高尿酸血症与痛风诊治进展

1、高尿酸血症与痛风诊治进展高尿酸血症与痛风诊治进展o背景与流行病学o痛风与高尿酸血症的定义o临床表现o辅助检查o痛风诊断o治疗方案及原则o进一步需要探讨的问题提 纲背景o发病率各地不一发病率各地不一o常常出现误诊常常出现误诊o治疗不规范治疗不规范o饮食治疗的误区饮食治疗的误区o何时给予降尿酸治疗存在争议何时给予降尿酸治疗存在争议o降尿酸治疗的目标与疗程存在争议降尿酸治疗的目标与疗程存在争议o发病机制尚未完全清楚发病机制尚未完全清楚痛风的定义o持续、显著的高尿酸血症，在多种因素影响下，过饱和状态的单水尿酸钠（MSU）微小结晶析出，沉积于关节内、关节周围、皮下、肾脏等部位，引发急、慢性炎症和组织损伤

2、，出现临床症状和体征o痛风的属性 代谢性疾病 Metabolic disease 风湿性疾病 Rheumatic disease 晶体相关性疾病 Crystal related arthropathies 高尿酸血症的定义o高尿酸血症高尿酸血症（Hyperuricimia,HUA)：是指：是指370C时血清中尿酸含量时血清中尿酸含量男性超过男性超过416mol/L (7.0mg/dl)；女性超过女性超过357mol/L(6.0mg/dl)。o这个浓度为尿酸在血液中的饱和浓度，超过此浓度时尿酸盐即可这个浓度为尿酸在血液中的饱和浓度，超过此浓度时尿酸盐即可沉积在组织中，造成痛风组织学改变。沉积在组

3、织中，造成痛风组织学改变。5-5-磷酸核糖磷酸核糖+ATP+ATP1-焦磷酸焦磷酸-5-磷酸核糖磷酸核糖腺苷酸腺苷酸次黄嘌呤核苷酸次黄嘌呤核苷酸鸟苷酸鸟苷酸黄嘌呤黄嘌呤尿酸尿酸次黄嘌呤次黄嘌呤腺嘌呤腺嘌呤鸟嘌呤鸟嘌呤8-羟基腺嘌呤羟基腺嘌呤2,8-二羟基腺嘌呤二羟基腺嘌呤从头合成从头合成补救合成补救合成降解降解PRPSHGPRTAPRTXORXORPRPS 磷酸核糖焦磷酸合成酶磷酸核糖焦磷酸合成酶 HGPRT 次黄嘌呤鸟嘌呤磷酸核糖转移酶次黄嘌呤鸟嘌呤磷酸核糖转移酶 XOR 黄嘌呤氧化还原酶黄嘌呤氧化还原酶 APRT 腺嘌呤磷酸核糖转移酶腺嘌呤磷酸核糖转移酶 尿酸的产生尿酸的产生 无高尿酸血症

4、无痛风无高尿酸血症无痛风高尿酸血症是痛风最重要的生化基础尿酸盐结晶沉积是高尿酸血症的结果痛风发生率与血尿酸水平显著正相关高尿酸血症高尿酸血症痛风痛风 5%18.8%高尿酸血症发展为痛风 1%痛风患者血尿酸始终不高 1/3急性发作时血尿酸不高 高尿酸血症既不能确诊也不能排除痛风 高尿酸血症生化类型 痛风临床疾病 无症状高尿酸血症期 急性发作期 间歇发作期 慢性痛风石病变期痛风病程分期痛风病程分期饮酒饮酒 出血出血高嘌呤饮食高嘌呤饮食 急性痛（感染）急性痛（感染）创伤创伤 药物药物手术（术后手术（术后35天）天） 放疗放疗10痛风急性发作诱因痛风急性发作诱因跖趾关节跖趾关节 膝膝足背足背 腕腕踝踝

5、 指指足跟足跟 肘肘11痛风性关节炎受累关节痛风性关节炎受累关节 急、快、急、快、重重、单一（戏剧性）、非对称、单一（戏剧性）、非对称 第一跖趾关节第一跖趾关节多见，多见， 数日可自行缓解数日可自行缓解 反复发作，间期正常反复发作，间期正常痛风性关节炎临床特点痛风性关节炎临床特点o反复发作逐渐影响多个关节反复发作逐渐影响多个关节o大关节受累时可有关节积液大关节受累时可有关节积液o最终造成关节畸形最终造成关节畸形痛风性关节炎临床特点痛风性关节炎临床特点o痛风性肾病：痛风性肾病：n慢性高尿酸血症肾病慢性高尿酸血症肾病：早期蛋白尿和镜下血尿，：早期蛋白尿和镜下血尿，逐渐出现，夜尿增多，尿比重下降。最

