食管癌诊断与治疗指南070309

1、复旦大学附属肿瘤医院肺癌和食管癌多学科综合治疗组2006年启动食管癌诊断和治疗指南声明：1：本指南是根据目前循征医学的证据制定的，供临床医生参考。对于每个具体病人的诊断和治疗，应根据病人实际情况确定诊断和制定治疗方案。本指南不具有任何法律效应。因此，本医院不承担由于参考本指南诊治病人而引起的任何法律责任。 2：由于对肺癌与食管癌的研究发展十分迅速，每年都有新的药物和治疗手段问世并应用于临床。所以我们将会对指南进行不断的更新。2006年12月一、 概述食管癌是指从下咽部至食管胃结合之间食管上皮来源的恶性肿瘤。食管癌是世界上第九大肿瘤，全世界每年约有30万人死于食管癌。食管癌的发生率有明显的地区分

2、布特征，发生率最高的地区和发生率最低的地区相差60倍。我国是食管癌的高发国家，又是食管癌死亡率最高的国家，男女合计的世界调整的死亡率为23.53/10万。在我国，食管癌中95%以上是鳞状细胞癌，少数为起源于食管腺体或异位胃粘膜的腺癌，偶见有腺鳞癌或腺棘癌。近年来，欧美国家的食管腺癌发生率有明显上升。国内统计食管癌多见于食管的胸中段（占53%），下段次之占33%，上段占14%；在欧美国家，食管癌通常见于食管的下1/3段。食管癌的分期采用国际抗癌联盟的TNM分期标准。随着影像技术的进步，以食管腔内超声和PET扫描为代表的新技术改进了食管癌的分期准确性。在临床确诊的患者中，将近50%的患者病变范围超

3、过原发肿瘤病灶的范围，局部区域侵犯的患者中不到60%的患者能够根治性手术切除，而在这些根治性切除的标本中70%80%有区域淋巴结转移。食管癌的治疗尚未完全标准化。放射治疗在食管癌的治疗中具有重要的地位。近十多年来，以后程加速超分割放疗为代表的非常规分割放射治疗技术提高了食管癌患者放射治疗的长期生存率，但仍需要大样本多中心的随机对照试验进一步证实其有效性。国外的多中心随机对照研究表明放化同步治疗疗效优于单纯放疗。在欧美国家，放化同步治疗已经成为不能手术治疗的食管癌的标准治疗方案。二、食管癌诊断、分期和治疗前评估的检查项目1.临床检查：临床病史，体格检查，KPS评定，近半年内的体重下降记录。2.影

4、像学检查：（1） 食管X线钡餐检查：食管吞钡片，胸部正侧位片。（2） 食管CT（增强）检查（扫描范围自食管入口至贲门）。（3） 食管镜检查，如无远处转移的证据行食管腔内超声检查。（4） 如怀疑气管以上平面食管癌有气管侵犯且无远处转移的证据时行气管镜检查。（5） 腹部B超检查：肝、脾、腹腔和腹膜后淋巴结、肾、肾上腺等。（6） 有疼痛等症状者或血清硷性磷酸酶增高者行骨同位素扫描或疼痛部位X线摄片。（7） 无远处转移证据时可行PET/CT检查。3.实验室检查：血常规、肝功能、肾功能、血糖、电解质。4.肺功能，心电图检查。5.组织学或细胞学检查：食管镜活组织学检查或食管拉网脱落细胞学检查。对于食管脱落

5、细胞学检查阳性，影像学检查无明显阳性发现者必须行食管镜检查。三、食管癌的分期食管癌的分期根据AJCC（American Joint Committee on Cancer，AJCC，2002年）标准。患者的治疗选择、治疗结果取决于在确诊时病期的早晚。虽然术后病理分期与生存率的关系最为密切，但是随着腔内超声技术等影像检查方法的进步，食管癌的非手术分期已得到了很大的改进。（一）.食管癌TNM分期标准（American Joint Committee on Cancer，AJCC，2002年,表ESO-1）原发肿瘤（T）TX;原发肿瘤不能评估T0：无原发肿瘤的证据Tis：原位癌T1：肿瘤侵及食管粘膜

