药敏试验及药敏试验结果介绍PPT课件

1、一、药敏试验 MIC：在与微生物生长速率有关的特定时间间隔内，通常是1824小时，能够抑制被测菌生长的最低药物浓度。 对倍稀释的优点： 操作容易 敏感株的MIC呈正态分布 区分异常(R)与敏感(S)的菌群第1页/共84页药敏试验折点的建立 1. MIC的分布2. 药代动力学和药效学 定 MIC的折点3. 临床疗效和细菌清除率4. 抑菌圈直径的分布 定抑菌圈折点 统计学的线性回归 计算错误率：尽可能减少极重要误差 (假敏感率)第2页/共84页MIC的分布051015200.0080.0320.1250.52832128512第3页/共84页药代动力学和药效学 药代动力学：药物吸收，分布，代谢，排

2、泄 药效学：药物对机体的作用 时间依赖型（TMIC：内酰胺类，大环内酯类 浓度依赖型（AUC/MIC比率：AGS, FQ 这些参数可用于计算具有最佳药效的给药方案第4页/共84页MIC与抑菌圈直径的线性关系耐药 中介 敏感RISLog2. MICD 1 d2 抑菌圈直径（mm)v第5页/共84页抑菌圈直径与MIC的关系MIC (ug/ml)1 12 23 35 52 22 22 22 22 21 11 11 11 12 22 25 58 8111251 12 25 568小误差中介中介3234耐药耐药重要误差小误差9敏感敏感小误差极重要误差小误差24262830141820220.250.51

3、0121248256256163264128第6页/共84页不同国家的判定折点可能不同 原因： 用药剂量不同，服药的间隔不同 评价敏感时较保守 更强调检测出耐药株（即特定的耐药群） 技术因素：接种、培养基第7页/共84页敏感性分类(NCCLS的定义)敏感（Susceptible） 用常规用量治疗有效 常规用药时达到的平均血药浓度超过细菌的MIC 5倍以上。耐药（Resistance） 用常规用量治疗不能抑制细菌的生长 MIC高于药物在血、体液中可能达到的浓度第8页/共84页敏感性分类（2）中介 (Intermediate) MIC接近血、体液中药物的浓度，治疗反应率低于敏感株 药物生理浓集部位

4、有效 (尿FQ) 加大用药剂量可能有效 缓冲区：防止操作的系统误差造成重大结果的判定错误第9页/共84页药敏试验的方法学 半定量纸片扩散法 (抑菌圈直径) MIC法： 稀释法(肉汤、琼脂) 自动化仪法 抗生素连续梯度法 (Etest ) 流式细胞仪第10页/共84页药敏试验方法的选择 纸片法有独特之处 选药灵活、便宜、易懂 MIC法：商品肉汤法 (自动化法) 可用于厌氧菌、苛氧菌 计算机管理 快速，但可能有错误（如诱导型菌） 新药的评价第11页/共84页药敏试验方法1（纸片扩散法材料：浸有一定Abs的干燥的园滤纸片步骤：制备菌悬液涂平板贴纸片孵育卡尺测量抑菌圈直径判定R、I、S优点：选药灵活、

5、便宜、一个平皿可测多个药缺点：影响因素多适用于快生长菌、部分苛养菌第12页/共84页纸片扩散法影响因素MIC接种菌量细菌生长率抗生素含量、扩散性平皿厚度温度，预孵育时间第13页/共84页纸片扩散法标准化NCCLS：美国实验室标准化委员会(National Committee for Clinical Laboratory Standards)每年修订更改包括质控新药的判定标准特殊耐药性的检测第14页/共84页NCCLS的法规 规定纸片含量、接种浓度、培养基、平皿厚度、判定标准、质控 规定常规测试报告的抗生素 不同的药判定标准不同 不同的菌判定标准也不同第15页/共84页常规测试并报告的药物分组