6、终由氮质逐渐出现，夜尿增多，尿比重下降。最终由氮质血症发展为尿毒症。血症发展为尿毒症。n急性高尿酸肾病急性高尿酸肾病：短期内出现血尿酸浓度迅速增：短期内出现血尿酸浓度迅速增高，尿中有结晶、血尿、白细胞尿，最终出现少高，尿中有结晶、血尿、白细胞尿，最终出现少尿、无尿，急性肾功衰竭死亡。尿、无尿，急性肾功衰竭死亡。n尿酸性肾结石尿酸性肾结石：2025并发尿酸性尿路结石，并发尿酸性尿路结石，患者可有肾绞痛、血尿及尿路感染症状。患者可有肾绞痛、血尿及尿路感染症状。痛风性肾病痛风性肾病o痛风发作间歇期痛风发作间歇期：仅表现为血尿酸浓度增高，：仅表现为血尿酸浓度增高，无明显临床症状。此期如能有效控制血尿酸

7、无明显临床症状。此期如能有效控制血尿酸浓度，可减少和预防急性痛风发作。浓度，可减少和预防急性痛风发作。o痛风石形成：痛风石形成：最常见关节内及其附近，如软最常见关节内及其附近，如软骨、粘液囊及皮下组织处。典型部位是耳轮，骨、粘液囊及皮下组织处。典型部位是耳轮，也常见拇跖、指腕、膝肘等处。也常见拇跖、指腕、膝肘等处。痛风发作间歇期与痛风石痛风发作间歇期与痛风石其他特点其他特点o非典型部位急性痛风关节炎的发生率明显非典型部位急性痛风关节炎的发生率明显增高老年女性甚至出现多关节炎。增高老年女性甚至出现多关节炎。o高尿酸血症患者，若未治疗高尿酸血症患者，若未治疗5年后年后12%可出可出现痛风石，现痛风

8、石，20年后出现痛风石的比例为年后出现痛风石的比例为55%。o骨关节炎患者，存在骨关节炎患者，存在Heberdens结节部位结节部位出现痛风石的时间明显缩短，该结果提示出现痛风石的时间明显缩短，该结果提示对于骨关节炎合并高尿酸血症患者更应关对于骨关节炎合并高尿酸血症患者更应关注短期内出现痛风关节炎的风险。注短期内出现痛风关节炎的风险。X X线线骨质破坏骨质破坏血血尿酸、相关血脂、血糖尿酸、相关血脂、血糖尿尿尿酸、尿酸、PHPH值值关节液关节液鉴别晶体、炎性鉴别晶体、炎性组织学组织学检查尿酸盐结晶检查尿酸盐结晶辅助检查血尿酸血尿酸 119-416umol/L（女性（女性368） 急性发作时也可正

9、常急性发作时也可正常 降至正常可减少关节炎发作降至正常可减少关节炎发作辅助检查 量增多，外观白色量增多，外观白色 细胞数增多细胞数增多 结晶结晶偏振光显微镜偏振光显微镜下被白细胞吞下被白细胞吞 噬或游离、噬或游离、针状、负性双折光针状、负性双折光辅助检查辅助检查关节液检测X线：线： B超：超： 早期正常早期正常 静脉肾盂造影静脉肾盂造影辅助检查辅助检查影像学 1、急性关节炎一次以上的发作 2、1天内炎症达高峰 3、单关节炎发作 4、发红复盖关节 5、1MTP疼痛或肿胀 6、单侧1MTP关节发作 7、单侧跗关节发作 8、痛风石（证实或可疑） 9、高尿酸血症10、X线关节内偏心性肿胀11、线皮质下

10、囊肿无侵蚀12、发作时关节液中MSUM微结晶13、发作时关节液微生物培养阴性 须满足至少须满足至少6 6条或以上标准条或以上标准 临床诊断标准临床诊断标准 并发症并发症的治疗的治疗综合性综合性高尿酸血症的治疗高尿酸血症的治疗急性期急性期治疗治疗间歇期间歇期治疗治疗综合性治疗综合性治疗 o改善生活方式o积极治疗与血尿酸升高相关的代谢性危险因素 o避免应用使血尿酸升高的药物 o应用降低血尿酸的药物高尿酸血症的治疗建议高尿酸血症的治疗建议：饮 食 控 制o饮食控制：n 低嘌呤饮食（ 特别要避免动物内脏、海鲜！） n 多吃新蔬菜，水果（豆类适量） n 避免酒精饮料（ 特别要避免饮用啤酒！） o多饮水:

