肠内营养PPT)

1、肠内营养肠内营养什么叫肠内营养？什么叫肠内营养？o将一些只需将一些只需化学性消化化学性消化或或不需消化不需消化就能吸收的营就能吸收的营养液注入到患者的胃肠道内，提供患者所需要营养液注入到患者的胃肠道内，提供患者所需要营养素的方法；养素的方法；o是经胃肠道提供代谢需要的营养物质及其他各种是经胃肠道提供代谢需要的营养物质及其他各种营养素的营养支持方式。营养素的营养支持方式。营养支持治疗的途径营养支持治疗的途径肠外营养(Parenteral nutrition, PN)肠内营养(Enteral nutrition, EN)通过外周或中心静脉途径通过喂养管经胃肠道途径肠内营养（肠内营养（EN)EN)中

2、心法则中心法则o如果肠道功能正常就应该使用肠道如果肠道功能正常就应该使用肠道o如果有一段肠道功能正常，就利用这一段肠道如果有一段肠道功能正常，就利用这一段肠道o如果肠道有一部分消化功能，就利用这一部分消如果肠道有一部分消化功能，就利用这一部分消化功能化功能o如果一段肠道有部分功能，也要使用这一段有部如果一段肠道有部分功能，也要使用这一段有部分功能的肠道分功能的肠道oEN不足，用不足，用PN补充补充患者营养支持治疗的演变患者营养支持治疗的演变中国重症加强治疗病房危重患者营养支持指导意见(2006)早期早期l 侧重于对热侧重于对热卡和多种基卡和多种基本营养素的本营养素的补充补充现代现代l 超越了以

3、往提供能量、恢复超越了以往提供能量、恢复“正正氮平衡氮平衡”的范畴，而通过代谢调的范畴，而通过代谢调理和免疫功能调节，从结构支持理和免疫功能调节，从结构支持向功能支持发展，发挥着向功能支持发展，发挥着“药理药理学营养学营养”的重要作用，成为现代的重要作用，成为现代危重病治疗的重要组成部分。危重病治疗的重要组成部分。患者营养支持的目的o 供给细胞代谢所需要的能量与营养底物，维持供给细胞代谢所需要的能量与营养底物，维持组织器官结构与功能组织器官结构与功能o 调节代谢紊乱，调节免疫功能，增强机体抗病调节代谢紊乱，调节免疫功能，增强机体抗病能力，从而影响疾病的发展与转归能力，从而影响疾病的发展与转归o

4、 减少患者净蛋白的分解及增加合成，改善潜在减少患者净蛋白的分解及增加合成，改善潜在和已发生的营养不良状态，防止其他并发症和已发生的营养不良状态，防止其他并发症中国重症加强治疗病房危重患者营养支持指导意见(2006)营养支持治疗的意义营养支持治疗的意义营养支持治疗的意义促进伤口愈合减少损伤的分解代谢反应改善消化道结构改善临床结果降低并发症率缩短住院期减少相关花费有 / 无 内 镜 辅 助长长 期期 内 镜 辅 助外 科 手 术胃管 十二指肠/空肠管胃造口喂养 胃造口十二指肠/空肠喂养空肠造口喂养管饲途径选择管饲途径选择 需要肠内营养短期短期鼻 饲 管经 皮 导 管食物摄入不足食物摄入不足p 患者

5、并不情愿患者并不情愿 大量患者忍受着摄取食物不充足的痛苦。某些疾病，如大量患者忍受着摄取食物不充足的痛苦。某些疾病，如癌症，会导致食欲、味觉改变，以及随之而来的是不充癌症，会导致食欲、味觉改变，以及随之而来的是不充足的营养摄取。足的营养摄取。p 不能不能. 神经性的咀嚼或吞咽障碍，胃肠道狭窄（由于喉癌、咽神经性的咀嚼或吞咽障碍，胃肠道狭窄（由于喉癌、咽癌或食道癌，或昏迷（癌或食道癌，或昏迷（ICU的患者）应该尽可能地进的患者）应该尽可能地进行营养支持。行营养支持。p 不允许充足进食不允许充足进食 由于急性炎症性肠病或胃十二指肠吻合术而不允许进由于急性炎症性肠病或胃十二指肠吻合术而不允许进食。食