6、(1) 肠杆菌科绿脓和非肠杆菌科一 级 氨苄头孢他啶 唑林，庆大庆大，替卡，哌拉二级 阿米卡星阿米卡星 氨苄/舒，阿莫/克吡肟，哌酮，氨曲南 头孢肤肟，头霉环丙，亚胺培南，替卡/克 噻肟，曲松，环丙妥布，磺胺 亚胺培南，替卡，哌拉三级 氨曲南，头孢他啶头孢曲松 卡那，奈替，妥布氯霉素，奈替 四环素，氯霉素 第16页/共84页常规测试并报告的药物分组(2) 葡萄球菌肠球菌一级 苯唑，青霉素青霉素，氨苄二级 红霉素类万古霉素 克林，万古三级 氯霉素庆大第17页/共84页常规测试并报告的药物分组(3) 流感嗜血杆菌肺炎链球菌一级 氨苄，青霉素青霉素，红霉素 TMP/SMZ TMP/SMZ二级 头孢肤

7、肟，噻肟氧氟，四环素 他啶，氯霉素 万古霉素三级 阿奇，头孢克罗氯霉素，利福平 环丙，亚胺培南利福平，四环素第18页/共84页预报用药(一) 测试药菌名推测其它药物的敏感性 苯唑西林 葡萄球菌所有内酰胺类 四环素所有（除葡多西环素，米诺环素 萄球菌和不 动杆菌 红霉素G球菌罗红，克拉，阿奇 克林霉素 所有林可霉素第19页/共84页预报用药(二)测试药菌名推测其它药物的敏感性 氨苄西林肠球菌青霉素 青霉素G葡萄球菌氨苄，美洛，替卡 头孢噻吩肠杆菌科拉定，头孢氨苄，克罗 奈啶酸s肠杆菌科所有FQs 万古霉素s所有替考拉宁s第20页/共84页纸片扩散法操作规程(一) 培养基：MH (重复性好，低抑制

8、剂，营养好) 厚度：4mm PH：7.27.4 pH低时，氨基糖甙,大环内酯 pH高时，青霉素类的活性 离子浓度 (Ca 2+ , Mg 2+ ) 影响 氨基糖甙类、四环素对Pae活性 高时，抑菌圈；第21页/共84页纸片扩散法操作规程(二) 接种： 纯的新鲜菌落，0.5号麦氏比浊管 菌悬液在15分钟内种入平皿内 纸片中心的间距=24mm 孵育：CO2影响Ags, Tet, Macrolides 质控: ATCC25922, 35218 ATCC27853, ATCC25923第22页/共84页纸片扩散法结果的判定1. 先看菌名（鉴定到种2. 不同的药物使用不同的折点药名菌名RS菌株1菌株2P

9、ip/Taz绿脓171816R30SCAZ绿脓 141816I19S3. 同是S时，偏离敏感折点越高的药, MIC越低，活性也越高第23页/共84页抑菌圈的分布北京协和医院127株表葡菌对万古霉素的敏感性000018334414200000051015202530354068101214 1618202224 2628303234抑菌环直径( m m )株数( % )第24页/共84页抑菌圈的分布北京协和医院8 9 株金葡菌对苯唑西林的敏感性54212221310432201020304050606810121416182022242628303234抑菌环直径( m m )株数( % )第2

10、5页/共84页非NCCLS系统的扩散试验方法国家学会培养基评论比较法 UKBSACIso-Sensitest 不校正MICsStokesUKBSACIso-Sensitest 不校正MICsSFM法国SFMMH与NCCLS相近DIN德国DINMH与NCCLS相近SIR瑞典SMSPDMASM MIC相关值低Neo-sensitabs丹麦、比利时MH药片，易保存双歧澳大利亚Sensitest无中介第26页/共84页药敏试验的错误来源(一) 每个系统特有的局限性 （快生长菌 培养基（成分、厚度、pH、离子浓度） 各种材料的正确保存 (纸片20) 操作步骤 纯菌、35、1628h 葡萄球菌、肠球菌 2

11、4h第27页/共84页药敏试验的错误来源(二) 体内、体外试验的不一致性 某些菌测某些药，结果有误 头孢菌素、氨基糖甙类：沙门菌、志贺菌 头孢菌素：李斯特菌属 头孢菌素、氨基糖、克林、TMP/SMZ：肠球菌 Beta内酰胺类：MRS 即使敏感，也应报告耐药第28页/共84页问题菌和耐药机制 有些菌无标准化的药敏试验 棒杆菌、芽胞杆菌、气单胞菌、巴斯德菌 某些耐药机制需要多种检测方法 诱导型：VanB, Bush I型酶 MRS的异质型表达 ESBL 药敏可能无法检出新出现的耐药，VISA第29页/共84页药敏试验方法2肉汤稀释法 4 816 32 64 128 256 ug/ml 混 混 清抗

