急性有机磷中毒的诊断及治疗学习教案

1、会计学1急性有机磷中毒的诊断及治疗急性有机磷中毒的诊断及治疗第一页，编辑于星期二：三点 分。有机磷农药的分布：有机磷农药的分布：呼吸道呼吸道消化道消化道皮肤皮肤吸收吸收入血入血分布于全身分布于全身各器官组织各器官组织脂肪贮存脂肪贮存 （是血浓度（是血浓度的的20-50倍）倍）第1页/共70页第二页，编辑于星期二：三点 分。有机磷农药的中毒作用机制：有机磷农药的中毒作用机制：第2页/共70页第三页，编辑于星期二：三点 分。1）有机磷农药中的磷）有机磷农药中的磷结合结合chE磷酰化的磷酰化的chE抑制抑制chE活性活性（尤其抑制体内（尤其抑制体内AchE活性）活性）乙酰胆碱蓄积乙酰胆碱蓄积胆碱能神

2、经过度兴奋胆碱能神经过度兴奋M样症状样症状N样症状样症状2）直接作用于胆碱能受体）直接作用于胆碱能受体第3页/共70页第四页，编辑于星期二：三点 分。第4页/共70页第五页，编辑于星期二：三点 分。临床表现：临床表现：（一）急性中毒：口服（一）急性中毒：口服10min2h；吸入；吸入30min；皮肤；皮肤26h1）M样效应：多汗、缩瞳、流涎、恶心、呕吐、腹痛、腹泻、样效应：多汗、缩瞳、流涎、恶心、呕吐、腹痛、腹泻、心跳减慢、支气管平滑肌痉挛、支气管分泌物增多。严重者发生心跳减慢、支气管平滑肌痉挛、支气管分泌物增多。严重者发生肺水肿或呼吸衰竭死亡。肺水肿或呼吸衰竭死亡。2）N样效应：肌张力增强、

3、肌肉纤颤、甚至全身抽搐，继而发生样效应：肌张力增强、肌肉纤颤、甚至全身抽搐，继而发生肌力减退和瘫痪，交感神经节受刺激后引起心动过速，血压增高，肌力减退和瘫痪，交感神经节受刺激后引起心动过速，血压增高，随后血压降低。随后血压降低。3）中枢神经症状：头晕、头痛，烦躁不安、谵妄，共济失调、）中枢神经症状：头晕、头痛，烦躁不安、谵妄，共济失调、惊厥或昏迷。惊厥或昏迷。第5页/共70页第六页，编辑于星期二：三点 分。（二）迟发性多发性神经病变：（二）迟发性多发性神经病变： 少数有机磷中毒恢复后少数有机磷中毒恢复后2-4周出现进行性周出现进行性肢体麻木、刺痛，重者瘫痪，为对称性，下肢体麻木、刺痛，重者瘫痪

4、，为对称性，下肢重于上肢，一般肢重于上肢，一般6-12个月渐康复。个月渐康复。第6页/共70页第七页，编辑于星期二：三点 分。（三）中间综合征（中间期肌无力综合征）：（三）中间综合征（中间期肌无力综合征）：发生率占发生率占7%左右，多发生在急性中毒后左右，多发生在急性中毒后1-4天，个别短至天，个别短至10h，长至，长至7天。主要表现为脑神经天。主要表现为脑神经3-7和和9-12支配的肌肉，屈颈肌，四肢近端肌肉以支配的肌肉，屈颈肌，四肢近端肌肉以及呼吸肌无力和麻痹。中间综合征一般持续及呼吸肌无力和麻痹。中间综合征一般持续2-3天，天，个别长达个别长达1个月，在意识清醒情况下出现部分或个月，在意