6、及粘膜下层T2：肿瘤侵及食管肌层T3：肿瘤侵及食管外膜T4：肿瘤侵犯食管临近结构区域淋巴结（N）NX：区域淋巴结不能评估 N0：无区域淋巴结转移N1：区域淋巴结转移远处转移（M）MX：远处转移不能评估M0：无远处转移M1：远处转移肿瘤位于下胸段M1a：腹腔淋巴结转移M1b：其他部位远处转移肿瘤位于中胸段M1a：不适用M1b：非区域淋巴结转移和/或其他远处转移肿瘤位于上胸段M1a ：颈部淋巴结转移M1b：其他远处转移表ESO-1 食管癌TNM分期（AJCC，2002年）分期TNM0TisN0M0IT1N0 M0IIAT2N0 M0T3N0M0IIBT1N1 M0T2 N1M0IIIT3N1M0T

7、4 任何N M0IV 任何T任何N M1IVA 任何T 任何NM1aIVB任何T任何NM1b（二）.食管淋巴结分组图（表ESO-2，图ESO-1）表ESO-2 食管癌淋巴结编号名称表（日本分法）编号食管淋巴结编号胃淋巴结100101102103104105106107108109110111112颈浅淋巴结颈段食管旁淋巴结颈深淋巴结咽后淋巴结锁骨上淋巴结上胸段食管旁淋巴结胸主气管旁淋巴结隆突下淋巴结中胸段食管旁淋巴结肺门淋巴结下胸段食管旁淋巴结膈肌淋巴结后纵隔淋巴结12345678910111213141516右贲门旁淋巴结左贲门旁淋巴结胃小弯淋巴结胃大弯淋巴结幽门上淋巴结幽门下淋巴结胃左动脉

8、干淋巴结肝总动脉干淋巴结腹腔动脉淋巴结脾门淋巴结脾动脉干淋巴结肝十二指肠韧带淋巴结胰后淋巴结肠系膜根部淋巴结中结肠动脉淋巴结腹主动脉旁淋巴结图ESO-1 食管癌淋巴结编号示意图（三）.食管的分段根据国际抗癌联盟（UICC，2002）的分段标准，食管癌可分为颈段和胸段。胸段又分为胸上段、胸中段和胸下段,图ESO-2。1、颈段：自食管入口或环状软骨下缘起至胸骨柄上缘平面，其下界距门齿18cm。2、胸段：胸部上起胸骨柄上缘，下至膈食管裂孔，长约1719cm。胸段又分为上、中、下三段。（1）、胸上段：自胸骨柄上缘平面至气管分叉平面，其下界距门齿约24cm。（2）、胸中段：自气管分叉平面至贲门全长的一半

9、，其下界距门齿约32cm。（3）、胸下段：其上界为胸中段的下界，下界即贲门口约距上门齿40cm，该段包括食管腹段。跨段病变：应以病变中点归段，如上下长度均等，则归上面一段。图ES0-2 食管癌分段示意图四. 病理学和细胞学的诊断（一）.食管恶性肿瘤的病理分类：食管恶性肿瘤的WHO病理分类（2004） 上皮肿瘤癌 鳞状细胞癌 疣状细胞癌 基底细胞癌 梭形细胞癌 腺癌 腺鳞癌粘液表皮样癌 腺样囊性癌 小细胞癌 未分化癌 其他肿瘤类癌非上皮肿瘤胃肠道间质恶性和潜在恶性肿瘤横纹肌肉瘤恶性黑色素瘤卡波氏肉瘤其他肿瘤第二原发肿瘤（二）.食管癌组织学分级GX：分级不能够评估G1：高分化G2：中分化G3：低分

10、化G4：未分化五、治疗的指引（见图ESO3-8）图ESO-3复旦大学附属肿瘤医院胸部肿瘤多学科综合治疗组食管癌诊断和治疗指引（2006年2月）初治 (1)首选放化疗/放疗非肿瘤完全控制或局部复发、病灶未控且可手术者则可手术切除/姑息治疗（包括化疗）T1-4,N0-1,NX，M0-1a颈段食管癌姑息性放疗+化疗/最佳支持治疗M1b（远处转移）复旦大学附属肿瘤医院胸部肿瘤多学科综合治疗组食管癌诊断和治疗指南（2006年2月） 初治 (2)手术化放疗/放疗R0R1,R2，pN1PT1-2N0化放疗/放疗/化疗化放疗/放疗可手术的胸上、中段T1-3,可切除的T4N0-1,NXM0-1a图ESO-4R0

