1型糖尿病与糖尿病急性并症课件

1、1型糖尿病内容病因胰岛素治疗临床特点1型糖尿病的病因遗传因素环境因素免疫因素基因迄今发现与1型糖尿病发病有关的基因位点已超过20个，其中HLA基因为主效基因，其余皆为次效基因家族集聚性，多基因疾病，在6号染色体上(6p21)的HLA2类分子编码基因：易感性基因:HLA-DR *0301;HLA-DQA1:HLA-DQB1保护性基因:HLA-DQA1*0102;HLA-DQB1*0602；没有单一基因可直接导致糖尿病，T1DM是多基因、多因素的共同作用结果家族史有1型糖尿病家族史成员，发生糖尿病的相对危险性：父亲为1型糖尿病，子女患病危险率7%母亲为1型糖尿病，子女患病危险率2%同卵双胎先后发病

2、的一致性约为46.5%同胞之一患1型糖尿病，其它患病危险率为3-6%1型糖尿病的单卵双胞胎发病一致率为30-50%，兄妹积累发病率20倍于无家族史人群父亲是1型糖尿病对子孙后代的影响比母亲更为显著1型糖尿病的病因遗传因素环境因素免疫因素环境因素病毒、细胞毒性物质及其他因素病毒细胞毒性物质其他因素腮腺炎病毒苯异噻二嗪 牛奶蛋白风疹病毒噻唑利尿酮精神应激柯萨奇病毒B4和B5四氧嘧啶不良生活方式巨细胞病毒链脲霉素脑心肌炎病毒戊双咪Vacor (CN-3吡啶甲基N-P-硝基苯尿素)病毒感染机理6个月以内婴儿很少发生1型糖尿病，发病一般从9个月开始，随年龄增长，发病率逐渐升高国外报道发病高峰年龄为12-

3、14岁成人1型糖尿病流行病资料尚缺,不能反映年龄变化我国11个地区调查结果显示10-14岁达高峰 年龄季节地域、种族 各种资料显示不同地区不同种族发病率差异很大，最低年发病率不足1.0/10万,最高为36.0/10万,相差30多倍在种族发病中白人儿童发病率最高,黄种人发病率最低基因研究：DQA1和DQB1等位基因频率的不同可能决定了1型糖尿病的分布形式西太平洋南美和中美洲非洲中东和北非北美和加勒比地区欧洲东南亚（千）IDF Diabetes Atlas , 4th ed. International Diabetes Federation, 2021.2021年IDF网站发布的世界各地1型糖尿

4、病患病人数千人全球各地区儿童1型糖尿病的流行情况IDF 20210-14岁1型糖尿病局部国家的发病率：IDF 2021IDF Diabetes Atlas 20211型糖尿病的病因遗传因素环境因素免疫因素细胞免疫正常胰岛有巨大的储藏功能,只有胰岛细胞破坏耗竭80%-90%,临床才出现糖尿病病症细胞破坏主要是细胞免疫而非体液免疫的作用CD8细胞毒性T淋巴细胞直接识别细胞表达的I类HLA分子，杀伤细胞CD4辅助性T淋巴细胞识别巨噬细胞等提呈的抗原，释放INF-TNF等细胞因子，间接杀伤细胞1型糖尿病是一种由T淋巴细胞介导的，以免疫性胰岛炎和选择性细胞损伤为特征的自身免疫性疾病体液免疫病因胰岛素治疗

5、临床特点内容1型糖尿病分类WHO1999自身免疫性胰岛细胞遭受自身免疫介导的毁损；发病顶峰儿童和青春期,但是各年龄均可发病；大局部新诊断1型糖尿病存在自身抗体；特发性呈1型糖尿病表现而无明显病因学发现；见于非洲和亚洲局部人群；World Health OrganizationWHONCDNCS99.2,Geneva,1999细胞 (T CELL) 自身免疫第一时相胰岛素分泌消失 (IVGTT)糖耐量异常(OGTT)体液自身免疫(ICA, IAA, Anti-GAD65, IA2Ab, etc.)触发因素临床糖尿病时间-细胞数量糖尿病糖尿病前期遗传易感性胰岛炎-细胞损伤100%0%1型糖尿病的自

