阴道侧壁3 3点处粘膜有一长约点处粘膜有一长约5cm5cm裂伤口。裂伤口。 2121：4242刮宫见少量胎膜组织物刮宫见少量胎膜组织物 2121：5050面色苍白，大汗淋漓，面色苍白，大汗淋漓，血压血压87/44mmhg8

22、7/44mmhg，脉搏，脉搏100100次次/ /分，血氧分，血氧96%96%，神志清，呼之有应答，产后出血，神志清，呼之有应答，产后出血，约约1000-1500ml1000-1500ml2323：50 85/50mmhg50 85/50mmhg，P 120P 120次次/ /分，加压分，加压输血，输血，120120急救车到院转院。急救车到院转院。患者共出血患者共出血3000ml3000ml，输液共，输液共5500ml5500ml，晶体晶体4000ml4000ml，胶体，胶体1500ml1500ml，尿量，尿量200ml200ml转院路途中输血转院路途中输血2u2u，另另400ml400ml血

23、浆及血浆及2u2u红细胞送至上级医院。红细胞送至上级医院。上级医院上级医院 术中腹腔出血术中腹腔出血2000ml2000ml、 左侧阔韧带左侧阔韧带101015cm15cm血肿并有活动出血、阴道壁裂伤从血肿并有活动出血、阴道壁裂伤从阴道至左侧阔韧带、阴道活跃出血。阴道至左侧阔韧带、阴道活跃出血。 手术经腹和经阴道同时进行，子宫全切术手术经腹和经阴道同时进行，子宫全切术+ +盆腔血肿清除盆腔血肿清除术术+ +经腹阴道穹窿修补术经腹阴道穹窿修补术+ +经阴道裂伤修补术，手术经阴道裂伤修补术，手术6H6H。 术中出血术中出血40004000毫升，共输红细胞毫升，共输红细胞6000ml6000ml，血

24、浆，血浆4000ml4000ml 术后转入术后转入ICUICU继续抢救。继续抢救。 10:13am10:13am患者心率降至患者心率降至0 0次次/ /分，分，ECGECG示直线，双侧瞳孔示直线，双侧瞳孔散大固定，光反射消失，宣布临床死亡。散大固定，光反射消失，宣布临床死亡。产后出血产后出血定义定义 产后出血是指胎儿娩出后24 h 内，阴道分娩者出血量500 ml、剖宫产分娩者出血量1 000 ml; 严重产后出血是指胎儿娩出后24 h 内出血量 1 000 ml; 难治性产后出血是指经宫缩剂、持续性子宫按摩或按压等保守措施无法止血，需要外科手术、介入治疗甚至切除子宫的严重产后出血。评估评估-

25、决策决策-实施实施 E-D-A 行动行动 胎儿娩出后出血胎儿娩出后出血胎盘因素？胎盘因素？立即取出胎盘，立即取出胎盘，查胎盘查胎盘 宫缩乏力宫缩乏力产道损伤产道损伤 凝血功能凝血功能1 1 病史病史2 2 体征体征3 3 宫缩剂应用宫缩剂应用 认真检查软产道认真检查软产道子子宫下段宫下段、宫颈穹窿、宫颈穹窿及阴道及阴道1 1 病史病史2 2 凝血状况凝血状况始终警惕：血压与出血量始终警惕：血压与出血量 不成比例的休克不成比例的休克 羊水栓塞？羊水栓塞？腹腔内出血腹腔内出血？产后出血的处理流程产后出血的处理流程 产后出血的处理产后出血的处理International Journal of Gyn

26、ecology and Obstetrics 123 (2013) 254256New WHO recommendations on prevention and treatment ofpostpartum hemorrhageUniversal prevention of PPHIdentification of PPHIV ergometrineOxytocinergometrine fixed doseSublingual misoprostolUterine massageOxytocin unavailable/persistent PPHIntrauterine balloon tamponadePersistent PPHUterine artery embolizationPersistent PPH,resources availableSurgical interventionsPersistent PPHTemporizing measur