等级医院评审达标辅导

1、等级医院评审达标辅导主要内容三级综合医院评审标准实施细则（2012年版）理解护理密切相关条款“护理管理与质量持续改进”解析壹 三级综合医院评审标准实施细则（2012年版）理解特点适用范围项目分类评审表述方式评审结果特 点强调公立医院公益性以满足百姓基本医疗需求核心内容安全、质量、服务、管理、绩效重点章节质量安全管理与持续改进重点考核06年以来医院日常工作情况 规章制度的落实、医院质量管理情况 特别是重点疾病、病种和手术的质量监测增加“医院社会评价”适用范围适用于三级综合性公立医院，其余各级各类医院可参照使用。本细则共设置7章73节378条标准与监测指标。第一章至第六章共67节342条636款标

2、准，用于对三级综合医院实地评审，并作为医院自我评价与改进之用；带“”为“核心条款”，共48项。第七章共6节36条监测指标，用于对三级综合医院的医院运行、医疗质量与安全指标的监测与追踪评价。项目分类（一）基本标准 适用于所有三级综合医院。（二）核心条款 保持医院的医疗质量与患者安全的最基本、最常用、最易做到、必须做好的标准条款，且若未达到合格以上要求，势必影响医疗安全与患者权益，带有标志。（三）可选项目 可能由于区域卫生规划与医院功能任务的限制，或是由政府特别控制、需要审批，不能由医院自行决定即可开展的项目。各章节条款分布新增评审表述方式ABCD总体评价优秀良好合格不合格规章制度有持续改进措施落

3、实有监管有结果能有效执行有制度、规章、流程PDCA循环原理PDCAPDCPD仅P或全无评审结果追踪方法学个案追踪与系统追踪相结合系统追踪个案追踪评审方法访谈人员：院长、主管副院长、医务主管、护理主管、质量主管、其他部门主管评价要点：医院宗旨、愿景与目标，组织结构，岗位描述，预算和资源分配，医院战略性计划，信息管理计划，质量管理计划，其他规章制度人事管理部门后勤部门评价要点：社备安全，服务及时性，清洁消毒等信息管理部门访谈人员：部门主管、科主任、护士长、质控员评价要点：质量管理制度，质量改进活动记录（PDCA、QCC），不良事件报告流程（RCA），单病种质量控制，临床路径管理，质量管理能力评价访

4、谈人员：部门主管和职工评价要点：人员配置计划，人力资源配置的有效性，人力资源管理信息系统，职工的质量意识，职工继续教育计划与资料，职工能力评估方法，职工执行力与团队合作状况。访谈人员：部门主管和相关人员评价要点：管理计划，信息安全，病历管理病区访谈人员：部门主管、员工、病人或家属评价要点：医疗安全，病历质量三级查房等访谈人员：病人或家属、科室主任、医生、护士长、护士、服务人员 评价者质量管理部门管理组追踪地图 医院管理访谈人员：患者和家属护士评价要点：患者身份识别,宣教,患者转运, 管道,应急管理供应室评价要点：感染控制，内部工作流程，发送与接收区域，通道，召回，应急管理访谈人员：护士评价要点

5、：药品管理，冰箱，化疗，感染控制访谈人员：护士，清洁工评价要点：废弃物分类与处理，针扎处理，清洁工具管理访谈人员：护士，医师护士长评价要点：感染控制，氧气等危险品管理，护理病历，医嘱处理，危急值，抢救车等ICU访谈人员：护士长，护士，相关科室护理人员访谈人员：护理人员，医师，患者家属评价要点：患者评估，门禁，监护仪等设备管理，应急处置门诊或急诊入院评价要点：急救流程，多发群体外伤处置应急流程，患者评估，人员急救资质等访谈人员：患者和家属护士，医师手术室评价要点：身份识别，手术部位确认，术前准备，麻醉护理，抗生素使用，感控，术中管理，术后监护访谈人员：护士，医师，手术医师，麻醉师，患者家属评价者

6、病区治疗室污物间护士站及走廊护理组追踪地图 贰 护理密切相关条款第一章 坚持医院公益性一、医院设置、功能和任务符合区域卫生规划和医疗机构设置规划的定位和要求二、医院内部管理机制科学规范第一章 坚持医院公益性三、承担公立医院与基层医疗机构对口协作等政府指令性任务第一章 坚持医院公益性四、住院、转诊、转科服务流程管理第二章 医院服务三、急诊绿色通道管理二、确立在特殊情况下医务人员之间有效沟通的程序、步骤第三章 患者安全三、急诊绿色通道管理 三、确立手术安全核查制度，防止手术患者、手术部位及术式发生错误第三章 患者安全三、急诊绿色通道管理八、防范与减少患者压疮发生第三章 患者安全三、急诊绿色通道管理