6、然病程1型糖尿病的特点发病年龄通常小于30 岁起病迅速中度至重度的临床症状明显体重减轻体型消瘦酮症或酮症酸中毒空腹或餐后的血糖C肽浓度低出现免疫标记：谷氨酸脱羧酶（GAD）抗体，胰岛细胞抗体（ICA），胰岛抗原（IA2）抗体?中国2型糖尿病防治指南?讨论稿,2021.1 型糖尿病2 型糖尿病起病急性起病症状明显缓慢起病症状不明显临床特点体重下降肥胖多尿较强的2型糖尿病家族史烦渴，多饮种族性高发病率族群黑棘皮病多囊卵巢综合症酮症常见通常没有C 肽低缺乏正常升高抗体ICA阳性ICA 阴性GAD抗体阳性GAD 抗体阴性ICA512 阳性ICA512 阴性治疗胰岛素生活方式、口服降糖药或胰岛素相关的自

7、身免疫性疾病有无 ?中国2型糖尿病防治指南?讨论稿,2021.尽管1 型糖尿病儿童多见，但是儿童和青少年发生2 型糖尿病的几率正在不断增加青少年1型和2 型糖尿病的鉴别病因胰岛素治疗临床特点内容1型糖尿病的治疗中国2型糖尿病防治指南 2010年讨论稿 1型糖尿病患者在发病时就需要胰岛素治疗，而且需终身胰岛素替代治疗。儿童和青少年1型糖尿病控制目标血糖目标值范围HbA1c餐前睡前夜间幼儿-学龄前期（0-6岁）5.6-10.0 mmolL（100-180mgdL）6.1-11.1 mmolL（110-200 mgdL）8.5%7.5%学龄期（6-12岁）5.0-10.0 mmolL（90-180

8、mgdL）5.6-10.0 mmolL（100-180 mgdL）8%青春期和青少年期（13-19岁）5.0-7.2 mmolL（90-130 mgdL）5.0-8.3 mmolL（90-130 mgdL）7.5%?中国2型糖尿病防治指南?讨论稿,2021.1型糖尿病胰岛素起始治疗原那么1型糖尿病患者：发病时就需要胰岛素治疗，而且需终生胰岛素替代治疗新发病并与1型糖尿病鉴别困难的消瘦的糖尿病患者：应该把胰岛素作为一线治疗药物。1型糖尿病的胰岛素治疗剂量新诊断的1型糖尿病患儿： 0.51.0U/Kgd诊断时没有尿酮的患儿：起始剂量可能 1.0U/Kgd青春期：可高达1.5U/Kgd类型无DKA表

9、现有DKA表现儿童，青春期 前儿童0.25-0.5U/Kgd0.5-0.75U/Kgd青少年，青春期青春少年0.5-0.75U/Kgd0.75-1.0U/Kgd儿童和青少年糖尿病通常皮下注射胰岛素剂量注：DKA，糖尿病酮症酸中毒Joslin糖尿病学.人民卫生出版社.2007.1型糖尿病胰岛素的治疗方案 方案一：早、晚餐前，加睡前的3次注射分配：早餐前2/3，晚餐前和或睡前1/3胰岛素类型：早餐前胰岛素剂量的1/3为速效胰岛素，2/3分配给中效胰岛素晚餐前胰岛素剂量的1/3到1/2为速效胰岛素，余下的是晚餐前或睡前注射的中效胰岛素方案二：早、中、晚餐前，加睡前的4次注射分配：早餐前30%-40%

10、，中餐前20%-30%，晚餐前30%，睡前10%胰岛素类型：三餐前可用RI；睡前最好用NPH根据血糖水平调整剂量，病情控制后睡前一次可取消Joslin糖尿病学.人民卫生出版社.2007.现代糖尿病学.上海医科大学出处社.2000.1型胰岛素剂量的调整缓解期剂量调整：一般经治疗2周至1个月，胰岛功能可逐步恢复，仍可分泌少量胰岛素：在病情控制后，应注意血糖是否偏低；每隔数天减少胰岛素1-2U，一直减少到每日最少必需量，即进入缓解期；缓解期胰岛素治疗方案要根据血糖水平进行调整，以防止发生低血糖。4次注射方案可减少为3次注射方案适当减少胰岛素的用量剂量调整本卷须知：调整血糖波动时，起主要作用胰岛素剂量