6、。 有严重营养不良的高危因素有严重营养不良的高危因素 肠内营养给予的方式o一次性输给（间断输入）一次性输给（间断输入）o间歇性重力滴注间歇性重力滴注o连续滴注（泵入）连续滴注（泵入）间断输入：推注间断输入：推注250ml的肠内营养至少的肠内营养至少20分钟分钟存在问题：时间、人力的消耗、细菌感染的风险存在问题：时间、人力的消耗、细菌感染的风险肠内营养治疗的途径肠内营养治疗的途径 (1)(1)o 经鼻胃管途径经鼻胃管途径n 常用于胃肠功能正常，常用于胃肠功能正常，非昏迷以及经短时间非昏迷以及经短时间管饲即可过渡到口服管饲即可过渡到口服饮食的患者饮食的患者n 优点：简单易行优点：简单易行n 缺点：

7、返流、误吸、缺点：返流、误吸、鼻窦炎、上呼吸道感鼻窦炎、上呼吸道感染的发生率增加染的发生率增加中国重症加强治疗病房危重患者营养支持指导意见(2006)肠内营养治疗的途径肠内营养治疗的途径 (2)(2)o 经鼻空肠置管经鼻空肠置管n 优点：返流与误吸的发生率降低、患者对肠优点：返流与误吸的发生率降低、患者对肠内营养的耐受性增加内营养的耐受性增加n 缺点：喂养开始阶段，营养液渗透压不宜过缺点：喂养开始阶段，营养液渗透压不宜过高高肠内营养治疗的途径肠内营养治疗的途径 (3)(3)o 胃造口螺旋型空肠管胃造口螺旋型空肠管 PEJn 在内镜引导下行经皮胃造口，并在内镜引导在内镜引导下行经皮胃造口，并在内

8、镜引导下，将营养管置入空肠上段，可以在空肠营下，将营养管置入空肠上段，可以在空肠营养的同时行胃腔减压，可长期留置养的同时行胃腔减压，可长期留置n 优点：减少鼻咽与上呼吸道的感染并发症、优点：减少鼻咽与上呼吸道的感染并发症、减少返流与误吸风险、可在喂养同时进行胃减少返流与误吸风险、可在喂养同时进行胃十二指肠减压十二指肠减压n 适用：有误吸风险、胃动力障碍、十二指肠适用：有误吸风险、胃动力障碍、十二指肠淤滞等需要胃十二指肠减压的重症患者淤滞等需要胃十二指肠减压的重症患者肠内营养治疗的途径肠内营养治疗的途径 (4)(4)o 经皮内窥镜引导下胃造口管经皮内窥镜引导下胃造口管 PEGn 指在纤维胃镜引导

9、下经皮胃造口，将营养管指在纤维胃镜引导下经皮胃造口，将营养管置入胃腔置入胃腔n 优点：减少鼻咽与上呼吸道感染并发症；可优点：减少鼻咽与上呼吸道感染并发症；可长期留置营养管长期留置营养管n 适用：昏迷、食道梗阻等长时间不能进食，适用：昏迷、食道梗阻等长时间不能进食，但胃排空良好的重症患者但胃排空良好的重症患者中国重症加强治疗病房危重患者营养支持指导意见(2006)经皮内窥镜引导下胃造口管经皮内窥镜引导下胃造口管 PEGPEG经皮内胃造瘘术经皮内胃造瘘术用于肠内营养用于肠内营养四周四周PEGPEG相对于外科手术置管的优势相对于外科手术置管的优势o 无需进行手术无需进行手术o 置管后进行喂养时间更早

10、置管后进行喂养时间更早o 死亡率更低死亡率更低o 并发症更少并发症更少o 费用更低廉费用更低廉PEGPEG相对于鼻胃管喂养的优势相对于鼻胃管喂养的优势o 不损伤食道不损伤食道o 无肺和咽喉部的并发症无肺和咽喉部的并发症o 不增加发生鼻窦炎的危险性不增加发生鼻窦炎的危险性o 用大口径管道使营养输注更方便用大口径管道使营养输注更方便o 管道位于腹部更易被患者管道位于腹部更易被患者/护理者接受护理者接受o 总体费用更低廉总体费用更低廉经皮内窥镜引导下胃造口管经皮内窥镜引导下胃造口管 PEG 操作步骤操作步骤1轻度镇静情况下放置轻度镇静情况下放置PEG管。管。将胃镜插入胃中，并向胃内将胃镜插入胃中，并