11、：无肿瘤残留R1：肿瘤镜下残留R2：肿瘤肉眼残留观察PT3N0化疗/放疗/化放疗可手术的胸下段T1-3,N0-1,NX或IVa期pTis1-2N0M0Tis,T1-2,N0-1,M0R0R1,R2化放疗/放疗R0R0：无肿瘤残留R1：肿瘤镜下残留R2：肿瘤肉眼残留化放疗/放疗手术T3-4N0-1M0-1apT1-2N1化放疗/放疗/化疗pT3-4N0-1M0-1a化放疗/放疗复旦大学附属肿瘤医院胸部肿瘤多学科综合治疗组食管癌诊断和治疗指南（2006年2月） 初治 (3)图ESO-5观察首选手术化放疗/放疗化放疗/放疗N1高危患者化疗高危患者定义：低分化癌，淋巴管或神经脉管受侵犯，年龄40岁。仅

12、适用于胸下段和食管胃连接部位的腺癌患者。化放疗/放疗/化疗R1,R2放疗/放化疗T1-2N1M0；T3-4N0-1M0-1a；不能够耐受放疗或化疗者给以最佳支持治疗不能手术为：因心脏、肺、肝、肾功能不佳而不能耐受手术；病灶在技术上无法彻底切除，如侵犯主动脉、气管、心脏、大血管等。 放疗（外照射）/外照射+腔内放疗放疗不能够耐受化疗能够耐受化疗T1-2，N0，M0复旦大学附属肿瘤医院胸部肿瘤多学科综合治疗组食管癌诊断和治疗指南（2006年2月）初治 (5)图ESO-6医学原因不能手术或拒绝手术的胸内T1-4N0-1M0-1a化疗内窥镜治疗放疗未放疗过序贯化疗失败后给以最佳支持治疗不能手术手术治疗

13、能手术放化疗后复发手术后局部区域复发吻合口复发放化疗/手术复旦大学附属肿瘤医院胸部肿瘤多学科综合治疗组食管癌诊断和治疗指南（2006年2月）局部复发的处理图ESO-8曾经放疗放化疗化疗、内窥镜治疗等最佳支持治疗最佳支持治疗化疗，序贯化疗2周期失败后给以最佳支持治疗KPS70岁的患者，手术危险性较高。但临床上应重视病人的生理年龄而非实际年龄。高龄不应视为手术的绝对禁忌症。2、肺功能状态：肺的功能状态对术后呼吸系统并发症的发生起决定性作用。应综合分析肺功能检查指标以较准确评估手术的危险性。一般认为有较高参考价值指标有：FEV1.0预计值的50%；FEV1.0/FVC 预计值的50%;MVV预计值的

14、50%；PaO260mmHg，PaCO2900时，则提示主动脉受累，根治切除困难；肿瘤与主动脉接触面450时，主动脉未受累，可根治切除；当接触面在450900之间，需依据外科探查来判断切除可能性。4. 腹腔动脉干区的广泛淋巴结转移：如腹部CT扫描发现腹腔动脉干区淋巴结广泛转移则无法行根治性手术。64 食管癌手术方法的选择应根据肿瘤的位置、淋巴转移的规律选择合适的手术方法；根治性手术切除范围应包括有肿瘤的食管,切除食管的长度至少距肿瘤上下缘各5cm，上切缘最好距离10cm，还要切除两侧纵隔胸膜，心包、食管周围和椎前筋膜之间的所有淋巴结、脂肪血管组织以及整个纵隔和腹部淋巴结（二野）。有时需清扫中下