11、的10%调整后的剂量应维持 2-3在以观察胰岛素剂量改变对血糖的影响Joslin糖尿病学.人民卫生出版社.2007.现代糖尿病学.上海医科大学出处社.2000.年龄热量（kcal/kg）012个月1201-10岁100801115岁(女)3516岁(女)301115岁(男)80501620岁(男)40（中等活动量）50（活动量较大）30（活动量较小）饮食治疗供给足够热量以保证患儿生长发育的需要热量建议：根据不同年龄给予摄取量每天总热卡=1000kcal+年龄-180100饮食和胰岛素治疗本卷须知蛋白质摄入量占总热量20摄食甜品，可使用甜味剂，双肽糖不可吸烟及饮酒治疗中应注意胰岛素注射的部位及注

12、射时间的安排控制饮食总热量，防止肥胖低血糖反响，低血糖后的高血糖糖尿病急性并发症糖尿病酮症酸中毒病例讨论：儿童1型糖尿病高渗性高血糖状态内容糖尿病酮症酸中毒(diabetic ketoacidosis, DKA) 为糖尿病控制不良所产生的一种需要急诊治疗的情况。是由于胰岛素缺乏及升糖激素不适当升高，引起糖、脂肪和蛋白代谢严重紊乱综合征，临床以高血糖、高血酮和代谢性酸中毒为主要表现。?中国2型糖尿病防治指南?讨论稿,2021.糖尿病酮症酸中毒发生率及死亡率西方国家1995年，每1000个糖尿病入院患者中有例多为年轻的1型糖尿病患者兴旺国家中总体死亡率为210大于64岁的患者，死亡率达20年轻人的

13、死亡率为24Dan Kraft，The University of North Carolina.糖尿病酮症酸中毒的严重程度 重度轻度中度仅有酮症而无酸中毒中度除酮症外，还有轻至中度酸中毒重度是指酸中毒伴意识障碍，或虽无意识障碍，但二氧化碳结合力低于10 mmolL。?中国2型糖尿病防治指南?讨论稿,2021.糖尿病酮症酸中毒的发生诱因1型糖尿病有发生DKA的倾向；2 型糖尿病亦可发生，常见的诱因有：急性感染；胰岛素不适当减量或突然中断治疗；饮食不当；胃肠疾病；脑卒中；心肌梗死；创伤；手术；妊娠、分娩；精神刺激等?中国2型糖尿病防治指南?讨论稿,2021.糖尿病酮症酸中毒发病机理激素异常胰岛素

14、水平降低（绝对或相对）拮抗激素增加（绝对或相对）代谢紊乱：严重脱水电解质代谢紊乱代谢性酸中毒多脏器病变糖尿病酮症酸中毒病理过程糖尿病酮症酸中毒临床病症?中国2型糖尿病防治指南?讨论稿,2021.主要表现有多尿、烦渴多饮和乏力病症加重，视力模糊，酸中毒呼吸(Kussmaul 呼吸)，腹痛(特别是儿童) ，恶心呕吐失代偿阶段出现食欲减退、恶心、呕吐，常伴头痛、烦躁、嗜睡等病症，呼吸深快，呼气中有烂苹果味丙酮气味；病情进一步开展，出现严重失水，尿量减少、皮肤粘膜枯燥、眼球下陷，脉快而弱，血压下降、四肢厥冷；到晚期，各种反射迟钝甚至消失，终至昏迷。实验室检查尿糖、尿酮阳性或强阳性；血酮体增高，多在4.

15、8 mmolL 以上；如有条件可测血酮，可早期发现酮症预防酮症酸中毒；血糖升高，一般在33.3 mmolL，超过L 时多伴有高渗性高血糖状态或有肾功能障碍。血钾在治疗前上下不定，血尿素氮和肌酐轻中度升高，一般为肾前性。?中国2型糖尿病防治指南?讨论稿,2021.糖尿病酮症酸中的诊断?中国2型糖尿病防治指南?讨论稿,2021.糖尿病酮症酸中毒治疗原那么?中国2型糖尿病防治指南?讨论稿,2021.对单有酮症者，仅需补充液体和胰岛素治疗，持续到酮体消失。DKA应按以下方法积极治疗。胰岛素控制血糖，纠正酸中毒补液纠正电解质紊乱和酸中毒去除诱因和治疗并发症补液治疗：治疗的关键环节注意个体化原那么只有在有