11、向胃内注气。注气。 将室内灯光变暗，手指点在将室内灯光变暗，手指点在腹壁上胃镜透照的最亮点即腹壁上胃镜透照的最亮点即是最适当的穿刺点。这点通是最适当的穿刺点。这点通常于胃的左上常于胃的左上1/4（图（图1）。）。触诊腹壁，确认结肠没有阻触诊腹壁，确认结肠没有阻挡胃的穿刺通道。挡胃的穿刺通道。 经皮内窥镜引导下胃造口管经皮内窥镜引导下胃造口管 PEG 操作步骤操作步骤2用无色消毒剂清洁用无色消毒剂清洁整个腹部，在穿刺整个腹部，在穿刺点周围放置消毒巾。点周围放置消毒巾。用带长针的针筒在用带长针的针筒在腹壁各层注入局麻药。腹壁各层注入局麻药。将针头刺入胃腔。将针头刺入胃腔。用活检钳钳住长针用活检钳钳

12、住长针(图图2)。经皮内窥镜引导下胃造口管经皮内窥镜引导下胃造口管 PEG 操作步骤操作步骤3用手术刀在靠近肌内注射长针处作一个用手术刀在靠近肌内注射长针处作一个45mm的切口。用套管针从切口处刺入腹壁进入胃腔，的切口。用套管针从切口处刺入腹壁进入胃腔，用活检钳钳住套管针用活检钳钳住套管针(图图3)。经皮内窥镜引导下胃造口管经皮内窥镜引导下胃造口管 PEG 操作步骤操作步骤4打开活检钳，立即拔除长针。打开活检钳，立即拔除长针。抽去套管针针芯，套管留在原处。抽去套管针针芯，套管留在原处。经套管将拉线插入胃内，经套管将拉线插入胃内，用活检钳钳住拉线用活检钳钳住拉线(图图4)。经皮内窥镜引导下胃造口

13、管经皮内窥镜引导下胃造口管 PEG 操作步骤操作步骤5将造口管的顶端在消毒液将造口管的顶端在消毒液中浸泡约中浸泡约10秒钟，使顶秒钟，使顶端的润滑材料激活后变得端的润滑材料激活后变得更润滑。将导线的襻穿更润滑。将导线的襻穿过管道的襻，再套过管道过管道的襻，再套过管道的胃内固定片，拉紧管的胃内固定片，拉紧管道和导线的襻，使其紧密道和导线的襻，使其紧密连接连接(图图5)经皮内窥镜引导下胃造口管经皮内窥镜引导下胃造口管 PEG 操作步骤操作步骤6 将留在腹壁外的导线的另一端向外拉，利用激将留在腹壁外的导线的另一端向外拉，利用激活的造口管顶端扩张穿刺点，使管子由口腔进活的造口管顶端扩张穿刺点，使管子由

14、口腔进入胃内，并从腹壁的穿刺点将管子拉出胃腔。入胃内，并从腹壁的穿刺点将管子拉出胃腔。管子的胃内固定片留在胃内，紧贴胃壁管子的胃内固定片留在胃内，紧贴胃壁(图图6)。 经皮内窥镜引导下胃造口管经皮内窥镜引导下胃造口管 PEG 操作步骤操作步骤7 用腹壁固定盘片将管子固定在腹壁上，紧贴皮用腹壁固定盘片将管子固定在腹壁上，紧贴皮肤至少肤至少24小时。为确保盘片的固定位置小时。为确保盘片的固定位置,在其在其远端立即放置一个蓝色固定安全夹远端立即放置一个蓝色固定安全夹(图图7)。完。完全插入喂养管。管道的正确放置应在胃镜或全插入喂养管。管道的正确放置应在胃镜或X线监控下。线监控下。开始喂养应在置管后开

15、始喂养应在置管后6-8小时，小时，最好是在最好是在24小时后。小时后。 经皮内窥镜引导下胃造口管经皮内窥镜引导下胃造口管 PEG 操作步骤操作步骤8 在置在置PEG后后24小时，腹壁固定盘片和安全夹小时，腹壁固定盘片和安全夹可以放松。在腹壁固定盘片和皮肤之间允许有可以放松。在腹壁固定盘片和皮肤之间允许有大约大约2mm距离距离(图图8)。 经皮内窥镜引导下胃造口管经皮内窥镜引导下胃造口管 PEG护理护理o 容易放置o 容易护理（不同粘度的药物应用管饲都是可行的！）o 安全舒适肠内营养支持治疗的三大常见问题腹泻高血糖腹胀 高血糖高血糖o 应激性高血糖应激性高血糖n ICU中普遍存在的一种临床现象中

