心衰合并肾衰

1、 病案讨论 患者吕某，老年男性，患者吕某，老年男性，8484岁，退休工人，南充市人岁，退休工人，南充市人 主诉：反复活动后心累、气促半年，加重主诉：反复活动后心累、气促半年，加重3 3天天 现病史：现病史：患者于入院前半年，无明显诱因出现患者于入院前半年，无明显诱因出现活动后活动后心累、气促，曾于心累、气促，曾于我院门诊就诊，行心脏彩超检查提示我院门诊就诊，行心脏彩超检查提示LV49LV49，EF68%EF68%，院外服药治疗（具体治疗，院外服药治疗（具体治疗不详），病程中患者活动上述症状反复发作，活动耐量减低，伴间断双下肢不详），病程中患者活动上述症状反复发作，活动耐量减低，伴间断双下肢水肿

2、，夜间高枕位，服用利尿剂后症状可缓解；水肿，夜间高枕位，服用利尿剂后症状可缓解；2020天前患者因胸痛入住我院天前患者因胸痛入住我院心血管内科，诊断心血管内科，诊断“急性心肌梗死急性心肌梗死”，未行冠脉造影及支架植入术，行药物，未行冠脉造影及支架植入术，行药物保守治疗，住院期间复查心脏彩超保守治疗，住院期间复查心脏彩超EF 51% EF 51% ，LV54LV54，LA43LA43，肾功：肌酐，肾功：肌酐 183.3 umol/L183.3 umol/L，经治疗好转出院。出院后患者未坚持服用利尿剂，经治疗好转出院。出院后患者未坚持服用利尿剂，3 3天前因天前因受凉感冒后出现阵发性气促、呼吸困难

3、，伴咳嗽、咳白色泡沫痰，无明显胸受凉感冒后出现阵发性气促、呼吸困难，伴咳嗽、咳白色泡沫痰，无明显胸痛、胸闷，无畏寒、发热，今为进一步诊治入院。自患病以来，患者精神饮痛、胸闷，无畏寒、发热，今为进一步诊治入院。自患病以来，患者精神饮食差，小便量少，大便正常，体重未监测。食差，小便量少，大便正常，体重未监测。 入院情况入院情况 既往史：既往史：既往有高血压病史既往有高血压病史2020余年，自诉最高余年，自诉最高180+/180+/？mmHgmmHg，未规律服用降压药，平日血压不详、慢性肾功不全，未规律服用降压药，平日血压不详、慢性肾功不全20+20+天，口服肾衰宁治疗，有睡眠障碍，间断口服右佐匹克

4、隆帮助天，口服肾衰宁治疗，有睡眠障碍，间断口服右佐匹克隆帮助睡眠，有贫血、胃炎、高尿酸血症、慢支炎、维生素睡眠，有贫血、胃炎、高尿酸血症、慢支炎、维生素B12B12减少减少病史，既往否认病史，既往否认“糖尿病糖尿病”病史，否认病史，否认“肝炎、结核、伤寒肝炎、结核、伤寒”等传染病史，否认外伤手术及输血献血史，否认有药物食物过等传染病史，否认外伤手术及输血献血史，否认有药物食物过敏史，预防接种史不详。敏史，预防接种史不详。 个人史：个人史：有吸烟嗜好，吸烟有吸烟嗜好，吸烟5050年年,20,20支支/ /日日, ,无戒烟无戒烟, ,余无余无特殊。特殊。 家族史：家族史：否认遗传及传染病史。否认遗

5、传及传染病史。 v 体温体温:36.5 :36.5 脉搏脉搏:76:76次次/min /min 呼吸呼吸:20:20次次/min /min 血压血压:120/80mmHg:120/80mmHgv 体型肥胖，慢性痛苦面容，神清，自动体位，扶入病房。体型肥胖，慢性痛苦面容，神清，自动体位，扶入病房。高枕卧位，高枕卧位，眼眼睑浮肿，结膜稍苍白，口唇无紫绀，颈软，睑浮肿，结膜稍苍白，口唇无紫绀，颈软，颈静脉怒张颈静脉怒张，气管居中，甲，气管居中，甲状腺无肿大；胸廓无畸形，双肺呼吸运动平稳，呼吸音清晰，状腺无肿大；胸廓无畸形，双肺呼吸运动平稳，呼吸音清晰，双肺可闻双肺可闻及干湿性罗音及干湿性罗音；心前区

