创 伤 性 凝 血 病

1、创创 伤伤 性性 凝凝 血血 病病（Coagulopathy of Trauma）创伤 全球每年死于创伤的患者超过全球每年死于创伤的患者超过500500万人。万人。 死亡的主要原因之一，创伤后出血。死亡的主要原因之一，创伤后出血。 1/31/3的创伤出血伴凝血病，加速创伤出血死的创伤出血伴凝血病，加速创伤出血死亡。亡。创伤 40%的创伤病人死于无法控制的出血的创伤病人死于无法控制的出血出血是创伤患者死亡的一个主要原因* Sauaia A et al. J Trauma 1995;38:185-93N=289* Patients dying in hospital within 48 hours

2、多器官功能衰竭多器官功能衰竭 7%其他其他4%出血出血39% 严重创伤后发生的凝血功能障碍。严重创伤后发生的凝血功能障碍。 创伤性凝血病创伤性凝血病: 内容：内容： 什么是创伤性凝血病什么是创伤性凝血病 创伤性凝血病发病机制创伤性凝血病发病机制 创伤性凝血病是不是创伤性凝血病是不是DIC 创伤性凝血病诊断 创伤性凝血病防治策略创伤性凝血病防治策略创伤性凝血病创伤性凝血病定义定义： 创伤创伤性凝血病是由于严重创伤导致组织损伤，性凝血病是由于严重创伤导致组织损伤，引起机体出现以凝血功能障碍为主要表现的临床引起机体出现以凝血功能障碍为主要表现的临床病症，是一种多元性的凝血障碍性疾病，亦称为病症，是一

3、种多元性的凝血障碍性疾病，亦称为“非外科性出血非外科性出血”或或“微血管出血微血管出血”急性创伤性急性创伤性凝血病凝血病 Acute Acute Traumatic Traumatic coagulopathycoagulopathy创伤创伤早期凝血病早期凝血病 Early Early coagulopathy of Traumacoagulopathy of Trauma创伤创伤休克急性凝血病休克急性凝血病 Acute Acute coagulopathy of Trauma-shockcoagulopathy of Trauma-shock创伤相关凝血病创伤相关凝血病 Trauma-ind

4、uced Trauma-induced coagulopathycoagulopathy 创伤性凝血病在创伤早期即可发生。创伤性凝血病在创伤早期即可发生。 导致出血量增多导致出血量增多, 休克加重恶化。休克加重恶化。 组织低灌注时间延长组织低灌注时间延长,增加死亡率和脏器功增加死亡率和脏器功能不全的发生率。能不全的发生率。发病机制休克血液稀释酸中毒低体温炎症反应组织损伤 创伤性凝血病的发病机制创伤性凝血病的发病机制发病机制发病机制1组织损伤组织损伤 组织损伤是创伤性凝血病发生的组织损伤是创伤性凝血病发生的基础基础, ,创伤创伤性凝血病的发生与创伤性凝血病的发生与创伤程度明显程度明显相关相关创伤

5、创伤的直接暴力、休克、炎症反应、自由基等都可以引起内皮细胞的直接暴力、休克、炎症反应、自由基等都可以引起内皮细胞损伤，内皮损伤，内皮下胶原蛋白和组织因子暴露下胶原蛋白和组织因子暴露，通过与，通过与vWFvWF、血小板及、血小板及因子结合，激活凝血进程因子结合，激活凝血进程。受损的内皮细胞受损的内皮细胞释放释放组织型纤溶酶原激活物组织型纤溶酶原激活物t-PAt-PA增加，而增加，而PAI-1PAI-1减减少，纤溶酶激活，使机体的纤溶活性增强少，纤溶酶激活，使机体的纤溶活性增强。在凝血因子减少或功能受损时，纤溶活性增强进一步在凝血因子减少或功能受损时，纤溶活性增强进一步导致血导致血凝块形凝块形成减

6、少或不稳定，从而增加出血量和加重凝血病成减少或不稳定，从而增加出血量和加重凝血病。创伤性凝血病的发生率创伤性凝血病的发生率J Trauma ,2003,55(1):39-44.ISS(Injury severity score) 休克是诱发创伤早期凝血病的关键因素。休克是诱发创伤早期凝血病的关键因素。 组织低灌注：组织低灌注： 内皮细胞释放内皮细胞释放血栓调节蛋白血栓调节蛋白增加，结合凝血增加，结合凝血酶并抑制其功能，酶并抑制其功能， 激活激活蛋白蛋白C C而抑制而抑制、因子的功能，使机体因子的功能，使机体抗凝活性增加。抗凝活性增加。 发病机制发病机制2休克休克 创伤失血创伤失血可以直接丢失凝

