腹腔内压力测定在危重患者中的应用

1、腹腔内压力测定在危重患者中的应用腹腔内压力测定在危重患者中的应用 ICU 喻婷喻婷腹内高压症与监测腹内高压症与监测 腹内高压症和腹内高压症和ACS1 腹内高压症的危险因素腹内高压症的危险因素2 腹内高压症的病理生理改变腹内高压症的病理生理改变3 腹内压监测的方法腹内压监测的方法4概念和定义概念和定义 腹内压腹内压 (IAP)(IAP)隐藏在腹腔内的压力隐藏在腹腔内的压力. .腹腔内压力（腹腔内压力（IAPIAP）主要由腹腔内）主要由腹腔内脏器的静水压产生脏器的静水压产生. . 正常时接近零（正常时接近零（0-5mmHg0-5mmHg）. .1mmHg=1.36cmH2O1mmHg=1.36cm

2、H2O 腹腔内高压腹腔内高压 (IAH)(IAH)腹内压持续或反复腹内压持续或反复 12 mm Hg 12 mm Hg ( (经常导致隐匿性缺血经常导致隐匿性缺血) )，无器官衰竭无器官衰竭腹腔间隔室综合征腹腔间隔室综合征 (ACS)ACSACS是指腹内压持续是指腹内压持续 20 mm Hg 20 mm Hg，并伴发以下情，并伴发以下情况之一：况之一： 气道峰压气道峰压 40cmh2o 40cmh2o 氧输送指数氧输送指数600600 尿排出量尿排出量0.5mL/kg.h0.5mL/kg.h 颅内压增高颅内压增高ACS=IAH+ACS=IAH+脏器功能不全脏器功能不全危重病人危重病人IAPIA

3、P水平水平成年危重病人通常IAP约5-7mmHg IAP随疾病严重程度变化随疾病严重程度变化 正常成人 0-5 mm Hg 典型ICU病人 5-7 mm Hg 剖腹术后病人 10-15 mm Hg 脓毒性休克病人 15-25 mm Hg 急腹症病人 25-40 mm Hg IAP15mmHg可引起明显的脏器功能不全，甚至衰竭可引起明显的脏器功能不全，甚至衰竭Diagram多器官衰竭多器官衰竭器官功能障碍器官功能障碍腹腔压力增高腹腔压力增高正常生理状态正常生理状态MODSACS腹腔内高压症腹腔内高压症正常腹内压正常腹内压腹腔内高压的高危因素腹腔内高压的高危因素Title腹部手术后腹部手术后向心性

4、肥胖向心性肥胖腹腔内容物增加腹腔内容物增加脓毒症脓毒症肠腔内容物增加肠腔内容物增加毛细血管渗漏毛细血管渗漏腹腔内高压症的高危因素腹腔内高压症的高危因素1急性呼吸衰竭，急性呼吸衰竭，腹部手术，尤其腹部手术，尤其是有张力关腹时是有张力关腹时严重创伤严重创伤/烧伤烧伤俯卧姿势，床头俯卧姿势，床头抬高抬高30体质指数体质指数(BMI)高，向心型肥胖高，向心型肥胖2胃痉挛胃痉挛肠梗阻肠梗阻结肠假性梗结肠假性梗阻阻3腹腔积血腹腔积血/气气腹腹腹水腹水/肝功能肝功能障碍障碍4大量液体复大量液体复苏（苏（5升升/24小时）小时）胰腺炎胰腺炎少尿少尿脓毒症脓毒症严重创伤严重创伤/烧烧伤伤开腹探查术开腹探查术IC