5、识清醒情况下出现部分或全部上述肌无力或麻痹。发病机理尚未阐明。全部上述肌无力或麻痹。发病机理尚未阐明。第7页/共70页第八页，编辑于星期二：三点 分。实验室检查：实验室检查： 胆碱酯酶活力测定（特异性指标）：胆碱酯酶活力测定（特异性指标）：停用肟类复能剂后每日测定胆碱酯酶活性，停用肟类复能剂后每日测定胆碱酯酶活性，连续三天。连续三天。第8页/共70页第九页，编辑于星期二：三点 分。 根据有机磷杀虫药物接触史，结合临床呼出根据有机磷杀虫药物接触史，结合临床呼出气有蒜味、瞳孔针尖样缩小、大汗淋漓、腺体分气有蒜味、瞳孔针尖样缩小、大汗淋漓、腺体分泌增多、肌纤维颤动和意识障碍等中毒表现，胆泌增多、肌纤

6、维颤动和意识障碍等中毒表现，胆碱酯酶活力降低碱酯酶活力降低50%以上，应用阿托品治疗后以上，应用阿托品治疗后M样症状缓解。样症状缓解。有机磷农药中毒诊断有机磷农药中毒诊断:第9页/共70页第十页，编辑于星期二：三点 分。第10页/共70页第十一页，编辑于星期二：三点 分。除除M M、N N样症状外，合并肺水肿、抽搐、昏迷、样症状外，合并肺水肿、抽搐、昏迷、呼吸肌麻痹和脑水肿，胆碱酯酶活力在呼吸肌麻痹和脑水肿，胆碱酯酶活力在30%30%以下以下重度中毒重度中毒M M样症状加重，出现样症状加重，出现N N样症状，胆碱酯酶活力为样症状，胆碱酯酶活力为50%50%30%30%中度中毒中度中毒以以M M

7、样症状为主，胆碱酯酶活力为样症状为主，胆碱酯酶活力为70%70%50%50%轻度中毒轻度中毒表现表现分级分级表表1 1 有机磷中毒的分级标准有机磷中毒的分级标准第11页/共70页第十二页，编辑于星期二：三点 分。第12页/共70页第十三页，编辑于星期二：三点 分。第13页/共70页第十四页，编辑于星期二：三点 分。治治 疗疗第14页/共70页第十五页，编辑于星期二：三点 分。第15页/共70页第十六页，编辑于星期二：三点 分。第16页/共70页第十七页，编辑于星期二：三点 分。第17页/共70页第十八页，编辑于星期二：三点 分。第18页/共70页第十九页，编辑于星期二：三点 分。阿托品：阿托品

8、： 能阻断乙酰胆碱对副交感神经和能阻断乙酰胆碱对副交感神经和CNS的的M受体作用，能缓解受体作用，能缓解M样症状，兴奋呼吸中枢。样症状，兴奋呼吸中枢。但但对对M受体亚型无选择性。受体亚型无选择性。对对N样症状、恢复样症状、恢复胆碱酯酶活力及晚期呼吸麻痹无效。胆碱酯酶活力及晚期呼吸麻痹无效。第19页/共70页第二十页，编辑于星期二：三点 分。第20页/共70页第二十一页，编辑于星期二：三点 分。第21页/共70页第二十二页，编辑于星期二：三点 分。有机磷杀虫药中毒阿托品剂量用法有机磷杀虫药中毒阿托品剂量用法立即静注立即静注3-10mg，继而继而2-5mg i.v. q 10-30min，阿托品化

9、后逐渐减至阿托品化后逐渐减至0.5 -1mg i.m. q 2-6h立即静注立即静注2-4mg；继而继而1-2mg i.v. q 30min，阿托品化，阿托品化后逐渐减至后逐渐减至0.5 -1mg i.m. q 4-6h1-2mg肌注，肌注，1-2h一次，一次，阿托品化后阿托品化后0.5mg i.m.q 4-6h阿托品阿托品重度中毒重度中毒中度中毒中度中毒轻度中毒轻度中毒药名药名第22页/共70页第二十三页，编辑于星期二：三点 分。盐酸戊己奎醚（长托宁）：盐酸戊己奎醚（长托宁）： 系胆碱能受体阻滞药。胆碱能受体分为毒覃碱系胆碱能受体阻滞药。胆碱能受体分为毒覃碱型胆碱能受体（型胆碱能受体（M-c

