血脂防治指南

1、会计学1血脂防治指南血脂防治指南注：HDL 40(1.0mmol) 为降低19972005 中国中国 美国美国本指南用于评价心血管病综合危险的因素除血脂异常外还包括以上具有独立作用的主要危险因素。危险分层危险分层TC200-239mg/dl或LDL-C120-159mg/dlTC240mg/dl或LDL-C 160mg/dl无高血压且其他危无高血压且其他危险因素险因素*数数3低危低危(2.5%)低危低危(5%)高血压高血压,或其他危险或其他危险因素数因素数 3低危低危(10%)极高危极高危(15%)*危险因素包括危险因素包括:年龄、吸烟、低年龄、吸烟、低HDL-C、肥胖、肥胖危险：括号内百分数

2、指危险：括号内百分数指1名名50岁人今后岁人今后10年发生缺血性心血管病的绝对危险年发生缺血性心血管病的绝对危险 非冠心病者10年内发生主要冠脉事件的危险与已患冠心病者同等，新发和复发缺血性心血管病事件的危险15% 有临床表现的冠脉以外动脉的动脉粥样硬化: 包括缺血性脑卒中、周围动脉疾病、腹主动脉瘤和症状性颈动脉病（如TIA）等。 糖尿病 BP140/90mmHg或正在接受降血压药物治疗合并3项缺血性心血管病危险因素者*极高危病人心血管疾病极高危病人心血管疾病+ +1)1)急性冠脉综合征病人急性冠脉综合征病人2)2)糖尿病糖尿病TC120LDL-C160LDL-C 100TC160LDL-C1

3、00极高危:CHD加下列任一种情况TC160LDL-C 160LDL-C 100TC 160LDL-C 100高危: CHD或CHD等危症, 或10年危险性10-15%TC200LDL-C 240LDL-C 160TC200LDL-C130中危:（10年危险性5%-10%）TC240LDL-C270LDL-C190TC240LDL-C160低危:（10年危险性5%）治疗目标值治疗目标值(mg)药物治疗开始药物治疗开始(mg)TLC开始开始(mg)危险等级NCEP Report. Circulation. 2004:110;227-39冠心病等危症冠心病等危症 有临床表现的冠脉以外动脉的动脉粥样

4、硬化 糖尿病 BP140/90mmHg或正在接受降血压药物治疗合并3项缺血性心血管病危险因素者高危患者的定义高危患者的定义Grundy. Circulation. 1998;97:1436-1439. The quantitative relation between the magnitude of cholesterol lowering and CHD reduction has not been precisely defined 3 modelsa) Linearb) Thresholdc) Curvilinear研究未能观测到具有统计学意义的总死亡率差异未能观测到具有统计学意义的总

5、死亡率差异阿托伐他汀80mg治疗组的非心血管原因死亡人数和对照组相比增加31例,第一死亡原因是癌症（1.5% vs 1.7%) TNTTNT研究主要结果研究主要结果John C. LaRosa, et al. New Eng J Med.2005;Early release 10mg 阿托伐他汀80mg 阿托伐他汀P值主要心血管事件10.9%（155）8.7%（121）0.0002冠心病死亡2.5% （127）2.0%（101）0.09总死亡5.6%（127）5.5%（158）0.92TNTTNT（治疗达新目标）（治疗达新目标）强化降脂的一项探索性研究强化降脂的一项探索性研究 p0.001p0

6、.0011.2%1.2%8.1%8.1%7.2%7.2%0.2%0.2%5.8%5.8%5.3%5.3%0%0%3%3%6%6%9%9%80mg80mg阿托伐他汀阿托伐他汀10mg10mg阿托伐他汀阿托伐他汀p0.001p0.001p0.001p0.001肝转氨酶升高肝转氨酶升高不良事件不良事件停药停药高剂量阿托伐他汀（高剂量阿托伐他汀（80mg80mg）组的）组的肝酶异常增加了肝酶异常增加了6 6 倍倍，不良事件和停药的发生率也明显增加。不良事件和停药的发生率也明显增加。 TNTTNT研究的安全性结果研究的安全性结果John C. LaRosa, et al. New Eng J Med.2

7、005;Early release IDEAL IDEAL 试验试验: : 主要终点主要终点Pedersen TR et al. JAMA 2005; 294:2437-2445. 强化降脂不能带来更高临床获益强化降脂不能带来更高临床获益IDEAL IDEAL 试验试验: : 严重不良反应严重不良反应 虽然两组严重不良虽然两组严重不良反应发生率无差异，反应发生率无差异，但阿托伐他汀组因副但阿托伐他汀组因副反应而永久停药的发反应而永久停药的发生率更高。生率更高。1.0% vs.0.1%,1.0% vs.0.1%,Pedersen TR et al. JAMA 2005; 294:2437-244

8、5. 严格防止滥用严格防止滥用 0.0005最近临床试验表明降至最近临床试验表明降至5 倍或倍或 ALT 3 倍倍.# STATT 中中3个退出研究中的个退出研究中的1个由于严重的临床副反应伴严重的实验室异常而退出个由于严重的临床副反应伴严重的实验室异常而退出+ 病人舒降之治疗病人舒降之治疗36天后维高甘油三脂血症天后维高甘油三脂血症 1 (1)+ 1 (1) #因严重实验室检查异常退出研究因严重实验室检查异常退出研究 0 (0) 0 (0)严重的实验室检查异常严重的实验室检查异常7 (4)18 (14)*与药物相关的实验室检查异常与药物相关的实验室检查异常15 (8)21 (16)实验室检查