7、血因子，体液从细胞内和组织可以直接丢失凝血因子，体液从细胞内和组织间隙向血管内转移、后续的间隙向血管内转移、后续的大量液体复苏大量液体复苏和和输注库存血输注库存血导致凝血因子稀释导致凝血因子稀释。 研究证实，伤员在接受明显的液体复苏之前表现出凝血研究证实，伤员在接受明显的液体复苏之前表现出凝血病，提示在创伤早期血液稀释可能并不是凝血病的主要病，提示在创伤早期血液稀释可能并不是凝血病的主要原因。原因。发病机制发病机制3血液稀释血液稀释 低体温是指人体温度低体温是指人体温度25 Jurkovich GJ et al. Hypothermia in trauma victims: Anominous

8、 predictor of survival. J Trauma 1987;27:1019 发病机制发病机制5酸中毒酸中毒 代谢性酸中毒在创伤患者中很常见n组织低灌注n大量高氯的液体复苏 抑制各种凝血因子的活性，也促进纤维蛋白原的降解。 当PH从7.4降到7.0时，F的活性可降低90%，/组织因子复合物活性降低55%，Fa/F触发的凝血酶原激活率降低70%。 - 代谢性酸中毒所致凝血功能障碍代谢性酸中毒所致凝血功能障碍的机制的机制 确切确切机制尚不十分机制尚不十分清楚。清楚。 可能可能的原因：的原因： 1 1. . 凝血因子复合物的活性依赖于它们与活化的血小板凝血因子复合物的活性依赖于它们与活

9、化的血小板表面磷脂暴露的负电荷的相互作用，这种作用受到不断增表面磷脂暴露的负电荷的相互作用，这种作用受到不断增加的氢离子浓度的影响。加的氢离子浓度的影响。 2 2. . 酸中毒可以抑制凝血酶的酸中毒可以抑制凝血酶的生成，低温时更明显。生成，低温时更明显。 虽然虽然可以通过使用各种缓冲剂纠正酸中毒，但并不能单可以通过使用各种缓冲剂纠正酸中毒，但并不能单纯地治疗凝血病，提示酸中毒与凝血病之间还有着更复杂纯地治疗凝血病，提示酸中毒与凝血病之间还有着更复杂的联系。的联系。 21特点表现自发性多发性皮肤黏膜伤口出血穿刺点出血或瘀斑内脏出血颅内出血出血倾向创伤性凝血病的临床表现创伤性凝血病是创伤性凝血病是

10、DIC吗？吗？ DICDIC 关键环节：凝血酶大量生成关键环节：凝血酶大量生成 变化规律：变化规律： 高凝状态高凝状态(微血栓形成）微血栓形成）低凝状态低凝状态（出血）（出血）凝血功能障碍凝血功能障碍 创伤创伤性性凝血病凝血病出现在创伤后出现在创伤后早期早期由于大量血液丢失、低温由于大量血液丢失、低温、组织组织低灌注、酸中毒等低灌注、酸中毒等多因多因素导致素导致凝血凝血物质物质的稀释和的稀释和功功能能异常异常DICn在创伤后早期出现，或者创在创伤后早期出现，或者创伤后期由并发症引起伤后期由并发症引起n创伤部位创伤部位释放出促凝物质释放出促凝物质，引起引起广泛的微小血栓形成广泛的微小血栓形成，引

11、起凝血物质的消耗和纤溶引起凝血物质的消耗和纤溶亢进亢进创伤性凝血病创伤性凝血病 VS VS DICDIC Acute Trauma Coagulopathy is the Natural Body Defence Against DIC ! -Dr. Lai Kang YiuIntensive Care Unit Queen Elizabeth Hospital创伤性凝血病创伤性凝血病 VS VS DICDIC关键环节：关键环节：是否有凝血酶大量生成是否有凝血酶大量生成临床表现：临床表现：是否有微血栓的形成是否有微血栓的形成 有学者认为二者的本质可能相同 DIC与急性创伤性凝血病是否是不同疾病