10、hR）和烟碱型胆碱能受体）和烟碱型胆碱能受体（N-chR），）， M-chR从药理学上分为从药理学上分为M1、M2、M3亚型，亚型， N-chR分为分为N1（神经元型）、（神经元型）、N2（肌（肌肉型）两种亚型。肉型）两种亚型。第23页/共70页第二十四页，编辑于星期二：三点 分。盐酸戊己奎醚（长托宁）：盐酸戊己奎醚（长托宁）：胆碱能受体各亚型在体内的分布胆碱能受体各亚型在体内的分布运动终板突触前后膜N2神经节后神经元胞体上、中枢神经N1烟碱型烟碱型胆碱能受体胆碱能受体脑、平滑肌、腺体M3心脏、中枢和外周神经元突触前膜M2脑、腺体、胃粘膜M1毒覃碱型毒覃碱型胆碱能受体胆碱能受体分布受体亚型受体

11、亚型受体名称受体名称第24页/共70页第二十五页，编辑于星期二：三点 分。 通过一系列动物实验及临床研究证实长托宁能通过一系列动物实验及临床研究证实长托宁能较全面的对抗较全面的对抗M样、样、N样和中枢系统症状。选择性样和中枢系统症状。选择性作用于作用于M1、M3受体，对受体，对M2受体无明显作用。因受体无明显作用。因此，其主要作用部位是脑、腺体和平滑肌等，而对此，其主要作用部位是脑、腺体和平滑肌等，而对心肌和神经元突触前膜心肌和神经元突触前膜M2受体无明显作用。中枢受体无明显作用。中枢和外周神经元突触前膜的和外周神经元突触前膜的M2受体调控神经末梢递受体调控神经末梢递质质Ach释放，为负反馈调

12、节。即当释放的释放，为负反馈调节。即当释放的Ach过多过多时可抑制时可抑制Ach释放。释放。第25页/共70页第二十六页，编辑于星期二：三点 分。 盐酸戊己奎醚（长托宁）的药理作用与阿托品相比主盐酸戊己奎醚（长托宁）的药理作用与阿托品相比主要具有如下优点：要具有如下优点： (1)达峰时间（达峰时间（0.56h）与阿托品（）与阿托品（0.5h）相仿，半衰期）相仿，半衰期（10.3h）明显长于阿托品（）明显长于阿托品（3.5h）。）。 (2)抗胆碱作用比阿托品强。抗胆碱作用比阿托品强。 (3)对外周和中枢对外周和中枢M、N受体均有作用，而阿托品只对受体均有作用，而阿托品只对M受体有作用。受体有作用

13、。 (4)对对M受体亚型受体亚型M1、M3受体选择性强，对受体选择性强，对M2受体选受体选择性较弱，毒副作用比阿托品小。择性较弱，毒副作用比阿托品小。第26页/共70页第二十七页，编辑于星期二：三点 分。临床应用上长托宁优于阿托品：临床应用上长托宁优于阿托品：(1)其效快，持续作用时间长，用药次数少。其效快，持续作用时间长，用药次数少。(2)有效剂量小，抗胆碱作用强而全面，中毒症状消失有效剂量小，抗胆碱作用强而全面，中毒症状消失快，全面胆碱酯酶活力恢复快。快，全面胆碱酯酶活力恢复快。(3)毒副作用少，反跳现象少，药物过量与中毒反应少；毒副作用少，反跳现象少，药物过量与中毒反应少；(4)病情无明