6、无隆起，心尖搏动位于左侧第；心前区无隆起，心尖搏动位于左侧第肋间锁骨中线内肋间锁骨中线内0.5cm0.5cm，未触及震颤，未触及震颤，心界扩大心界扩大，心率，心率7676次次/ /分，律齐分，律齐, ,各瓣膜听诊区未闻各瓣膜听诊区未闻及杂音；腹平软，全腹无压痛和反跳痛，肝脾肋下未触及，无移动性浊及杂音；腹平软，全腹无压痛和反跳痛，肝脾肋下未触及，无移动性浊音，双肾区无叩痛，肠鸣音正常；音，双肾区无叩痛，肠鸣音正常；双下肢轻度浮肿双下肢轻度浮肿。 血常规：血常规：中性粒细胞率中性粒细胞率 83.6 % 83.6 %，红细胞计数，红细胞计数 3.09 3.09 101012/L 3.50-5.50

7、 13 HGB 12/L 3.50-5.50 13 HGB 血红蛋白血红蛋白 89 g/L 89 g/L 脑钠肽示：脑钠肽示：30735 pg/ml30735 pg/ml 心肌损伤标志物：心肌损伤标志物：肌钙蛋白肌钙蛋白T(T(高敏）高敏） 0.166 ng/ml 0.166 ng/ml 肾功：肾功：尿素氮尿素氮 14.2 mmol/L 14.2 mmol/L，肌酐，肌酐 183.3 umol/L 183.3 umol/L，尿酸尿酸 695 umol/L 695 umol/L，胱抑素，胱抑素C 2.3 mg/L C 2.3 mg/L 尿常规示：尿常规示：红细胞红细胞 266 ul 266 ul

8、 隐血隐血 3+ 10.0 3+ 10.0 尿蛋白尿蛋白 1+ 1+ 0.3 0.3 叶酸、维生素叶酸、维生素B12B12、肝功、电解质、肝功、电解质、 甲功三项、凝血甲功三项、凝血未见未见明显异常。明显异常。 入院实验室检查入院实验室检查入院辅助检查入院辅助检查腹部彩超：腹部彩超：（20162016年年1 1月月2121日我院）：双日我院）：双肾、输尿管、膀胱、前列腺未见明显肾、输尿管、膀胱、前列腺未见明显异常。异常。胸片胸片：1 1、双下肺感染、双下肺感染 2 2、双侧肋膈角区、双侧肋膈角区胸膜增厚。胸膜增厚。 辅助检查辅助检查心脏彩超：心脏彩超：（2016年1月21日我院）：EF 51%

9、 左房增大、左室稍大（LV54 LA43） 二尖瓣、主动脉瓣轻度返流 左室壁运动不协调 左室舒张顺应性降低心电图：心电图：1.窦性心律 2.完全性右束支传导阻滞泌尿系彩超：泌尿系彩超：无明显异常；病史特点病史特点 患者老年男性，起病缓，病程长，既往有长期高血压病患者老年男性，起病缓，病程长，既往有长期高血压病史，并且未规律控制血压；史，并且未规律控制血压； 既往冠心病病史，但因患者高龄以及患者肾功能受损，既往冠心病病史，但因患者高龄以及患者肾功能受损，未予溶栓及冠脉造影及支架植入等检查和治疗。给予了未予溶栓及冠脉造影及支架植入等检查和治疗。给予了规律的抗凝、抗血小板聚集、降脂稳定斑块，控制心室

10、规律的抗凝、抗血小板聚集、降脂稳定斑块，控制心室率等治疗；率等治疗； 既往慢性肾衰竭病史，既往慢性肾衰竭病史，20162016年年1 1月月1515日肾功：尿素氮日肾功：尿素氮9.8 mmol/L 9.8 mmol/L 肌酐肌酐 145 umol/L 145 umol/L 尿酸尿酸681 681 umol/L umol/L 胱抑素胱抑素C 2.5 mg/LC 2.5 mg/L。 血常规： 血红蛋白 84 g/l 小便常规：隐血 3+ 10.0 尿蛋白 1+ 0.3。 肾内科会诊后在心内科治疗基础上给与了肾衰宁治疗；病史特点病史特点 既往患者慢性心力衰竭病史，既往患者慢性心力衰竭病史，此次患者突