11、每日饮水量1.5升以上，保证每日尿量达2000-2500ml, 增加尿酸排泄。o坚持运动，控制体重 增加尿酸排泄的药物 o包括苯溴马隆（立加利仙）、丙磺舒、磺吡酮等，代表药物为苯溴马隆（立加利仙）。 o丙磺舒、磺吡酮只能用于肾功能正常的HUA患者o苯溴马隆（立加利仙）可用于Ccr20ml/min的肾功能不全患者 代表药物:苯溴马隆o用法：成人起始剂量50mg(1片)每日一次，1-3周后根据血尿酸水平调整剂量至50或100mg/d，早餐后服用。有肾功能不全时（Ccr60ml/min）推荐剂量为50mg/日一次。o注意事项：a.应用时须碱化尿液应用时须碱化尿液，尤其已有肾功能不全，注意定期监测清晨

12、第一次尿PH值，将尿PH维持在6.2-6.9之间。同时保证每日饮水量1500ml以上。b.注意监测肝肾功能。c.该类药物由于促进尿酸排泄，可能引起尿酸盐晶体在尿路沉积，有尿酸结石的患者属于相对禁忌证。d.疗效：通常情况下服用苯溴马隆6-8天血尿酸值达到357umol/l(6mg/dl)左右，坚持服用可维持体内血尿酸水平正常。 为防治尿酸结石的重要措施。为防治尿酸结石的重要措施。 碱化尿液可使尿酸结石溶解。碱化尿液可使尿酸结石溶解。- 尿液尿液pH 6.5时，大部分尿酸以阴离子尿酸盐的形式存在时，大部分尿酸以阴离子尿酸盐的形式存在 将尿将尿pH维持在维持在6.5-6.9范围最为适宜。范围最为适宜

13、。 常用的碱性药物为碳酸氢钠。常用的碱性药物为碳酸氢钠。 碱碱 化化 尿尿 液液抑制尿酸合成代表药物为别嘌呤醇o用法：成人初始剂量一次50mg，一日12次，每周可递增50100mg，至一日200300mg，分23次服，一日最大量不得大于600mg。 oCcr60ml/min，别嘌呤醇推荐剂量为50mg-100mg/日oCcr15ml/min 禁用 o注意事项：别嘌呤醇常见的不良反应为过敏，重度过敏者（迟发性血管炎，剥脱性皮炎）常致死，禁用。肾功能不全增加重度过敏的发生危险，应用时应注意监测。服用期间定期查肝肾功能、血常规，肝肾功能和血细胞进行性下降停用。严重肝功能不全和明显血细胞低下者禁用。治

14、疗目标治疗目标血尿酸血尿酸357umol/l(6mg/dl)1. 迅速有效地控制痛风急性发作迅速有效地控制痛风急性发作2. 预防急性关节炎复发，预防痛风石的沉积，预防急性关节炎复发，预防痛风石的沉积，保护肾功能、预防心血管疾病及脑血管疾病保护肾功能、预防心血管疾病及脑血管疾病的发病。的发病。3. 纠正高尿酸血症，阻止新的纠正高尿酸血症，阻止新的MSU晶体沉积晶体沉积 促使已沉积的晶体溶解，逆转和治愈痛风促使已沉积的晶体溶解，逆转和治愈痛风治疗目的治疗目的理想血尿酸值为理想血尿酸值为300 umol/L300 umol/L以下以下o需要进行全国范围的需要进行全国范围的HUA和痛风的流行病学调和痛

15、风的流行病学调查解决发病率各地不一的问题查解决发病率各地不一的问题o进一步规范治疗进一步规范治疗o饮食治疗的思考饮食治疗的思考o何时给予降尿酸治疗何时给予降尿酸治疗o降尿酸治疗的目标与疗程降尿酸治疗的目标与疗程需要进一步讨论的问题总结：强化治疗强化治疗 追求临床治愈追求临床治愈o高尿酸血症与痛风的发病率逐年升高高尿酸血症与痛风的发病率逐年升高o痛风发生的主要原因是占体内尿酸来源痛风发生的主要原因是占体内尿酸来源80%80%的内源性尿酸，的内源性尿酸，o80%90%80%90%高尿酸血症发生的直接机制是肾脏排泄减少高尿酸血症发生的直接机制是肾脏排泄减少o最佳治疗方案是非药物治疗最佳治疗方案是非药物治疗+ +药物治疗药物治疗 o关注高尿酸血症对高危人群进行将尿酸治疗，目标：