12、生素倍比稀释，种菌105CFU/ml ， 孵育35，16-20h，判读第30页/共84页药敏试验方法2肉汤稀释法 调节离子浓度的MH肉汤 宏量肉汤法（2ml, 13x100mm ）微量肉汤法 （ 0.1ml, 微量板） 自动化仪 优点：准确，可靠，可用于研究 缺点： 劳动强度大 细菌生长情况不可查第31页/共84页药敏试验方法3琼脂稀释法 浓度 16 32 64 128 256 ug/ml 制备含对倍抗生素浓度梯度的平板，制备菌悬液，点种菌，104/每个点，孵育，判读结果第32页/共84页药敏试验方法3琼脂稀释法 优点：金标准 精确可靠可同时测定多株菌（40株）细菌生长情况可查 缺点： 测多个

13、药时劳动强度大制备平皿费时费力第33页/共84页药敏试验方法4E test 法 细菌生长区E test 塑料条椭圆形细菌生长抑制区256128 8016判读抑菌浓度（MIC ug/ml)第34页/共84页药敏试验方法4E test 法 优点连续浓度梯度，与琼脂稀释法相关性好影响因素少，稳定性高操作简单，省时 缺点：昂贵 用途：快生长菌，苛养菌，厌氧菌，酵母菌， 分枝杆菌第35页/共84页评价药物体外抗菌活性的指标 MIC50, MIC90, MIC 均值， MIC 范围，R，I，S MIC50/ MIC90：MIC从小到排列，位于第50 / 90百分位菌株的MIC值 单纯比较MIC50，MIC

14、90是片面的，还要同时看平均MIC及MIC范围 同时结合R，I，S，（不同药物血浓度不同，安全范围不同第36页/共84页抗生素细 菌人 体 RESISTANCEPHARMACODYNAMICSINFECTIONIMMUNITYSIDE EFFECTSPHARMACOKINETICS抗生素、细菌、人体第37页/共84页第38页/共84页Slide no39Time above MICCorrelation of serum pharmacokinetics with MIC (susceptibility)of an organism Time above MICTimeAntibiotic c

15、oncentration (ug/ml)2Drug ADrug BABDrug A present at concentration of 2 ug/ml for 50% of dosing intervalDrug B present at concentration of 2 ug/ml for 30% of dosing interval4680第39页/共84页Relationship between Time above MIC and efficacy in animal infection models020406080100020406080100Time above MIC

16、(%)PenicillinsCephalosporinsMortality after 4 days of therapy (%)Craig. Diagn Microbiol Infect Dis 1996; 25:213217第40页/共84页Slide no41Antibiotic concentrationMIC TimeArea under the curve over MIC24-hr AUC/MIC is correlated with outcome of infection, the magnitude required for success and MIC at which

17、 this occurs becomes the PD breakpoint 24-hr AUC/MICCorrelation of serum pharmacokinetics with MIC (susceptibility)of an organism 第41页/共84页Slide no42The relationship between time above MIC90and bacteriological cure in S. pneumoniae (red) andH. influenzae (blue) in otitis media and sinusitisOtitis me

18、diaSinusitisTime Above MIC (% of dosing interval)Bacteriological cure (%)020406080100020406080100Craig, ECCMID 2000, Stockholm, Sweden第42页/共84页抗生素选择时需考虑的因素药物感染部位浓度对细菌MIC结果微生物学抗菌机制抗菌谱药代动力学吸收、分布、代谢、排泄给药方案药效学时间/浓度依赖型杀菌剂/抑菌剂组织渗透抗菌时效临床效果细菌清除患者依从性耐受性耐药产生第43页/共84页抗生素治疗失败的主要原因病人相关原因病人相关原因依从性差依从性差不适当给药途径不适当给