15、颈部淋巴结（三野）。1. 食管下胸段癌：有三种手术方法：（1）Sweet手术，即通过一切口手术（左胸切口或胸腹联合切口），胃-食管左胸弓上或弓下吻合。（2）Ivor-Lewis手术，即经右胸和腹部双切口手术，胃-食管右胸顶吻合。Lewis手术优点是可彻底清扫腹腔胃周淋巴结及全纵隔淋巴结，同时能切除足够长食管。（3）Akiyama手术，即颈、胸、腹三切口手术，胃-食管颈部吻合。我院以Lewis手术为主。2. 食管中胸段癌：Sweet、Lewis、Akiyama三种手术均可采用，为保证足够的食管上切缘，Akiyama手术可能更好。3. 食管上胸段癌：首选Akiyama手术合并颈淋巴结清扫（三野清扫

16、）；对病变位置较高接近胸廓入口的T1N0病人可采用不开胸食管拔脱术。4. 替代食管的胃或结肠上提径路：肿瘤有残留或术后需行食管床放疗者应经胸骨后径路,其余经后纵隔食管床径路。5. 食管癌胸腔镜微创手术：适用于年老较早期食管癌患者，且有胸腔镜手术的技术和条件。手术彻底性的表达：R0：肿瘤切除彻底，区域淋巴结及原发肿瘤均无肉眼和镜下残留。R1：区域淋巴结及原发肿瘤镜下残留。R2：区域淋巴结及原发肿瘤肉眼残留。七、化疗1能耐受放、化疗的基本要求： 周围血象： 白细胞总数4 000/mm3中性白细胞2 000/mm3血色素10.0g/dL血小板80 000/mm3肝功能：胆红素 正常值SGOT（ALT

17、）正常值SGPT（AST）正常值肾功能：肌酐1.5mg/dL或肌酐廓清率60ml/min（按以下公式计算）：（140年龄）（体重公斤）（1男性或0.85女性）/ 72血清肌酐2 化疗的方案 化疗方案以5-FU为基础，或以DDP为基础，或以泰素为基础。 DDP+5FU方案DDP 25-30mg/M2/d，iv，d1-3 5-FU 750mg/M2/d，d1-4，静脉滴注，有条件的患者每天连续静脉滴注8小时以上或96小时连续输注。 3周为一疗程,推荐4-6个疗程。同期放化疗时化疗2个疗程，化疗结束后根据患者耐受情况，可再化疗2-4个疗程。术后辅助化疗推荐4-6个疗程。八、放射治疗1.外照射技术:放

18、射治疗应用6MV X线，多野适形照射技术或调强放疗技术。三维适形放射治疗（3DCRT）和调强放疗方法如下。（1）体位固定：可采用真空体模或平板技术固定，真空体模的固定范围为头部至大腿上段，两手抱头置额前或根据需要而设定的固定体位。在行治疗CT扫描前一般体模应该先放置一段时间，以观察体膜有无泄漏。（2）治疗CT扫描：患者在真空体模固定下行CT扫描，在患者体表放置金属标记以标记相对位置。CT模拟扫描方式为静脉增强螺旋扫描（如患者在2周内有诊断胸增强CT，则可以平扫），层厚在肿瘤部位为35mm，肿瘤上下层面810mm，扫描范围为自食管入口至肝门区。扫描数据通过网络传输至相应的TPS系统中。（3）正常

19、组织的勾画：勾画患者体表轮廓、肺、气管、脊髓、心脏、正常食管等重要组织器官及靶区。食管勾画范围包括食管入口至食管胃结合部位，勾画在食管外肌层，在肿瘤层面侧和GTV几乎一致。肺的勾画采用TPS系统软件中附带的自动勾画工具勾画，气管及支气管必须手工勾画。心脏的上界由右心房和右心室组成，不包括肺动脉干、升主动脉和上腔静脉；下界至心尖位置。脊髓勾画层面为整个CT扫描层面，每层面扩大3mm以减少摆位误差引起的偏离。（4）根治性放疗靶区的勾画与照射靶区定义：大体肿瘤体积(gross tumor volume, GTV)包括食管原发病灶和纵隔内转移淋巴结。临床靶体积(clinical target volu