9、异常实验室检查异常n (%)n (%)GOALLSNon-Asian(N = 183)STATTAll Asian (N = 133)他汀肝毒性他汀肝毒性/ /肌毒性的影响因素较多肌毒性的影响因素较多通过CYP3A4代谢而抑制他汀类药物代谢的物质环孢素、钙离子拮抗剂， 大环内酯类抗生素、吡咯抗真菌类药物、蛋白酶抑制剂、葡萄柚果汁通过其他作用方式抑制他汀类药物代谢的药物吉非贝齐疾病状态糖尿病、甲状腺功能减退、肾和肝脏疾病高龄 岁大剂量服用他汀类药物 Australian Adverse Drug Reactions Bulletin. 2004 Feb；23（1） 排除标准排除标准PROVE I

10、TTNTIDEAL生命预期少于2年合并抑制CYP3A4药物,影响他汀代谢的药物近期接受PCI或CABG有QT间期延长因素或心功能衰竭梗阻性肝病或严重肝病不能解释的CK升高3-6 X ULN血肌酐2.0 mg/dl活动性肝病或AST/ALT 1.5-2 ULN肾病综合症未控制的糖尿病长期使用免疫抑制剂甲状腺功能减退酗酒他汀类药物降脂疗效对比他汀类药物降脂疗效对比 增加一倍剂量增加一倍剂量, LDL-C, LDL-C下降幅下降幅度增加度增加 5-7%5-7%Newman et al. Am J Cardiol. 2003;92:670.Waters. Am J Cardiol. 2005;96(s

11、uppl):69F.0.280.130.120.40.89患者比例患者比例% 0.00.20.40.60.81.01.280 mg(N = 3131)40 mg(N = 1983)20 mg(N = 2542)10 mg(N = 6093)安慰剂安慰剂(N = 1789)IDEAL: IDEAL: 不良反应不良反应- Pedersen TR et al. JAMA 2005; 294:2437-2445. 他汀类药物的肌毒性他汀类药物的肌毒性v 他汀类药物最严重的不良反应是肌病，v 表现：为肌痛或肌无力，并伴有肌酸磷酸激酶升高至正常上限的10倍以上，也可有发热和全身不适的症状，并可测得增高的血

12、清他汀类药物浓度；v 发生率大约是0.1%，且与剂量相关；v 危害：肌病未能及时被发现，仍旧继续用药，则可能导致横纹肌溶解和急性肾功能衰竭v半数以上的肌毒性与合用药物间的相互作用有关半数以上的肌毒性与合用药物间的相互作用有关CYP3ACYP2C9硫酸化为无活性产物从肾排出普伐他汀普伐他汀活性或活性或非活性代谢产物通非活性代谢产物通过胆汁过胆汁或尿液排出或尿液排出瑞舒伐他汀瑞舒伐他汀CYP2C8P-糖蛋白水平相互作用糖蛋白水平相互作用CYP3A4CYP3A4CYP2C9CYP2C9他汀他汀诱导剂诱导剂抑制剂抑制剂他汀他汀诱导剂诱导剂抑制剂抑制剂阿托伐他汀洛伐他汀辛伐他汀苯妥英苯巴比妥巴比妥类利福

13、平地塞米松环磷酰胺卡马西平曲格列酮金丝桃酮康唑 ，伊曲康唑氟康唑，红霉素克拉霉素，阿齐霉素三环抗抑郁药奈法唑酮，万拉法辛氟苯氧丙胺，氟西汀舍曲林，环孢霉素A他克莫司，硫氮草酮维拉帕米，胺碘酮咪达唑仑，皮质类固醇激素西柚汁，他莫西芬蛋白酶抑制剂氟伐他汀瑞舒伐他汀利福平苯巴比妥苯妥英曲格列酮酮康唑氟康唑磺胺苯吡唑与氟伐他汀相互作用的药物较少1. Corsini. Int J Clin Pract 2004;58:4945032. Corsini. Cardiovasc Drugs and Ther 2003;17:26585药物间相互作用药物间相互作用无药物间相互作用无药物间相互作用* 基于标签环

14、孢素烟酸大环内酯类抗生素 唑类抗真菌药 药物种类药物种类氟伐他汀氟伐他汀阿托伐他汀阿托伐他汀洛伐他汀洛伐他汀辛伐他汀辛伐他汀普伐他汀普伐他汀罗苏伐他汀罗苏伐他汀* *维拉帕米选自 Corsini A. Cardiovasc Drugs Ther 2003;17:257277. Thompson PD et al. JAMA 2003;289:16811690FDAFDA：发生药物间相互作用的数据发生药物间相互作用的数据氟伐他汀发生药物间相互作用的危险最低氟伐他汀发生药物间相互作用的危险最低FDAFDA：氟伐他汀发生肌毒性事件最少氟伐他汀发生肌毒性事件最少8.00.60.51.2 88.77.55.82.716.446.3肌痛1.31.00.23.911.5肌炎1.61.20.64.26.5肌病3.61.40.61.2横纹肌溶解阿托伐他汀辛伐他汀普伐他汀氟伐他汀洛伐他汀西立伐他汀他汀类FDA不良事件报告数据（不良事件报告数据（1997.112000.3）注：HDL 40(1.0mmol) 为降低 中国中国 美国美国 0.0005最近临床试验表明降至最近临床试验表明降至70/dl是不现实的目标是不现实的目标药物间相互作用药物间相互作用无药物间相互作用无药物间相互作用* 基于标签环孢素烟酸大环内酯类抗生素