12.体育及选修课-大二下喉咽癌头颈修复

1、喉咽癌上海交大医学院耳鼻咽喉科学系向明亮 咽的应用解剖咽部解剖-侧面观 咽为上消化道上呼吸道的起始部。上起颅底下至第六颈锥平面,长约12cm,前后扁平，上宽下窄，下端于环状软骨下缘处与食道入口相连 咽部解剖-后面观鼻咽nasopharynx口咽oropharynx喉咽laryngopharynx喉咽舌骨延长线至环状软骨下缘之间上：通口咽前：通喉腔，会厌谷下：连接食管侧：梨状窝后：3-6颈椎喉咽部（下咽部）喉咽分部 ：梨状隐窝咽后壁环后区 咽壁的组织构造 咽壁分层粘膜层纤维层肌肉层外膜层咽的生理学一、呼吸功能：二、吞咽功能：三、言语形成：四、防御和保护功能：五、调节中耳气压功能：六、扁桃体的免疫

2、功能：喉咽癌早期无特异性症状咽部异物感吞咽梗阻感痰中带血、声嘶等易颈部淋巴结转移治疗：综合治疗（部分切、全切、全食道切，保喉（全或部分）、不保喉，放疗、化疗、修复）预后：5年生存率40%喉 咽 癌双侧颈清扫？ 喉保留？治疗原则手术：保喉、不保喉放疗：同步化疗综合治疗2/3程放疗+化疗，评估。有效继续放化疗2/3程放疗+化疗，评估。无效手术+放化疗喉咽癌切除术类型单纯下咽部分切除下咽部分喉部分切除下咽部分全喉切除全下咽全喉切除全下咽全喉颈段食道切除全下咽全喉全食道切除 喉咽癌保喉手术直接拉拢缝合胸大肌皮瓣游离空肠吻合胃咽吻合喉咽癌不保喉手术-术后缺损游离肌皮瓣及胃上提修复喉咽颈段食道癌，如何修复

3、喉咽癌术后复发，怎么办？选择游离空肠胃上提游离皮瓣下咽癌手术组织缺损游离皮瓣修复适应情况：组织缺损局限于颈部下咽部分切除缺损过大时下咽部分喉部分切除缺损较大时全下咽全喉切除时全下咽全喉颈段食道切除时游离（肌）皮瓣：1990年后快速发展优点： 大小厚薄可按需设计 更易卷成筒 成活率高，95%以上 供区隐蔽要求：需过硬的显微血管吻合技术下咽癌手术缺损修复常用游离皮瓣前臂皮瓣腹直肌皮瓣背阔肌皮瓣胸大肌皮瓣股前外侧皮瓣股前外侧皮瓣优点血管蒂较长受区血管选择部位较灵活组织瓣可厚可薄股前外侧游离皮瓣优点供区功能无碍供区隐蔽供区一般均能直接拉拢缝合How to do显微器械How to do受区血管制备动脉

4、：颌外A、甲状腺上A、颈横A静脉：甲状腺上V、颌外V、颈横V、颈外VHow to do皮瓣制备How to do固定、摆放、修剪、缝合9-0缝线，12针A：2倍管壁，V：3倍管壁冲洗: NS肝素液10U /1MLHow to do撤血管夹：先V后A，先远端后近端引流：可负压，但半压、远离吻合处胃咽吻合术1960年报道组织缺损达胸廓入口以下时How to do食道切除三切口、胸腔镜下How to do食道内翻剥脱How to do胃的游离How to do管状胃制备How to do提胃How to do吻合术后注意事项禁包扎胃腔减压制酸纠低蛋白血症 头颈肿瘤术后组织缺损修复新华医院耳鼻咽喉-头

5、颈外科向明亮头颈肿瘤术后组织缺损修复直接拉拢缝合临近器官替代植皮带蒂组织瓣游离组织瓣复发鼻咽癌手术治疗概述好发于我国南方，发病率相对稳定欧美1/10万，非洲3/10万新加坡等3-8/10万，中国3-30/10万占我国死亡率：男恶性肿瘤第7位 女恶性肿瘤第9位南方5省恶性肿瘤前5位比重：全身1/3，头颈4/5，上呼吸道9/10鼻咽癌手术治疗适应症 需手术治疗的鼻咽癌放疗后复发癌：再放疗5年生存率 20%高分化鳞癌： 放疗不敏感腺癌： 放疗不敏感放疗后残留灶：鼻咽部及颈部，足 量放疗RNPC手术治疗适应症颅底骨质未受累颅神经未受累无远处转移估计复发灶能手术干净切除全身情况可，无其它手术禁忌症RNP