20、me,CTV)在GTV的基础上考虑亚临床病灶；计划靶体积(planning target volume, PTV)在CTV的基础上考虑摆位误差等不确定因素的影响,根据我院研究结果从CTV至PTV设定为5mm。GTV1：为食管原发病灶，影像学检查所见的肿瘤大小（包括食管吞钡片、胸部CT、胸部MRI、食管镜、食管腔内超声等检查结果）。GTV2：仅为CT上所见纵隔内短径大于1cm的淋巴结，胃周淋巴结短径大于0.8cm。不包括淋巴引流区。PTV1 ：为GTV1前左右各外放1.2cm，后放1.0cm，上下各放3cm形成PTV1；既包括“正常”的食管上下各3cm，在“正常”的食管部分前后左右仅外放0.5c

21、m。PTV2：由GTV2均匀外放1cm形成。PTV3：由GTV1均匀外放0.5cm形成。PTV1和PTV2如相临近则可合并形成PTV。（5）适形放射治疗计划设计:确定处方剂量及重要组织器官剂量；通过射野方向观视(beams eye view,BEV)及房间方向观视(Rooms eye view,REV)结合X线食管吞钡片。设计照射野，以PTV几何中心为射野等中心。颈和上胸段食管癌设野一般推荐的放疗方案为IMRT5野或IMRT7野，如要用3DCRT推荐的放疗方案4野。中胸段食管癌推荐的设野方案为IMRT5野或IMRT7野，3DCRT推荐的设野方案为3野。下胸段食管癌推荐的设野方案为IMRT5野或

22、IMRT7野，3DCRT,推荐的设野方案为3野（1前2后）。（6）适形放射治疗计划优化:采用剂量体积直方图(DVH)进行优化；95%PTV体积接受处方剂量；PTV内部剂量差异为7%；重要组织器官如脊髓（45Gy）等受照射剂量均控制在可接受的范围之内。肺受照20Gy体积占全肺体积百分比(%)25 50%重度细胞下降或下降至该年龄组正常细胞数的50 75%死亡CD4计数CD4计数正常范围的低限500/mm3正常范围的低限0.5x109 /L500200/mm30.50.2x109/L20050/mm30.20.05109/L50/mm30.05x109/L死亡结合珠蛋白结合珠蛋白正常范围的低限无死

23、亡血红蛋白血红蛋白正常范围的低限10.0 g/dL正常范围的低限6.2mmol/L正常范围的低限100g/L10.0 8.0 g/dL6.2 4.9 mmol/L100 80g/L8.0 6.5 g/dL4.9 4.0 mmol/L80 65 g/L6.5 g/dL4.0 mmol/L65 g/L死亡溶血（如：免疫溶血性贫血，药物相关性溶血）溶血仅有实验室证据（如抗球蛋白直接试验DAT, Coombs试验，裂细胞）红细胞破坏证据和血红蛋白下降2gm，不需要输血需要输血或有医学处理指征（如需要使用类固醇激素）溶血导致致命性结果（如：肾衰，高血压，支气管痉挛，急症脾切除）死亡溶血也同时要考虑结合珠

24、蛋白和血红蛋白的检查结果铁过多铁过多无症状性铁过多，无处理指征铁过多，有处理指征器官损伤（如内分泌疾病，心脏病）死亡白细胞白细胞正常范围的低限-3000/mm3正常范围的低限3.0x109/L30002000/mm33.02.0 x109 /L20001000/mm32.01.0x109/L1000/mm31.0x109/L死亡淋巴细胞减少淋巴细胞减少正常范围的低限800/mm3正常范围的低限x0.8109 /L800500/mm30.8 0.5x109 /L500 200 mm30.50.2x109 /L200/mm35%)死亡嗜中性粒细胞/粒细胞嗜中性粒细胞正常范围的低限-500/mm3正

25、常范围的低限-1.5x109/L1500-1000/mm31.5-1.0x109/L1000-500/mm31.0-0.5x109/L500/mm30.5x109/L死亡血小板血小板正常范围的低限-75,000/mm3正常范围的低限-75.0x109/L75,000-50,000/mm375.0- 50.0x109/L50,000-25,000/mm350.0-25.0x109/L25,000/mm30.45- 0.47秒QT间期0.470.50秒0.06秒基线的上限QT间期0.50秒QT间期0.50秒;危及生命的症状或体征（如心律失常，充血性心力衰竭，低血压，晕厥，休克）死亡室上性和结性心律