14、显波动便于临床观察、提高抢救成功率，病情无明显波动便于临床观察、提高抢救成功率，明显缩短住院时间，大大减少护士工作量。明显缩短住院时间，大大减少护士工作量。第27页/共70页第二十八页，编辑于星期二：三点 分。长托宁使用长托宁使用：（：（6点）点）(1)病人确诊后，立即按轻、中、重度中毒肌注给药，除轻度病人确诊后，立即按轻、中、重度中毒肌注给药，除轻度中毒外，盐酸戊己奎醚首次用药均需与氯解磷定等配合使用。中毒外，盐酸戊己奎醚首次用药均需与氯解磷定等配合使用。1000-15002-31500-20004-6重度重度500-10001-21000-15002-4中度中度0-50010-10001-

15、2轻度轻度氯氯解磷定解磷定盐酸戊己奎醚盐酸戊己奎醚氯氯解磷定解磷定盐酸戊己奎醚盐酸戊己奎醚重复用药剂量（重复用药剂量（mg/人）人）首次用药剂量（首次用药剂量（mg/人）人）中毒中毒 程度程度药物用法与用量药物用法与用量第28页/共70页第二十九页，编辑于星期二：三点 分。(2)首次给药首次给药30min后，如中毒症状尚未明显消失和后，如中毒症状尚未明显消失和全血胆碱酯酶（全血胆碱酯酶（chE）活力，低于）活力，低于50%时，再给予时，再给予肌注首次用药量的半量，如中毒症状明显消失和全肌注首次用药量的半量，如中毒症状明显消失和全血血chE活力恢复至活力恢复至50%以上时，可停药观察。以上时，可

16、停药观察。(3)首次给药后首次给药后1-2h后，如中毒症状仍未明显消失，后，如中毒症状仍未明显消失，或有重新出现和全血或有重新出现和全血chE活力低于活力低于50%时，再给首时，再给首次用药量的半量，同时重新洗胃或消除病人身上被次用药量的半量，同时重新洗胃或消除病人身上被污染的农药。污染的农药。第29页/共70页第三十页，编辑于星期二：三点 分。(4)中毒病人病情基本好转后，如仅有部分毒覃碱中毒病人病情基本好转后，如仅有部分毒覃碱（M）样症状（恶心、呕吐、出汗、流涎等），）样症状（恶心、呕吐、出汗、流涎等），可肌注盐酸戊己奎醚可肌注盐酸戊己奎醚1-2mg；如仅有烟碱（；如仅有烟碱（N）样）样症

17、状（肌颤等）或全血症状（肌颤等）或全血chE活力低于活力低于50%时，时， 可可肌注肌注氯氯解磷定解磷定0.5-1.5g。(5)中毒中毒48h后，如后，如chE已老化或中毒症状基本消失已老化或中毒症状基本消失但全血但全血chE活力低于活力低于50%时，应酌情肌注盐酸戊己时，应酌情肌注盐酸戊己奎醚奎醚1-2mg 每每 6-12h一次，维持阿托品化至一次，维持阿托品化至chE活活力恢复至力恢复至50%-60%。阿托品化指标为口干和皮肤。阿托品化指标为口干和皮肤干燥，不能以瞳孔扩大和心跳加速等作为阿托干燥，不能以瞳孔扩大和心跳加速等作为阿托品化的指标。品化的指标。第30页/共70页第三十一页，编辑于

18、星期二：三点 分。(6)中毒症状基本消失或全血中毒症状基本消失或全血chE活力恢复至活力恢复至60% 以上（含以上（含60% ）可停药观察。停药）可停药观察。停药12-24小时如小时如chE活力仍保持在活力仍保持在60% 以上，可考虑让病人出以上，可考虑让病人出院。院。第31页/共70页第三十二页，编辑于星期二：三点 分。第32页/共70页第三十三页，编辑于星期二：三点 分。第33页/共70页第三十四页，编辑于星期二：三点 分。0.1250.25g肌注，必要时肌注，必要时23h重复一次重复一次双复磷双复磷0.250.5g肌注，必要时肌注，必要时2h后重复一次后重复一次氯解磷定氯解磷定0.5g静