6、C手术治疗颈部转移灶（残留或复发）手术治疗对策根治性颈清扫 颈部转移灶残留或复发：足量放疗后 鼻咽部原发病变已控制或复发病变能手术干净切除 无远处转移局部切除：原发灶手术切缘阳性RNPC手术治疗原发灶手术治疗方式及进路 咽旁：难以处理对侧 硬腭：视野受限 鼻内镜辅助下经鼻或口腔：难切除干净 上颌骨-鼻内翻 上颌骨外旋RNPC手术治疗-上颌骨外旋进路Wei. W. I. ：1991年 优点：术野暴露佳操作方便并发症少对面容无明显影响手术效果佳：5年生存率，+65%，-54%RNPC手术治疗-上颌骨外旋进路RNPC手术治疗-上颌骨外旋进路RNPC手术治疗-上颌骨外旋进路 术后并发症张口受限：多见于

7、放疗后患者术侧渗出性中耳炎：100%面部手术切口疤痕：一般不明显开放性鼻音：轻萎缩性鼻炎：少见颈段气管狭窄气管狭窄分度Cotton 1989年1度：喉气管阻塞90%，但仍可见腔隙4度：完全闭塞无管腔，声带不能辨认 病因外伤：钝挫伤、锐器伤病因肿瘤：甲状腺肿瘤、气管肿瘤、临近其它器官肿瘤病因炎症：特异性、非特异性医源性：气管插管、气管切开治疗扩张放置扩张管安放钛网支架胸锁乳突肌骨膜瓣修复：部分切除袖状切除端端吻合气管袖状切除端端吻合术适应症环形狭窄狭窄超过气管环周1/2以上肿瘤累及气管环周1/3以上缺损长度小于4cm或少于6-7环婴幼儿慎用气管袖状切除端端吻合术麻醉：全麻气管切开：尽量避免气管下

8、端游离尽量充分喉松解下移避免喉返神经损伤气管袖状切除端端吻合术气管袖状切除端端吻合术气管袖状切除端端吻合术气管袖状切除端端吻合术恶性肿瘤累及食道时胃咽吻合带蒂皮瓣游离皮瓣恶性肿瘤累及食道时游离（肌）皮瓣优点： 可按需设计 成活率高 不受修复部位限制 供区隐蔽缺点：需要过硬的显微血管吻合技术恶性肿瘤累及食道时常见游离皮瓣种类前臂皮瓣腹直肌皮瓣背阔肌皮瓣胸大肌皮瓣股前外侧皮瓣恶性肿瘤累及食道时股前外侧游离皮瓣优点血管蒂较长，受区血管选择部位较灵活组织瓣可供量丰富，可大可小，可厚可薄供区功能无碍供区隐蔽供区一般均能直接拉拢缝合恶性肿瘤累及食道时恶性肿瘤累及食道时恶性肿瘤累及食道时喉咽癌术后放疗后复发时喉咽癌术后放疗后复发时头颈部肿瘤术后组织缺损修复头颈部肿瘤术后组织缺损修复额垂直半喉切除术前联合受累的中早期声门型喉癌全喉切除术：失语、颈部气管造瘘垂直半喉切除术：对侧声带受累时不适 合环上喉部分切除术：术后发声质量差 少数患者拔管困难支撑喉镜下激光治疗：术后复发率较高放疗：肿瘤学结果劣于外科治疗 额垂直半喉切除术额垂直半喉切除术： 垂直半喉切除术的改良 肿瘤学及功能学结果较佳 并发症少肿瘤学结果： 3年局部控制率92.3% 无颈部及远处转移发生额垂直半喉切除术呼吸功能：气管套管拔管率100%，拔管时间术后13-18天，中位时间14天；无喉狭窄发生吞咽功能：均无误咽现象