26、失常心房颤动, 心房扑动房性心动过速/阵发性房性心动过速结性窦性心律失常窦性心动过缓窦性心动过速室上性心律失常NOS室上性期前收缩（房性早搏，结性早搏）室上性心动过速室上性心律失常无症状，无处理指征无急症药物处理指征有症状和药物处理不能完全控制或需装置控制（如，起搏器）危及生命（如和充血性心力衰竭，低血压，晕厥，休克有关的心律失常）死亡晕厥的分级见神经病学部分。血管迷走神经事件血管迷走神经事件出现，但无意识障碍出现，伴随意识障碍危及生命死亡室性心律失常二联律心室自主节律PVCsTorsade de pointes三联律室性心律失常NOS心室纤维颤动心室搏动室性心动过速室性心律失常无症状，无处理

27、指征无急症药物处理指征有症状和药物处理不能完全控制或需装置控制（如，电击除颤）危及生命（如和充血性心力衰竭，低血压，晕厥，休克有关的心律失常）死亡心律失常-其它心律失常-其它轻度中度重度危及生命；致残死亡心脏概要分级副作用简称12345心脏缺血/梗塞心脏缺血/梗塞无症状性动脉狭窄不伴缺血无症状和试验提示缺血，稳定性心绞痛有症状且和检查结果相一致，不稳定性心绞痛；有处理指征急性心肌梗塞死亡心肌肌钙蛋白I（cTnI）cTnI和说明书上规定的不稳定性心绞痛的cTnl水平一致和说明书上规定的心肌梗塞cTnl水平一致死亡心肌肌钙蛋白T（cTnT）cTnT0.030.05ng/mL0.050.1ng/mL

28、0.10.2ng/mL0.2ng/mL死亡心肺骤停，不明原因（非致命性）心肺骤停危及生命高血压高血压无症状，短暂（20mmHg (舒张压) 或者150/100(如果以前WNL)，无处理指征儿童：无症状，血压短暂（ULN无处理指征周期性发生或持续性（24 hrs）升高20mmHg (舒张压) 或者150/100（假如先前WNL），有单一治疗指征儿童：周期性发生或血压持续性（24 hrs）升高ULN有单一治疗指征需一种药物以上或比先前更强的治疗儿童：同成人危及生命（如高血压危象）儿童：同成人死亡低血压也需考虑：晕厥低血压有改变，无处理指征需要简单(24小时)补液处理或其它治疗，无生理后果需持续性(

29、24小时)医疗处理，能控制，无持续性生理后果休克（如：酸中毒；重要器官功能损害）死亡左室舒张功能障碍左室舒张功能障碍无症状仅有诊断学发现，无处理指征无症状，有处理指征有症状的充血性心力衰竭，对治疗有反应难控制的充血性心力衰竭，需心室辅助装置或有心脏移植指征死亡左室收缩功能障碍左室收缩功能障碍无症状，静态射血分数（EF）60 50%;SF3024%无症状EF5040%;SF2415%易控制的充血性心力衰竭，EF4020%SF15%难控制的充血性心力衰竭，需心室辅助装置或有心室成形术或心脏移植指征死亡心肌炎心肌炎易控制的充血性心力衰竭严重的或顽固性充血性心力衰竭死亡心包积液（非恶性）心包积液无症状

30、性积液有生理后果有危及生命的后果（如心包填塞）；有急症处理指征死亡心包炎心包炎无症状，与心包炎一致的ECG或体检（摩擦音）结果有症状的心包炎（如胸痛）有生理后果的心包炎（如心包缩窄）有危及生命的后果；有急症处理指征死亡肺动脉高压肺动脉高压无症状，不需处理无症状，有治疗指征有症状性高血压，治疗易控制有症状性高血压，治疗难以控制死亡限制性心肌病限制性心肌病无症状，无治疗指征无症状，有治疗指征易控制的充血性心力衰竭顽固性充血性心力衰竭，需心室辅助装置或有心脏移植指征死亡右室功能障碍右室功能不良无症状，无治疗指征无症状，有治疗指征有症状性右室功能不全，易控制有症状，难以控制，需心室辅助装置或有心脏移植