11、发心衰此次患者突发心衰加重（停服用呋塞米；受凉感冒）；加重（停服用呋塞米；受凉感冒）； 查体：查体：颈静脉怒张，双肺可闻及干湿性罗音，心颈静脉怒张，双肺可闻及干湿性罗音，心界扩大，双下肢轻度浮肿；界扩大，双下肢轻度浮肿； 辅查：辅查：N N型型脑钠肽脑钠肽30735 pg/ml30735 pg/ml，肌酐肌酐 183.3 183.3 umol/Lumol/L1. 1. 冠心病冠心病 陈旧性心肌梗塞陈旧性心肌梗塞 心脏扩大心脏扩大 心功能心功能IIIIII级级2. 2. 高血压高血压 3 3级级 很高危组很高危组3. 3. 慢支炎慢支炎 肺部感染肺部感染 4. 4. 慢性肾功能不全慢性肾功能不全

12、 CKD3bCKD3b期期 肾性贫血肾性贫血5. 5. 慢性胃炎慢性胃炎 6. 6. 高尿酸血症高尿酸血症 7. 7. 高同型半胱氨酸血症高同型半胱氨酸血症 8. 8. 前列腺增生前列腺增生9. 9. 失眠症失眠症入院诊断入院诊断入院治疗入院治疗 一般治疗：一般治疗：给予低盐低脂饮食、卧床休息、吸氧、心给予低盐低脂饮食、卧床休息、吸氧、心电监护、记电监护、记2424小时尿量。小时尿量。 针对心衰：针对心衰：硝酸甘油泵入、静推联合口服呋塞米；硝酸甘油泵入、静推联合口服呋塞米； 针对肾衰：针对肾衰：优质低蛋白饮食（酮酸片）、避免肾毒性优质低蛋白饮食（酮酸片）、避免肾毒性药物、积极治疗原发病；药物、

13、积极治疗原发病； 针对冠心病：针对冠心病：硫酸氢氯吡格雷片硫酸氢氯吡格雷片75mg qd75mg qd，瑞舒伐他，瑞舒伐他汀钙片汀钙片10mg qn10mg qn，复合辅酶，复合辅酶200200单位单位 ivgtt qd ivgtt qd 降压等其他治疗治疗措施：降压等其他治疗治疗措施：苯磺酸左旋氨氯地平片苯磺酸左旋氨氯地平片5mgqd5mgqd，哌拉西林钠他唑巴坦钠，哌拉西林钠他唑巴坦钠4.5g ivgtt q12h4.5g ivgtt q12h，雷贝，雷贝拉唑肠溶片拉唑肠溶片20mg qd20mg qd，非那雄胺，非那雄胺5mgqd5mgqd，坦洛新，坦洛新入院后心衰病情变化入院后心衰病情

14、变化日日期期N N型脑钠肽型脑钠肽（pg/ml pg/ml ）血肌酐血肌酐（umol/Lumol/L）胱抑素胱抑素C C（mg/Lmg/L）治疗方案治疗方案病情发展病情发展2.230735183.32.3呋塞米20mg qd 螺内酯10mgqd 氯化钾缓释片1.0gtid 呋塞米注射液2ml iv 硝酸甘油持续泵入心累气促明显，尿量2100ml ,颈静脉充盈，双肺可闻及大量湿罗音，双下肢水肿2.3呋塞米20mg bid 呋塞米注射液4ml iv（9:50）托拉塞米20mg iv（18:27）余同上心累气促稍有缓解，尿量3300ml，颈静脉充盈，双肺可闻及大量湿罗音，双下肢水肿2.4呋塞米20m

15、g bid 螺内酯10mgqd 氯化钾缓释片1.0gtid托拉塞米20mg iv 硝甘泵入心累气促稍有缓解，尿量2700ml，颈静脉充盈，双肺可闻及大量湿罗音，双下肢水肿日期日期N N型脑钠肽型脑钠肽（pg/ml pg/ml ）血肌酐血肌酐（umol/Lumol/L）胱抑素胱抑素C C（mg/Lmg/L）治疗方案治疗方案病情发展病情发展2.5呋塞米20mgbid 螺内酯10mgqd 氯化钾缓释片1.0gtid 托拉塞米20mg iv（10:28） 托拉塞米20mg iv（23:39）停用硝苷心累气促有所好转，尿量2900ml ,颈静脉充盈，双肺可闻及大量湿罗音，双下肢水肿2.615946191