12、阶段的同一种综合征?创伤性凝血病诊断 1、 实验室标准 PT 18s APTT 60s TT 15s 2、临床表现：活跃性/潜在性出血+血液制品、替代治疗过程。 British National Blood Transfusion Service American College of Pathologists 1994年指南凝血、纤溶相关监测指标的评价实验室检查通常需要2060min，不能及时反映活动性出血患者的真实状况。通常的凝血指标只反映凝血初始阶段的功能，并不能提供血小板功能、血栓强度、纤溶活性等信息。且体外试验的温度、pH值、血小板水平与体内环境不同，不能真实反映体内的凝血功能。通常

13、的血小板计数和纤维蛋白原检测只提供数值，不能反映它们的功能状况。血栓弹力图（TEG）能够反映全血的凝血和纤溶水平，还可以行床边快速检测。创伤性凝血病的临床监测创伤性凝血病的临床监测严重创伤出血及凝血病管理指南创伤性凝血病的创伤性凝血病的诊断注意点诊断注意点一、早期一、早期识别高危因素：严重创伤、入院前大量液体复苏或输血、识别高危因素：严重创伤、入院前大量液体复苏或输血、难以控制的大出血、休克、酸中毒难以控制的大出血、休克、酸中毒、脑外伤等。、脑外伤等。二、二、 临床表现：缺乏特异性症状和体征，可以根据创面、浆膜表面、临床表现：缺乏特异性症状和体征，可以根据创面、浆膜表面、皮肤切缘、血管穿刺处等

14、部位的广泛渗血来初步判断皮肤切缘、血管穿刺处等部位的广泛渗血来初步判断。三、行三、行凝血、纤溶等相关指标的常规监测，包括血凝血、纤溶等相关指标的常规监测，包括血PTPT、PTTPTT、TTTT、纤、纤维蛋白原、血小板计数、维蛋白原、血小板计数、D D二聚体二聚体、TEGTEG等等等等，根据病情必要时，根据病情必要时每重每重复检查。复检查。四、注意四、注意体温和酸中毒的监测体温和酸中毒的监测。创伤性凝血病高危病人的早期甄别创伤性凝血病高危病人的早期甄别创伤性凝血病临床诊断n严重创伤严重创伤本身本身所致所致引发：引发： 创伤创伤后即刻发生，在输液后即刻发生，在输液复苏之前复苏之前约约25%25%病

15、人入院当即已病人入院当即已发生发生凝凝血病，而血病，而ISS45,60%ISS45,60%的病人的病人在在1h1h内内即将即将发生发生。n识别发生识别发生凝血病的高危因素凝血病的高危因素： ISSISS25+25+收缩压收缩压 70mmHg+T3570mmHg+T35+pH7.1+pH7.1，风险极高，风险极高，仅有仅有单一单一危险因素的病人危险为危险因素的病人危险为10-40%10-40%。创伤性创伤性凝血病防治策略凝血病防治策略-DCR 传统的传统的“损伤控制外科（损伤控制外科（damage controlsurger,DCSdamage controlsurger,DCS）”理理论强调：

16、对严重创伤患者简化止血和去污染手术的操作，将论强调：对严重创伤患者简化止血和去污染手术的操作，将患者转入患者转入ICUICU积极救治积极救治“致死性三联征致死性三联征”，在伤员内环境改，在伤员内环境改善后再施行确定性手术。善后再施行确定性手术。 随着对创伤后凝血病认识的加深，在相应的处理上也较以往随着对创伤后凝血病认识的加深，在相应的处理上也较以往更为积极和时间提前，并提出更为积极和时间提前，并提出“损伤控制复苏（损伤控制复苏（damage damage control resuscitation,DCRcontrol resuscitation,DCR）”的概念。的概念。 美国陆军研究所美国