31、指征死亡心瓣膜疾病心瓣膜疾病无症状瓣膜增厚，伴或不伴瓣膜返流或狭窄，无预防心内膜炎治疗指征无症状，影像学表现有中度返流或狭窄有症状，影像学表现为重度返流或狭窄，内科治疗易控制危及生命；致残；有处理指征（如瓣膜置换，瓣膜成形术）死亡心脏概要其它心脏概要其它轻度中度重度危及生命，致残死亡皮肤病学/皮肤分级副作用简称12345萎缩，皮肤萎缩，皮肤能看见明显萎缩，皮下脂肪萎缩，皮下脂肪能看见明显擦伤擦伤局灶性或在界定区域内广泛性灼伤（包括放射和化学药物）灼伤轻微症状，无处理指征需医学处理，有轻微清创处理指征中等或较大的清创处理或重建指征危及生命的后果死亡唇炎唇炎无症状有症状，不防碍日常生活有症状，防碍

32、日常生活皮肤干燥皮肤干燥无症状有症状，不防碍日常生活防碍日常生活面色潮红面色潮红无症状有症状脱发/秃头症（头部或体部）秃头症稀疏或斑脱完全脱发色素沉着色素沉着轻度或局灶性显著或广泛色素减少色素减少轻度或局灶性显著或广泛硬化/纤维化（皮肤和皮下组织）也考虑纤维化对美容影响和深处纤维连接组织硬化触诊硬度增加中度功能损害，防碍日常生活；硬度显著增加和触诊变硬有或无轻微回缩功能不良，防碍日常生活；及其显著变硬，回缩或固定注射部位反应/溢出改变注射部位反应痛；痒；红斑疼痛或水肿，有感染或静脉炎溃疡或坏死；有手术指征也考虑过敏反应/超敏反应（包括药物热）/溃疡指甲改变指甲改变变色，起皱（反甲）, 蚀损部分

33、或完全指甲脱落；指甲疼痛防碍日常生活感光灵敏度感光灵敏度无痛性红斑痛性红斑红斑伴脱落危及生命；致残死亡瘙痒症/痒瘙痒症轻度或局限强烈或广泛强烈或防碍日常生活皮疹/脱落皮疹无症状的或红斑有瘙痒或其它有关症状的斑疹或丘疹或红斑；局灶性脱落或其它病灶，50%的体表面积重度，广泛的红皮病或斑疹、丘疹、疱疹，脱落50%的体表面积疹广泛性溃疡或大泡性皮炎死亡皮疹：痤疮/粉刺痤疮无处理指征有处理指征伴有疼痛、畸形、溃疡或脱落死亡皮疹：放射性皮炎化放疗放疗皮炎浅淡红斑或干性脱皮中重度红斑，斑片状湿性脱皮，最有可能局限于皮肤皱折；中度水肿皮肤皱折以外的湿性脱皮；轻微的外伤或摩擦引起出血皮肤坏死或真皮层溃疡；受累

34、部位自发性出血死亡皮炎：多形红斑（Stevens-Johnsonsyndrome,中毒性表皮坏死）多形红斑散在，非广泛性严重（如：广泛性皮炎或疼痛性口腔炎）；需流汁、管饲、或全胃肠外营养危及生命；致残死亡皮炎：手-足皮肤反应手足轻微的无痛性皮肤改变或皮炎（红斑）皮肤改变（如：剥脱、水疱、出血、水肿）或疼痛，不影响功能溃疡性皮炎或痛性皮肤改变，影响功能皮肤破溃/褥疮溃疡褥疮伤口局部处理；有医学处理指征外科清创或其它侵袭性处理(例如,高压氧)危及生命的后果，需较大的侵袭性处理（如：组织重建，皮瓣，或移植）死亡条纹条纹轻度需要美容毛细血管扩张毛细血管扩张很少中等数量多且融合溃疡溃疡浅表性溃疡范围2c