16、.92.8呋塞米20mg bid 螺内酯10mgqd 氯化钾缓释片1.0gtid 托拉塞米20mg iv bid硝苷泵入心累气促有所加重，尿量3300ml，颈静脉稍充盈，双肺可闻及中量湿罗音，双下无肢水肿日期日期N N型脑钠肽型脑钠肽（pg/ml pg/ml ）血肌酐血肌酐（umol/Lumol/L）胱抑素胱抑素C C（mg/Lmg/L）治疗方案治疗方案病情发展病情发展2.1013350325.84.0呋塞米20mg bid 螺内酯10mgqd 氯化钾缓释片1.0gtid 心累气促较前有所缓解，尿量2700ml ,颈静脉充盈，双肺可闻及湿罗音，双下无肢水肿2.11停硝甘，余同上心累气促稍有缓解

17、，尿量2750ml，颈静脉充盈，双肺可闻及湿罗音，双下肢无水肿2.12呋塞米40mg bid 停托拉塞米静脉用药 ，余同上心累气促有所缓解，尿量2200ml，颈静脉充盈，双肺可闻及湿罗音，双下肢无水肿日期日期N N型脑钠型脑钠肽肽（pg/ml pg/ml ）血肌酐血肌酐（umol/Lumol/L）胱抑素胱抑素C C（mg/Lmg/L）治疗方案治疗方案病情发展病情发展2.15呋塞米40mg qd 呋塞米20mgqn 余同上心累气促较前有所加重，尿量2350ml ,颈静脉稍充盈，双肺可闻及湿罗音，双下无肢水肿2.1617040294.54.1同上心累气促有所缓解，尿量2200ml，颈静脉稍充盈，双

18、肺可闻及湿罗音，双下无肢水肿2.17硝苷泵入，余同上心累气促有所缓解，尿量2250ml，颈静脉充盈，双肺可闻及湿罗音，双下肢无水肿日期日期N N型脑钠肽型脑钠肽（pg/ml pg/ml ）血肌酐血肌酐（umol/Lumol/L）胱抑素胱抑素C C（mg/Lmg/L）治疗方案治疗方案病情发展病情发展2.18地高辛0.125mgqd， 余同上心衰症状较前明显减轻，患者突发室上速4次，予以静推心律平2支/次，2次后恢复，心律波动在100-120次/分。2.19246.23.7同上心衰症状减轻，肺部少许湿罗音，心律100-112次/分2.20酒石酸美托洛尔12.5bid，余同上心衰症状减轻，尿量270

19、0ml，肺部少许湿罗音，心律85-92次/分日期日期N N型脑钠肽型脑钠肽（pg/ml pg/ml ）血肌酐血肌酐（umol/Lumol/L）胱抑素胱抑素C C（mg/Lmg/L）治疗方案治疗方案病情发展病情发展2.22地高辛0.125mgqd，酒石酸美托洛尔12.5bid， 停硝苷，余同上心衰症状有所缓解，尿量1700ml2.23218.82.8呋塞米40mgbid，余同上心衰症状减轻，尿量2500ml2.25呋塞米40mgqd,呋塞米20mgqn，余同上无明显心累气促，尿量1800ml2.27212.33.0同上无明显心累气促，尿量n心力衰竭的定义心力衰竭的定义 由于心脏结构或功能性疾病导

20、致心室充盈和射血能力受损而引起的一组临床综合征。 各种病因各种病因 心脏心脏损害损害-心排血障碍心排血障碍 组织灌注不足组织灌注不足 肺循环肺循环或或( 和和 )体循环体循环瘀血瘀血 心排血量心肌收缩力前负荷（舒张期容量）后负荷（射血阻抗）心率房室收缩协调性心脏机械结构完整性原发性心肌损害：缺血性心肌损害原发性心肌损害：缺血性心肌损害 心肌炎或心肌病心肌炎或心肌病 心肌代谢障碍心肌代谢障碍 （糖尿病性心肌病等）（糖尿病性心肌病等）高血压、瓣膜狭窄（半月瓣）高血压、瓣膜狭窄（半月瓣）全身血容量增加，如贫血、甲亢、全身血容量增加，如贫血、甲亢、肾功能不全肾功能不全等等病 因诱因诱因 感染感染：肺部

21、感染、上呼吸道感染、：肺部感染、上呼吸道感染、IEIE 心律失常：房颤最多见心律失常：房颤最多见 妊娠、输液、盐过多过快妊娠、输液、盐过多过快 过度劳累过度劳累 环境、气候急剧变化环境、气候急剧变化 治疗不当：洋地黄用量不足治疗不当：洋地黄用量不足 伴严重贫血、甲亢及肺栓塞伴严重贫血、甲亢及肺栓塞 原有心脏病加重原有心脏病加重心力衰竭心力衰竭心排量降低心排量降低循环容量减少循环容量减少肾灌注减少肾灌注减少肾功能衰肾功能衰竭竭 水钠潴留循环容量增加心和肾，同在循环系统，互相影响，你中有我，我中有你心和肾，同在循环系统，互相影响，你中有我，我中有你 评价心脏功能评价心脏功能的生物标记物的生物标记物