17、陆军研究所 DubickDubick博士提出损伤控制复博士提出损伤控制复苏理论，强调：苏理论，强调： 创伤病人在一入创伤病人在一入 ( ( 野战野战 ) )医院时医院时 ， 就应立就应立即同时处理凝血机制异常即同时处理凝血机制异常 、 代谢性酸中毒代谢性酸中毒 和低和低体温。体温。 严重创伤的恶性循环创伤出血创伤性凝血病低灌注酸中毒低温暴露损伤控制性复苏损伤控制性复苏损伤控制性损伤控制性复苏复苏允许性允许性低血压低血压凝血复苏凝血复苏损伤损伤控制性控制性手术手术止血带是控制大出血最简单有效的措施止血带是控制大出血最简单有效的措施损伤控制外科保证保证体温不低于体温不低于3535度度去除患者身上潮

18、湿的去除患者身上潮湿的衣物衣物减少非损伤部位的减少非损伤部位的暴露暴露躯体保暖，使用升温装置躯体保暖，使用升温装置室内室内加温加温血制品和静脉输液加温输血制品和静脉输液加温输注注动静脉转流体外加温动静脉转流体外加温装置装置 美军美军在伊拉克战场在伊拉克战场上重视低体温预防，上重视低体温预防，伤员到达战地医院时低体伤员到达战地医院时低体温的发生率从温的发生率从7降至不到降至不到1。 防治低体温防治低体温 传统传统观点认为积极恢复血容量，维持正常循环功能是观点认为积极恢复血容量，维持正常循环功能是防止失血性休克最重要的措施。但目前防止失血性休克最重要的措施。但目前发现可能发现可能干预凝干预凝血机制

19、，加剧出血血机制，加剧出血。 大量大量晶体液的输注晶体液的输注 优点优点：提升血压，稳定循环：提升血压，稳定循环 缺点缺点：稀释凝血因子，加重凝血病，增加出血：稀释凝血因子，加重凝血病，增加出血允许性低血压复苏允许性低血压复苏 推荐意见推荐意见： 对对出血未控制的失血性休克出血未控制的失血性休克病人，早期病人，早期采用控制采用控制性复苏，收缩压维持在性复苏，收缩压维持在80-90mmHg,以保证重要脏器以保证重要脏器的基本灌注，并尽快止血；出血控制后再进行积极容的基本灌注，并尽快止血；出血控制后再进行积极容量复苏（量复苏（D级）级）； 对对合并颅脑损伤的多发伤病人、老年病人及高血合并颅脑损伤的

20、多发伤病人、老年病人及高血压患者应避免控制性复苏。压患者应避免控制性复苏。(E级级) 低血容量休克复苏指南低血容量休克复苏指南 （中华医学会重症医学分会）中华医学会重症医学分会）允许性低血压复苏推荐意见（国内）允许性低血压复苏推荐意见（国内） 液体复苏的液体选择液体复苏的液体选择 碳酸氢钠碳酸氢钠可以降低可以降低Ca2+的浓度，不利于凝血以及心脏的收缩的浓度，不利于凝血以及心脏的收缩 纠正酸中毒纠正酸中毒 输入碳酸氢钠后可以生产出输入碳酸氢钠后可以生产出CO2，增加呼吸负荷，增加呼吸负荷推荐意见推荐意见 纠正代谢性酸中毒，强调积极病因处理与容量复苏；纠正代谢性酸中毒，强调积极病因处理与容量复苏

21、；不主张常规使用碳酸氢钠。（不主张常规使用碳酸氢钠。（B级）级）低血容量休克低血容量休克复苏指南复苏指南 （中华医学会重症医学分会）（中华医学会重症医学分会）止血药物应用止血药物应用推荐：抗纤溶制剂推荐：抗纤溶制剂-氨甲环酸氨甲环酸 红细胞红细胞 血浆血浆 血小板血小板 纤维蛋白原纤维蛋白原 重组活化凝血因子重组活化凝血因子VIIVII（rFVIIa)rFVIIa) 凝血酶原复合物凝血酶原复合物血制品的输注血制品的输注 严重创伤出血及凝血病管理指南 1 、血红蛋白、血红蛋白特别指出：特别指出： 对于合并严重颅脑外伤（对于合并严重颅脑外伤（TBITBI）的病人也无需按过去）的病人也无需按过去的临床习惯将血红蛋白提高到的临床习惯将血红蛋白提高到100g/L100g/L。（。（20102010年指南）年指南） 研究表明研究表明TBI TBI 病人过量输血可能增加病死率及并发症病人过量输血可能增加病死率及并发症发生率。将发生率。将HctHct 提高至提高至28%28%以上并未改善