35、m，伤口局部处理；有医学处理指征溃疡2cm范围；手术清创，主要的闭合或其它侵袭性处理（如高压氧）危及生命的后果，需较大的侵袭性处理（如：组织重建，皮瓣，或移植）死亡风疹风疹无处理指征有处理指征25%伤口，无症状性疝出有症状性疝气；裂开无内脏疝出；原伤口关闭或外科修复处理；需要住院或高压氧有症状性疝气，裂开无内脏疝出，大的重建、移植、切除或切断死亡伤口并发症，也用于非感染性切口分离、裂开、内脏疝出，或需要第而次外科修补皮肤病学/皮肤其它皮肤病学/皮肤其它轻度中度中度危及生命；致残死亡疼痛分级副作用简称12345疼痛疼痛轻微疼痛不影响功能中度疼痛；需止痛剂；影响功能；不防碍日常生活重度疼痛；需止痛

36、剂；防碍日常生活致残肺/上呼吸道分级副作用简称12345成人呼吸窘迫综合症（ARDS）ARDS暂时的，无插管指征暂时的，有插管指征死亡吸入性肺炎吸入性无症状（静息性吸入性）；内镜或放射影像学发现有症状（如：饮食习惯改变、咳嗽或气憋）；需医学处理（如抗生素、抽吸、吸氧）有肺炎的临床或X线征象；不能进食 危及生命（如吸入性肺炎）死亡也考虑：感染(有临床或微生物学证据)伴有3或4级白细胞减低( 1.0 x 109/L)。-感染而白细胞正常或1级或2级的白细胞降低-感染而粒细胞不清楚-喉部神经功能障碍;神经病肺炎/肺渗出肺膨胀不全肺膨胀不全无症状有症状（如呼吸困难、咳嗽），有医学处理指征（如支气管吸引

37、，胸部物理疗法）有手术指征危及生命死亡也需要考虑ARDS、咳嗽、呼吸困难(气短)、缺氧、感染(有临床或微生物学证据) 3或4粒细胞减少（1.0 x 109/L）感染而白细胞正常或1级或2级的白细胞降低-感染而粒细胞不清楚气道阻塞/狭窄肺炎/肺渗出；肺纤维化(放射学改变)支气管痉挛，喘息支气管痉挛无症状有症状，不影响功能有症状，影响功能危及生命死亡一氧化碳弥散度（DLCO）DLCO占预测值的9075% 占预测值的75 50% 占预测值的50 25% 占预测值25%死亡乳糜胸乳糜胸无症状有症状；有胸腔穿刺术或引流指征有手术指征危及生命（血液动力学改变或通气支持指征）死亡咳嗽咳嗽有症状，用非麻醉药物

38、处理有症状，用麻醉药物处理有症状，需催眠或防碍日常生活呼吸困难（气短）呼吸困难步行中感呼吸困难，但能不停顿上1层楼梯步行中感呼吸困难，但上1层楼梯需要停顿或1个街区要停顿呼吸困难，防碍日常生活休息时有呼吸困难；需插管/呼吸机处理死亡也需要考虑：缺氧; 神经病-肺炎/肺渗出；肺纤维化(放射学改变)喉水肿喉水肿无症状，仅在测试有水肿有症状，无呼吸困难有喘鸣声；呼吸困难，防碍日常生活危及生命，需气管切开，插管，喉头切开死亡也考虑：过敏反应/超敏反应(包括药物热)FEV1FEV1预测值的90 75% 预测值的75 50% 预测值的50 25% 预测值的25%死亡瘘，肺/上呼吸道支气管喉肺口腔咽胸膜气管瘘，肺无症状仅X线发现有症状，需放置胸腔引流管或医学处理，改变气道功能但不防碍日常生活有症状，改变气道功能，防碍日常生活，或内镜或手术处理危及生命，需要开胸手术，长期开放引流或多次开胸手术死亡打嗝（打嗝/呃逆）打嗝有症状，无处理指征有症状，有处理指征有症状，明显需要催眠或防碍日常生活组织缺氧组织缺氧活动时O2饱和度下降（2次, 放置引流管，胸膜剥脱术危及生命（如导致血液动力学改变或需呼吸机）死亡肺炎肺炎无症状，仅有X线征象有症状，不防碍日常生活有症状，防碍日常生活，需吸