16、效组织灌注改善、恢复后，胰岛素的生物效应才能充分发挥。补液速度先快后慢：1-2小时内输入0.9%氯化钠1000-2000ml，前4小时输入所计算失水量的1/3的液体老年患者及有心肾疾病患者：监测中心静脉压，一般每4-6小时输液1000ml24小时补液量：4000-6000ml，严重者6000-8000ml液体种类：生理盐水当血糖降至后，改用5%的葡萄糖并每2-4g葡萄糖参加1U短效胰岛素；治疗前已有低血压或休克：输入胶体溶液，采用其他抗休克措施。?内科学第7版?.人民卫生出版社,2021.胰岛素治疗：控制血糖，纠正酸中毒?中国2型糖尿病防治指南?讨论稿,2021.一般采用小剂量胰岛素治疗方案：

17、开始以(kg.h)胰岛素；如在第一小时内血糖下降不明显，且脱水已根本纠正，胰岛素剂量可加倍；每12 小时测定血糖，根据血糖下降情况调整胰岛素用量；当血糖降至13.9 mmolL 时，胰岛素剂量减至0.1 U(kg.h)。纠正电解质紊乱和酸中毒在开始胰岛素及补液治疗后，病人的尿量正常，血钾低于5.5 mmolL 即可静脉补钾。治疗前已有低钾血症，尿量40mlh时，在胰岛素及补液治疗同时必须补钾。严重低钾血症3.3 mmolL可危及生命，此时应立即补钾，当血钾升至3.5 mmolL 时，再开始胰岛素治疗，以免发生心律失常、心脏骤停和呼吸肌麻痹。血以下时，应考虑适当补碱，直到上升至以上。?中国2型糖

18、尿病防治指南?讨论稿,2021.去除诱因和治疗并发症休克；心力衰竭和心律失常；脑水肿；肾衰竭等?中国2型糖尿病防治指南?讨论稿,2021.糖尿病酮症酸中毒病例讨论：儿童1型糖尿病高渗性高血糖状态内容病例讨论儿童1型糖尿病酮症酸中毒胰岛素治疗患者卢XX，男，13岁因“口干多饮多尿多食1周于20210114入院。患者一周前无明显诱因下出现口干多饮多尿多食。3天前患者无明显诱因下出现腹部不适，腹泻12次/天，为糊状便，伴明显头晕、乏力，胃纳稍差。来我院急诊，测：血钾，钠129mmol/l，血气分析PH值，碳酸氢根浓度，随机血糖，尿糖4+，尿酮3+急诊予降糖及补液治疗后转入本病区。家族史：外祖父有糖尿

19、病史，余亲属否认相关病史。现病史入院查体：神志清，精神软，轻度脱水貌，双足背动脉搏动可。病理征阴性。T：36 BP：120/70mmHg R：20次/分 P：100次/分 BMI：入院诊断糖尿病糖尿病酮症酸中毒入院后完善相关辅助检查 ：糖尿病抗体GAD、IAA、ICA：均为阴性空腹C肽：餐后2小时C肽：糖化血红蛋白：14.7%24小时尿蛋白：24小时尿微量白蛋白：13mg血钾：血常规示：白细胞6.3109/L，中性粒细胞60.7%。甲状腺功能表现TT：，胸片、心电图及肝胆胰脾B超均未见明显异常。治疗过程降糖补液维持水电平衡：予生理盐水及氯化钾、胰岛素等补液治疗 ， q1h 测血糖，血糖下降速度

20、维持在。血糖降至后改5葡萄糖、胰岛素及氯化钾补液治疗，每24小时监测血气、电解质、肾功能等。17号复查血气分析示，碳酸氢根浓度17.9mmol/l,尿酮体转阴，患者可规律进食，予改甘舒霖R+甘舒霖N降糖治疗。 治疗过程及血糖变化情况治疗方案剂量（U）日期 血糖（mmol/l）空腹早餐后2小时中餐后2小时晚餐后2小时睡前甘舒霖R甘舒霖N86681.1810.618.418.621.519.81088101.205.89.69.96.512.51.245.49.96.79.913.2甘舒霖30R18-121.2510.516.915.89.211.420-121.307.69.69.26.36.5