19、药途径免疫抑制免疫抑制病灶病灶药物原因药物原因给药剂量与方式不当给药剂量与方式不当药效学考虑欠妥药效学考虑欠妥药物失活药物失活微生物相关的原因微生物相关的原因病原确立错误病原确立错误治疗中出现耐药治疗中出现耐药抗菌活性不足抗菌活性不足接种效应接种效应其他原因其他原因非感染（误诊）非感染（误诊）基础疾病基础疾病第44页/共84页抗生素药效学与药代动力学关系研究 PK/PD药代条件下的药效 PARAMETERS：PK：Cmax、AUC、T1/2 PD：MIC PK/PD：AUC/MIC Cmax/MIC TMIC第45页/共84页抗生素药效学与药代动力学关系研究 抗生素PK/PD分类抗生素分类PK

20、/PD 参数药物时间依赖型（短PAE）TMIC青霉素类、头孢菌素类、氨曲南、碳青霉烯类、大环内酯类、克林霉素、恶唑烷酮类、氟胞嘧啶时间依赖型（长PAE）AUC24/MIC链阳霉素、四环素、万古霉素、替考拉林、氟康唑、阿齐霉素浓度依赖型AUC24/MIC or Cmax/MIC氨基糖苷类、氟喹诺酮类、daptomycin、酮内酯、甲硝唑、两性霉素B第46页/共84页抗生素药效学与药代动力学关系研究 PK/PD研究的应用给药方案的制定与优化第47页/共84页抗菌药物合理应用的药理学考虑药动学/药效学参数与抗菌效力（动物模型） 参数 药物高于MIC时间青、头孢、碳青烯、氨曲、大 环、克林24h AU

21、C/MIC氨基糖苷、氟喹酮、阿奇峰值/MIC 四环、万古、链阳 氨基糖苷、氟喹酮第48页/共84页 第一大类： 时间依赖杀菌作用 （持续后效应-无或轻、中度） -L Abx（P、Cef、氨曲、碳烯类），克林和大环（红、克）、四环 在MIC4-5倍时杀菌率即处于饱合 杀菌范围主要依赖于接触时间 超过MIC时间是与临床疗效相关的主要参数第49页/共84页 氨基糖苷类属于浓度依赖性抗生素 体内外研究证明Cmax/MIC为10左右为最佳治疗参数 对革兰阳性、阴性菌均具有PAE（0.757.5hr）。第二大类:氨基糖苷类一日一次给药第50页/共84页 低浓度易诱导适应性耐药 高浓度不易选择耐药 高剂量少

22、次数给药可避免耐药氨基糖苷类一日一次给药第51页/共84页氨基糖苷类药物每日一次给药理论依据充分临床疗效不变或更好毒副反应少更具经济学价值氨基糖苷类一日一次给药第52页/共84页二、药敏试验结果分析 第53页/共84页分类方式分类方式1.1.不可能的结果不可能的结果 2.2.罕见的结果（值得注意）罕见的结果（值得注意） 3.3.罕见的矛盾的结果罕见的矛盾的结果 4.4.有提示意义的结果，结果需要修正有提示意义的结果，结果需要修正 第54页/共84页肠杆菌科细菌结果肠杆菌科细菌结果 A. 如果三代和四代头孢菌素R/I，而一代，二代头孢或头孢克肟、头孢泊肟、氨基青霉素敏感。这样的结果不可能B. 脲

23、基青霉素R/I，而氨基和/或羧基青霉素S。这样的结果不可能。C.粘质沙雷菌和斯氏普罗威登斯菌：四环素或呋喃妥因 S，这里细菌对这两类抗生素天然耐药，结果不可能。第55页/共84页罕见的结果（值得注意）罕见的结果（值得注意）-重作重作! 肠杆菌科细菌：亚胺培南/美洛培南 R（沙雷菌中可能） 阴沟肠杆菌、产气肠杆菌和弗枸：头孢西丁 S 奇异变形菌：呋喃妥因和四环素S 普通变形杆菌：头孢噻吩，氨基青霉素，头孢呋辛 S 沙雷菌：头孢呋辛 S 对所有受试抗生素均R，不可能的结果第56页/共84页罕见的矛盾的结果罕见的矛盾的结果A.如果奈替米星 R/I 而妥布霉素 S （通常二者同步耐药）B.如果丁氨卡那