22、NT-proBNPNT-proBNP、TroponinsTroponins、C-reactive proteinC-reactive protein（HF HF 合并合并 CRD CRD 时时 NT-proBNP NT-proBNP 升高，慢性肾脏疾病患者升高，慢性肾脏疾病患者 NT-NT-proBNP proBNP 升高，终末期肾病患者升高，终末期肾病患者 NT-proBNP NT-proBNP 水平有助于判断水平有助于判断预后不良。预后不良。）肾功能异常的肾功能异常的评价评价血肌酐、计算 eGFR、明确 CKD 分期；血胱抑素（Cystatin C，0.0350.129 mg/dL）、尿微

23、量白蛋白/肌酐37 mg/g、WRFWRF：ScrScr增加增加 26.5mol/L 26.5mol/L（0.3 mg/dL0.3 mg/dL）或增至基线的）或增至基线的 1.5 1.5 倍以上。倍以上。心、肾功能评估心、肾功能评估注：WRF 用来表示在 ADHF/ACS 情况下肾功能发生的急性或亚急性的损伤或功能恶化，在 HF 合并 CKD 或非 CKD 患者中可以更客观的反应临床实际情况。综合治疗综合治疗原则：心脏喜欢干（容量负荷），肾脏喜欢湿，去除可能的诱发因原则：心脏喜欢干（容量负荷），肾脏喜欢湿，去除可能的诱发因素，顾及心肾两个器官，避免走向两个极端。素，顾及心肾两个器官，避免走向两

24、个极端。1. 1. 血管扩张剂的应用：避免低血压血管扩张剂的应用：避免低血压（1 1）多巴胺：小剂量多巴胺可通过选择性作用于）多巴胺：小剂量多巴胺可通过选择性作用于 DA1 DA1 受体，改善受体，改善肾血流量，增加尿量，倾向于对肾功能有益的作用，与呋塞米联用肾血流量，增加尿量，倾向于对肾功能有益的作用，与呋塞米联用比单用呋塞米对肾功能的影响有好的趋势。比单用呋塞米对肾功能的影响有好的趋势。（2 2）多巴酚丁胺：通过增加心输出量而增加尿量，但没有选择性增）多巴酚丁胺：通过增加心输出量而增加尿量，但没有选择性增加肾血流量。加肾血流量。（3 3）静脉血管扩张剂（硝普钠和硝酸酯）：避免前后负荷，改善

25、血）静脉血管扩张剂（硝普钠和硝酸酯）：避免前后负荷，改善血液动力学。液动力学。 2. RAAS 2. RAAS 拮抗剂的应用拮抗剂的应用由于由于 RAAS RAAS 拮抗剂对心肾均有一定的保护作用，只要肾功能拮抗剂对心肾均有一定的保护作用，只要肾功能不是进行性恶化，无高血钾，及时肌酐水平轻度升高，应该不是进行性恶化，无高血钾，及时肌酐水平轻度升高，应该使用使用 ACEI/ARB ACEI/ARB。（1 1）有使）有使 GFR GFR 下降的风险，因此血肌酐升高下降的风险，因此血肌酐升高 30% 30% 以上和（以上和（或）水平超过或）水平超过 265.2 mol/L 265.2 mol/L 应

26、减量或停用。肌酐应减量或停用。肌酐2.5 2.5 mg/dL mg/dL 或或 eGFR eGFR30 mL/min/1.73m230 mL/min/1.73m2 禁忌使用醛固酮受体拮抗禁忌使用醛固酮受体拮抗剂。剂。（2 2）避免与非甾体抗炎药合用。）避免与非甾体抗炎药合用。（3 3）注意监测血钾，高血钾时需停用。）注意监测血钾，高血钾时需停用。ACEI/ARB ACEI/ARB 与醛固酮与醛固酮受体拮抗剂合用时需特别注意血钾水平。受体拮抗剂合用时需特别注意血钾水平。（4 4）与较大剂量利尿剂联用容易发生低血压。）与较大剂量利尿剂联用容易发生低血压。3. 3. 受体阻滞剂的应用受体阻滞剂的应用受体阻滞剂受体