5、U的危重病人容易患腹腔内高压的危重病人容易患腹腔内高压!腹主动脉瘤腹主动脉瘤腹部手术腹部手术腹水腹水肠梗阻肠梗阻烧伤烧伤腹内高压症腹内高压症缺血缺血胰腺炎胰腺炎腹膜炎腹膜炎外伤外伤脓毒症脓毒症 / / 全身炎全身炎症反应综合征症反应综合征腹腔内高压症的病理生理改变腹腔内高压症的病理生理改变高通气阻力高通气阻力低氧血症低氧血症高碳酸血症高碳酸血症心脏顺应性降低，心脏顺应性降低，CO下降下降下肢回心血量减少下肢回心血量减少CVP增高增高肾血流减少肾血流减少肾小球，肾小管功能障碍肾小球，肾小管功能障碍肾功能衰竭肾功能衰竭腹腔内高压症的病理生理改变腹腔内高压症的病理生理改变ICP增高增高CPP降低降低

6、肝动脉，肝静脉，门静脉血流减少肝动脉，肝静脉，门静脉血流减少肝功能障碍肝功能障碍动脉缺血，静脉淤血动脉缺血，静脉淤血肠道水肿，肠道水肿，细菌，毒素移位细菌，毒素移位什么是腹腔内高压的主要原因什么是腹腔内高压的主要原因? ? 液体液体! ! 5 5升多的液体从哪里进入到体内升多的液体从哪里进入到体内? ? 脑脑? ? 肺肺? ? 皮肤皮肤/ /软组织软组织? ? 肠道肠道/ /肠系膜肠系膜. .液体都在这里液体都在这里!这就是当腹腔内高压没有检测到，演变成腹腔间隔室综合征发生的状况。这就是当腹腔内高压没有检测到，演变成腹腔间隔室综合征发生的状况。Brain: IAP elevation can

7、directly contribute to ICP elevation.Lungs: IAP pushes diaphragms into chest, raising intrathoracic pressure causing an increase in barotrauma, hypercarbia and hypoxemia. This results in increased time on the ventilator with increases in VAP.Intestines: IAP compromises intestinal blood flow resultin

8、g in ischemia, necrosis and multisystem organ failure. Heart: Cardiac monitoring, including CVP and PCWP, are artificially elevated by IAP making them difficult to interpret in the IAH setting.Kidneys: Reduced kidney perfusion and urine production results in inability to mobilize fluids and increase

9、d rates of renal insufficiency/failure.Vena Cava Compression: IAP greater than 8-12 mm Hg results in reduced blood flow (preload) to the heart.Most critically ill patients have a significant systemic inflammatory response (SIRS) that triggers the release of cytokines leading to capillary permeabilit

10、y and interstitial edema. Abdominal viscera are particularly vulnerable as tissue edema worsens with the third spacing of resuscitative fluid. As visceral edema worsens intra-abdominal pressure (IAP) increases. As IAP increases perfusion to abdominal organs decreases resulting in compromise to visce

11、ral blood flow and tissue ischemia. Tissue ischemia then perpetuates further cytokine release and worsening systemic inflammation thus initiating the vicious cycle.Intra-Abdominal Hypertension (IAH) is defined as Intra-Abdominal Pressure (IAP) above 12 mm Hg . At which point significant tissue perfu

12、sion problems arise, which can lead to early organ dysfunction. An IAP level over 20 mm Hg typically causes organ failure and is called Abdominal Compartment Syndrome As IAP exceeds 15 to 20 mm Hg capillary blood flow is dramatically reduced, leading to anaerobic metabolism, increased cytokine produ

13、ction and exacerbation of capillary permeability (worsening bowel edema). At IAP levels approaching 20 mm Hg venous return to the heart is impaired reducing cardiac output. Decreases in systemic blood flow (CO) compounds the insult of direct tissue ischemia perpetuating the vicious cycle.Intra-Abdom