24、 R/I，而妥布霉素/奈替米星 S（对丁氨卡那耐药的肠杆菌科细菌对其它氨基糖苷类抗生素耐药）C.-内酰胺类抗生素/酶抑制剂R，而该种-内酰胺类抗生素 S，不可能的结果。第57页/共84页有提示意义的结果，结果需要修正有提示意义的结果，结果需要修正 A. 非ESBL的大肠埃希菌，所有氨基青霉素R，阿莫西林/克拉维酸 I/S，氨苄西林/舒巴坦 I/S，所有三代头孢 S，羧基青霉素 R/I，脲基青霉素 R/I，说明该菌耐药性可能是由于获得性-内酰胺酶引起。结果应修正为所有青霉素 R，所有一代头孢 R。第58页/共84页B.大肠埃希菌，志贺菌或小肠结肠炎耶尔森菌：任何一代头孢 R/I，所有羧基青霉素

25、S，或所有脲基青霉素 S，且所有三代头孢 S，说明耐药性可能是由低水平头孢菌素酶引起。结果修正为所有一代头孢为R，所有氨基青霉素 R/I，阿莫西林/克拉维酸 R/I，氨苄西林/舒巴坦 R/I。第59页/共84页C.大肠埃希菌：所有氨基青霉素 R，阿莫西林/克拉维酸或氨苄西林/舒巴坦 R，所有一代头孢菌素 R，所有二代头孢菌素 R/所有头霉素 R，所有三代头孢菌素 R/I，说明耐药性由内在高水平头孢菌素和/或ESBL引起，使青霉素、青霉素/酶抑制剂，头孢菌素和单环类的活性降低。结果修正为所有三代头孢 R，所有青霉素 R，氨曲南 R，所有二代头孢 R，所有青霉素/酶抑制剂 R/I，所有口服三代头孢

26、 R，头孢哌酮 R，所有头霉素 R。 第60页/共84页 D. 大肠埃希菌：所有氨基青霉素 R，阿莫西林/克拉维酸 R/氨苄西林/舒巴坦 R，所有一代头孢菌素 R，所有羧基青霉素/所有脲基青霉素 R/I，所有三代头孢菌素S，说明耐药性由内在低水平头孢菌素和/或高水平获得性-内酰胺酶引起，使青霉素、青霉素/酶抑制剂，二代头孢菌素的活性降低。结果修正为所有青霉素 R，所有青霉素/酶抑制剂 R/I。第61页/共84页 E. 奇异变形杆菌、沙门菌：所有氨基青霉素 R，所有三代头孢菌素 S。修正结果为：所有青霉素 R，所有一代头孢菌素 R/I。 F. ESBL型大肠埃希菌，结果修正为所有青霉素 R，所有

27、头孢菌素，除头霉素外 R，氨曲南 R。 第62页/共84页 G. 普通变形杆菌：所有氨基青霉素 R，所有一代头孢菌素 R，所有羧基青霉素 R/I或所有脲基青霉素R/I，所有三代头孢 S。说明可能由内在头孢菌素酶和获得性-内酰胺酶引起，使青霉素、青霉素/酶抑制剂、一代二代头孢菌素的活性下降。结果修正为所有青霉素 R，所有二代头孢 R/I，所有青霉素/酶抑制剂 R/I。第63页/共84页 H. 普通变形杆菌：所有氨基青霉素 R，任何一代头孢 R，所有羧基青霉素或脲基青霉素 S，所有三代头孢菌素 S。说明耐药性由内在的头孢菌素酶引起，使一代、二代头孢菌素抗菌活性下降。结果修正为：所有一代头孢 R，所

28、有二代头孢 R/I。 I肠杆菌科细菌：对环丙沙星耐药的细菌对所有三代喹诺酮类抗生素耐药。 第64页/共84页 J. 志贺菌：所有氨基青霉素 R，所有三代头孢 S，任何羧基青霉素或任何脲基青霉素 R/I，说明耐药性可能由获得性-内酰胺酶引起，使青霉素和一代头孢菌素的抗菌活性下降。结果修正为所有青霉素 R，所有一代头孢菌素 R/I。第65页/共84页 K奇异变形菌、沙门菌：所有氨基青霉素 R，所有一代头孢和所有脲基青霉素 R/I，所有头霉素 S，任何三代头孢菌素 R/I或头孢泊肟 R，或氨曲南 R/I，说明耐药性可能由ESBL引起，使青霉素、青霉素/酶抑制剂、头孢菌素和单环类抗生素的抗菌活性下降。