16、普遍存在的一种临床现象n 直接影响各类重症患者预后的独立因素直接影响各类重症患者预后的独立因素o 高血糖的发病原因高血糖的发病原因n 接受高热卡膳：接受高热卡膳：(6.288.37) 103kJ/Ln 糖尿病糖尿病n 高代谢或皮质激素治疗期间高代谢或皮质激素治疗期间n 老年患者：糖耐量不足老年患者：糖耐量不足中国重症加强治疗病房危重患者营养支持指导意见(2006)彭承宏等, 中国实用外科杂志 1995; 15(6):362-364.严格控制血糖的意义严格控制血糖的意义n 降低病死率降低病死率 (多器官功能衰竭引起的死亡多器官功能衰竭引起的死亡)n 降低并发症降低并发症 (感染、脓毒血症等等感染

17、、脓毒血症等等)n 缩短机械通气时间与住院时间缩短机械通气时间与住院时间n 降低住院总费用降低住院总费用中国重症加强治疗病房危重患者营养支持指导意见(2006)E理想的目标血糖：理想的目标血糖：6.1-8.3 mmol/L强化胰岛素治疗中的注意事项o 密切检测血糖，及时调整胰岛素用量，防止低密切检测血糖，及时调整胰岛素用量，防止低血糖发生血糖发生o 控制葡萄糖的摄入量与速度在控制葡萄糖的摄入量与速度在200g/d200g/do 营养液的输入应当注意持续、匀速输注，避免营养液的输入应当注意持续、匀速输注，避免血糖波动血糖波动E任何形式的营养支持，应配合强化胰岛素任何形式的营养支持，应配合强化胰岛

18、素治疗，严格控制血糖水平治疗，严格控制血糖水平8.3mmol/L，并应避免低血糖发生并应避免低血糖发生中国重症加强治疗病房危重患者营养支持指导意见(2006)腹泻o 同服治疗药物同服治疗药物n 抗生素治疗改变了肠道内正常菌群抗生素治疗改变了肠道内正常菌群o 营养不良或低蛋白血症营养不良或低蛋白血症n 小肠绒毛数目和高度减少及血管内胶体渗透压下降小肠绒毛数目和高度减少及血管内胶体渗透压下降o 膳食因素膳食因素n 膳食中乳糖、脂肪、纤维素含量及渗透压膳食中乳糖、脂肪、纤维素含量及渗透压o 细菌污染细菌污染n 配制、输送、室温下时间过长配制、输送、室温下时间过长彭承宏等, 中国实用外科杂志 1995

19、; 15(6):362-364.腹泻：原因腹泻：原因+处理处理高热、脱水补充液体，纠正血容量补充液体，纠正血容量+ +退热退热+ +避免抗生素过分使用避免抗生素过分使用脂肪吸收不良建议短肽配合胰酶，帮助脂肪吸收建议短肽配合胰酶，帮助脂肪吸收+ +避免使用避免使用脂肪含量过高的营养制剂脂肪含量过高的营养制剂长期禁食后先用葡萄糖盐水进行过渡，耐受后再行肠内营养先用葡萄糖盐水进行过渡，耐受后再行肠内营养药物影响暂停肠内营养暂停肠内营养+ +尽量停用药物尽量停用药物+ +霉菌感染，可添加霉菌感染，可添加益生菌益生菌如何预防和治疗腹泻： 肠内营养相关因素灌注速度过快速度由低到高，使用肠内营养输注泵用加热器将配方维持在24-35摄氏度每24小时更换泵管及输注管+严格遵守操作规程不含乳糖+含纤维+低脂配方+稀释配方配方冷污染营养液配方控制控制速度速度逐渐加大量逐渐加大量腹胀、恶心、呕吐o 膳食的种类：高浓度、高脂含量膳食的种类：高浓度、高脂含量o 药物：麻醉剂药物：麻醉剂o 肠麻痹肠麻痹o 胃无张力胃无张力o 其他疾病：如胰腺炎、营养不良、糖尿病和迷其他疾病：如胰腺炎、营养不良、糖尿病和迷切术后切术后o 输注溶液的浓度、温度及速度输注溶液的浓度、温度及速度如何处理腹胀如何处理腹胀o 根据病人的具体情况，减慢甚至暂停输注根据病人的具