14、inal PressureIntra-Abdominal Hypertension不测量腹内压的危险不测量腹内压的危险晚监测晚监测 = = 晚识别晚识别晚识别晚识别 = = 晚干预晚干预晚干预晚干预 = = 有限的治疗选择有限的治疗选择有限的选择有限的选择 = = 不良结果不良结果预期的，双盲实验预期的，双盲实验 医师判断医师判断结果结果: : 小于小于50%50%的时间医生能够确定何时腹内压升的时间医生能够确定何时腹内压升高高检测腹腔内高压，临床判断有多好检测腹腔内高压，临床判断有多好? Kirkpatrick, Can J Surg 2000腹内压监测的意义腹内压监测的意义 对于对于ICU

15、ICU的危重病人，的危重病人，IAHIAH是很常见的是很常见的 IAHIAH不能被临床检查出来不能被临床检查出来. . 检测检测IAHIAH的唯一方法是的唯一方法是测量腹内压。测量腹内压。 IAH/ACSIAH/ACS的预后与干预时机密切相关的预后与干预时机密切相关 检测检测/ /干预延迟导致成本提高，病人的预后差干预延迟导致成本提高，病人的预后差 检测检测/ /干预延迟导致更高的死亡率干预延迟导致更高的死亡率 积极的非手术干预缩短住院时间、改善预后积极的非手术干预缩短住院时间、改善预后腹腔内压力监测的方法直接测压法直接测压法临床少用通过腹腔穿刺引流管测压方法测压方法间接测压法间接测压法 膀胱

16、内压力测定最常用胃内压腹腔内压测定方法 患者平卧位，在膀胱内置入患者平卧位，在膀胱内置入FoleyFoley导尿管，排空膀导尿管，排空膀胱内尿液，夹闭尿管，注入胱内尿液，夹闭尿管，注入25-50ml25-50ml无菌生理盐水，无菌生理盐水，通过三通管与压力换能器相连，换能器以耻骨联通过三通管与压力换能器相连，换能器以耻骨联合处为调零点，联接美国合处为调零点，联接美国DASH4000DASH4000监护仪，先行监护仪，先行校零后，打开三通，在监护仪上读取压力值，单校零后，打开三通，在监护仪上读取压力值，单位为位为mmHgmmHg。 AbViser 腹内压监测系统腹内压监测系统AbViser腹内压

17、监测系统腹内压监测系统 AutoValveAutoValve 无需阻断和三通无需阻断和三通 一步操作节省医生时间一步操作节省医生时间 标准化的腹内压测量标准化的腹内压测量 always done the say always done the say way by each userway by each user 手术室兼容手术室兼容 数据协助医生完成剖腹手术数据协助医生完成剖腹手术 经验证的准确性，重复性和安全性经验证的准确性，重复性和安全性 完整的腹内压监测系统完整的腹内压监测系统腹内压监测和干预的国际性推荐：腹内压监测和干预的国际性推荐： 腹高压的评估方法腹高压的评估方法 病人转入病人

18、转入ICUICU之后应该评估发生之后应该评估发生IAH/ACSIAH/ACS的风险，的风险，同时评估是否有新的器官衰竭或加重危险因素。同时评估是否有新的器官衰竭或加重危险因素。 如果存在两个或两个以上风险因素，则应进行腹如果存在两个或两个以上风险因素，则应进行腹内压（内压（IAPIAP）监测。）监测。 如果存在腹高压（如果存在腹高压（IAHIAH），那么在病人危重期间应），那么在病人危重期间应该定时进行腹内压（该定时进行腹内压（IAPIAP）测量。）测量。IAH Grading Grade IAP 12-15mmHg Grade IAP 16-20mmHg Grade IAP 21-25mmHg Grade IAP25mmHgIAH/ACSIAH/ACS处理流程处理流程 腹内压持续腹内压持续12mmHg12mmHg 是：明确诊断腹高压是：明确诊断腹高压 通知主管医护人员评估通知主管医护人员评估IAPIAP。按照。按照IAH/ACSIAH/ACS流程处理流程处理 否：病人没有否：病人没有IAHIAH 继续观察病人。如果病人继续观察病人。如果病人的情况恶化，再次测量腹内压的情况恶化，再次测量腹内压IAH/A