19、注，必要时静注，必要时2h后重复一次后重复一次碘解磷定碘解磷定轻度中毒方法轻度中毒方法药名药名第34页/共70页第三十五页，编辑于星期二：三点 分。0.250.5g肌注或静滴，肌注或静滴，23h后重复后重复0.25g，以后在，以后在酌情用药酌情用药13次。次。双复磷双复磷0.50.75g肌注或静滴，肌注或静滴，1-2h后重复一次，以后后重复一次，以后后每后每2h小时小时0.5g，共，共2-3次次氯解磷定氯解磷定0.51g静注，静注，1-2h重复重复0.51g计计2-3次，亦可用次，亦可用0.5g/h静滴，维持静滴，维持6小时。小时。碘解磷定碘解磷定中度中毒方法中度中毒方法药名药名第35页/共7

20、0页第三十六页，编辑于星期二：三点 分。0.50.75g静注，静注，0.5h后如效果不显，可重复后如效果不显，可重复0.5g，以后每，以后每23h可给可给0.25g，共，共23次。次。双复磷双复磷0.751.0g静滴，静滴，0.5h后可重复一次，以后后可重复一次，以后每每2小时小时0.5g，病情好转后延长用药时间，病情好转后延长用药时间，逐渐停药。逐渐停药。氯解磷定氯解磷定11.5g静注，静注，0.5h后如效果不显，后如效果不显，可重复一次，以后可重复一次，以后0.5g/h，病情好转后延长，病情好转后延长用药时间，逐渐停药。用药时间，逐渐停药。碘解磷定碘解磷定重度中毒方法重度中毒方法药名药名注

21、：停用该类药物后每日测定胆碱酯酶活性，连续注：停用该类药物后每日测定胆碱酯酶活性，连续3天。天。第36页/共70页第三十七页，编辑于星期二：三点 分。第37页/共70页第三十八页，编辑于星期二：三点 分。第38页/共70页第三十九页，编辑于星期二：三点 分。第39页/共70页第四十页，编辑于星期二：三点 分。第40页/共70页第四十一页，编辑于星期二：三点 分。第41页/共70页第四十二页，编辑于星期二：三点 分。第42页/共70页第四十三页，编辑于星期二：三点 分。第43页/共70页第四十四页，编辑于星期二：三点 分。第44页/共70页第四十五页，编辑于星期二：三点 分。第45页/共70页第

22、四十六页，编辑于星期二：三点 分。第46页/共70页第四十七页，编辑于星期二：三点 分。第47页/共70页第四十八页，编辑于星期二：三点 分。第48页/共70页第四十九页，编辑于星期二：三点 分。第49页/共70页第五十页，编辑于星期二：三点 分。第50页/共70页第五十一页，编辑于星期二：三点 分。2072077676129129211211Plt133133138138155155145145Hb0.860.860.820.820.830.830.480.48N20.720.71091098.88.810910913.513.510910917.817.8109109WBC10421住院天

23、数住院天数项目项目表表1 1 患者血常规检查结果患者血常规检查结果第51页/共70页第五十二页，编辑于星期二：三点 分。表表2 2 患者血气分析结患者血气分析结果果1.91.91.91.9-0.3-0.3-11.5-11.5-6.2-6.2BE(mmol/L)BE(mmol/L)30.130.124.824.822.922.914.714.723.323.3HCO3- (mol/L)HCO3- (mol/L)7.577.574.774.774.984.984.614.617.427.42PaCO2(kPa)PaCO2(kPa)5.305.3018.3218.3214.6414.6413.8113.816.946.94PaO2(kPa)PaO2(kPa)7.3337.3337.4547.4547.4037.4037.2347.2347.2247.224PHPH104321住院天数住院天数项目项目第52页/共70页第五十三页，编辑于星期二：三点 分。表表3 3 患者其他检查结果患者其他检查结果3.53.52.42.41.21.21.01.00.40.40.30.3ChEChE1