29、结果修正为：所有青霉素 R，所有头孢菌素（除头霉素外） R，氨曲南 R。 第66页/共84页非发酵菌铜绿假单胞菌/不动杆菌第67页/共84页不可能的结果不可能的结果 A. 如果三代和四代头孢菌素S/I，而一代，二代头孢或头孢克肟、头孢泊肟、氨基青霉素敏感。这样的结果不可能 B. 所有氨基青霉素，或阿莫西林/克拉维酸，或氨苄西林/舒巴坦，或任何一种一代或任何一种二代头孢，或任何头霉素，或任何四环素，或任何一代喹诺酮类，或复方新诺明 S。这样的结果很罕见，铜绿假单胞菌对上述抗生素呈多重耐药性第68页/共84页 C. 鲍曼不动杆菌或无硝不动杆菌：所有氨基青霉素或一代二代头孢或氯霉 S，这个结果不可靠

30、，这两个菌对以上抗生素天然耐药。 D. 洋葱伯克霍尔德菌：氨基糖苷类抗生素或亚胺培南 S，这个结果不太可能，该菌对以上抗生素天然耐药。第69页/共84页罕见的结果（值得注意）罕见的结果（值得注意） A. 铜绿假单胞菌：如果亚胺培南 R，而头孢他啶 S，替卡西林 S，说明耐药性最大可能为细菌细胞壁通透性下降所致，不指示与其它-内酰胺类抗生素的交叉耐药。 B. 不动杆菌属（洛菲不动杆菌和琼氏不动杆菌），气单胞菌属（嗜水、豚鼠、维罗纳气单胞菌温和生物变种），支气管炎博德特菌，浅黄金色单胞菌，多杀巴斯德菌，多食鞘氨醇杆菌，洋葱伯克霍尔德菌，施氏假单胞菌：对复方新诺明 R。这种结果不太可能，这些细菌对该

31、药通常是敏感的。 第70页/共84页罕见的矛盾的结果罕见的矛盾的结果 A. 丁氨卡那 R/I，庆大霉素或奈替米星 S。结果矛盾 B. 妥布霉素 R/I，庆大霉素 S。结果矛盾 C. 假单胞菌：派拉西林 R/I，任何氨基青霉素 S或替卡西林 S，该结果不可能，因为对脲基青霉素耐药的细菌通常交叉耐受氨基和羧基青霉素。第71页/共84页有提示意义的结果，结果需要修正有提示意义的结果，结果需要修正 A. 非发酵菌：如果对环丙沙星 R，则说明对其它喹诺酮类抗生素耐药，结果修正为：所有喹诺酮类抗生素 R。 B. 铜绿假单胞菌：头孢他啶 R/I，替卡西林/克拉维酸 R或所有脲基青霉素 R，说明细菌对所有三代

32、头孢、青霉素、青霉素/酶抑制剂及单环类交叉耐药。报告修正为：所有三代头孢 R/I，所有青霉素 R/I，所有青霉素/酶抑制剂 R/I，所有单环类 R/I。 第72页/共84页 C. 铜绿假单胞菌：替卡西林 R，替卡西林/克拉维酸 R或派拉西林 R或阿洛西林 R，头孢他啶 S，氨曲南 S。说明耐药性是由获得性-内酰胺酶引起。结果修正为所有青霉素 R。第73页/共84页葡萄球菌葡萄球菌 第74页/共84页不可能的结果不可能的结果 葡萄球菌：青霉素G S或-内酰胺酶阴性，苯唑西林 S，这个结果较罕见，对青霉素敏感的葡萄球菌不常见到。 葡萄球菌：所有抗生素 R，不太可能。 葡萄球菌：呋喃妥因 R，葡萄球菌对呋喃妥因通常敏感。 第75页/共84页罕见的结果（值得注意）罕见