21、16-82.14.35.314.97.311.312-82.27.33.312.66.55.98-42.38.45.712.412.713.4甘舒霖30R拜唐苹86中餐时拜唐苹1片2.55.97.09.38.310.22.8(出院)6.27.97.45.79.2出院诊断：糖尿病糖尿病酮症酸中毒院外随诊： 复查：空腹C肽：餐后2小时C肽：当时甘舒霖30R4U-4U+拜唐苹1片中餐口服，测：空腹血糖早餐后2小时血糖中餐后2小时血糖晚餐后2小时血糖患者偶有低血糖反响，予暂停胰岛素，改拜唐苹1片三餐时口服。来院复查：空腹血糖：14mmol/l餐后2小时再次予甘舒霖30R 6U-6U降糖治疗，后监测：空

22、腹血糖：餐后2小时：院外随诊总结患者起病年龄较小，急性起病，酮症酸中毒入院；体型消瘦；空腹C肽水平低，进餐后分泌仍呈低平曲线；停胰岛素后血糖升高明显，对胰岛素敏感。综上首先考虑患者为1型糖尿病。治疗期间复查C肽较前有所恢复，少量胰岛素即可维持血糖平稳并偶有低血糖反响，不排除糖尿病蜜月期所致。治疗体会：儿童糖尿病酮症酸中毒补液过快可致脑水肿，且在儿童中发生率更高，所以儿童患者补液速度需控制，约前4小时1020ml/kgh一般不超过50ml /kgh,在48小时以上纠正脱水。在保证尿量的同时及时补钾，尤其应用胰岛素后，需密切注意电解质、血糖、血气变化。治疗体会：病情稳定后儿童1型糖尿病治疗1.胰岛

23、素治疗因胰岛素类似物对儿童的平安性尚待评估，所以儿童糖尿病更提倡人胰岛素治疗；儿童1型糖尿病强化降糖治疗效果更好，如操作不便改预混人胰岛素降糖，也可取得良好的治疗效果。治疗期间需规律监测血糖，及时调整胰岛素剂量。2.生活方式干预 糖尿病儿童饮食的根本原那么是保证其正常发育所需要的热量和营养。糖、蛋白质、脂肪合理分配，每日每餐的热量应根本固定, 一般分配为早餐1/5, 午餐和晚餐各2/5。坚持每日固定时间运动, 既可平衡热量、 控制体重, 又能增加肌肉对胰岛素的敏感性。3.糖尿病教育及心理治疗住院期间加强对患者及家长的糖尿病教育，使其院外能继续做好治疗相关纪录如饮食、运动、治疗方案、血糖等，方便

24、调整治疗措施。并及时注意患者心理变化，使其树立战胜疾病的信心。糖尿病酮症酸中毒病例讨论：儿童1型糖尿病高渗性高血糖状态内容高渗性高血糖状态(hyperglycemic hyperos-molar status,HHS) 糖尿病的严重急性并发症之一，临床以严重高血糖而无明显酮症酸中毒、血浆渗透压显著升高、失水和意识障碍为特征。HHS 的发生率低于DKA，且多见于老年2 型糖尿病人。?中国2型糖尿病防治指南?讨论稿,2021.高渗性高血糖状态特点HHS起病常常比较隐匿。典型的HHS 主要有严重失水和神经系统两组病症体征：严重失水：眼球凹陷、尿少甚至尿闭神经精神病症：反响迟钝、烦躁或冷淡、嗜睡，逐渐

25、陷入昏迷、抽搐。?中国2型糖尿病防治指南?讨论稿,2021.?内科学第7版?.人民卫生出版社,2021.高渗性高血糖状态诱发原因使用糖皮质激素、免疫抑制剂、利尿剂、甘露醇等药物水摄入缺乏或失水透析治疗静脉高营养疗法病程早期误诊输入大量葡萄糖或因口渴而摄入大量含糖饮料可诱发或使病情恶化?内科学第7版?.人民卫生出版社,2021.高渗性高血糖状态辅助检查尿比重较高。尿糖呈强阳性。尿酮阴性或弱阳性，常伴有蛋白尿和管型尿；血糖明显增高，多为33.3-66.6 mmolL；血钠多升高，可达155 mmolL 以上；血浆渗透压显著增高：是HHS 的重要特征和诊断依据，一般在350mOsmL 以上；血尿素氮、肌酐和酮体常增高，多为肾前性；血酮正常或略高?中国2型糖尿病防治指南?讨论稿,2021.高渗性高血糖状态诊断HHS 的实验室诊断参考标准是：血糖33.3 mmolL；有效血浆渗透压320mOsmL