7、四、临床路径与单病种质量管理与持续改进第四章 医疗质量安全管理与持续改进三、急诊绿色通道管理五、住院诊疗管理与持续改进第四章 医疗质量安全管理与持续改进三、急诊绿色通道管理五、住院诊疗管理与持续改进第四章 医疗质量安全管理与持续改进三、急诊绿色通道管理五、住院诊疗管理与持续改进第四章 医疗质量安全管理与持续改进三、急诊绿色通道管理六、手术治疗管理与持续改进第四章 医疗质量安全管理与持续改进三、急诊绿色通道管理七、麻醉管理与持续改进第四章 医疗质量安全管理与持续改进三、急诊绿色通道管理七、麻醉管理与持续改进第四章 医疗质量安全管理与持续改进三、急诊绿色通道管理七、麻醉管理与持续改进第四章 医疗质

8、量安全管理与持续改进三、急诊绿色通道管理七、麻醉管理与持续改进第四章 医疗质量安全管理与持续改进三、急诊绿色通道管理八、急诊管理与持续改进第四章 医疗质量安全管理与持续改进18三、急诊绿色通道管理八、急诊管理与持续改进第四章 医疗质量安全管理与持续改进三、急诊绿色通道管理八、急诊管理与持续改进第四章 医疗质量安全管理与持续改进三、急诊绿色通道管理九、重症医学科管理与持续改进第四章 医疗质量安全管理与持续改进三、急诊绿色通道管理九、重症医学科管理与持续改进第四章 医疗质量安全管理与持续改进三、急诊绿色通道管理九、重症医学科管理与持续改进第四章 医疗质量安全管理与持续改进叁 护理管理与质量持续改进

9、第一节、确立护理管理组织体系体系、制度、监督协调机制等第二节、护理人力资源管理岗位职责、能级对应、同工同酬人力配备、弹性调配、在职培训等第三节、临床护理质量管理与改进制度、规范、标准、优质护理、危重症、输血等评审内容护理质量管理与持续改进第四节、护理质量与安全管理分级质控、效果评价、重点环节管理不良事件报告、质控改进、核心制度及并发症等第五节、特殊护理单元质量管理与监测手术室、新生儿、供应室、急诊室重症监护、血透中心、介入诊疗室等评审标准 院领导履行对护理工作领导责任，对护理工作实施目标管理，协调与落实全院各部门对护理工作的支持，具体措施落实到位。 评审要点【C级】 1有在院长（或副院长）领导

10、下的护理组织管理体系，定期专题研究护理管理工作，实施目标管理。2按照标准配置各层次护理管理岗位和人员，岗位职责明确。3. 有护理工作中长期规划、年度计划，与医院总体规划和护理发展方向一致。4相关人员知晓规划、计划的主要内容。【B级】符合C，并落实岗位职责和管理目标，对各层次护理管理者有考核。有措施保障落实护理工作中长期规划，有效执行年度计划并有总结。【A级】符合B，并1. 护理管理体系有效运行。2. 有对规划和计划落实情况的追踪分析，持续改进护理工作。第一节 护理管理组织体系1与2点：有在院长（或副院长）领导下的护理组织管理体系，对护理工作实施目标管理。3与4点：医院有护理工作中长期规划、年度

11、计划和年度总结。评审标准 执行三级（医院-科室-病区）护理管理组织体系，逐步建立护理垂直管理体系，按照护士条例的规定，实施护理管理工作。评审要点【C级】1. 有建立护理垂直管理体系的工作方案，逐步实行三级（医院-科室-病区）护理管理。2. 按照护士条例的规定，制定相关制度，实施护理管理工作。3 依法执行护理人员准入管理。【B级】符合“C”，并三级（医院-科室-病区）护理管理组织体系完善，有效运行；主管部门对护士条例执行及制度落实情况的监督检查。【A级】符合“B”，并与相关科室及职能部门有联席会议或其他协调机制；对落实情况进行追踪与成效评价，有持续改进。第一节 护理管理组织体系1点：执行三级（医

12、院-科室-病区）护理管理组织体系。 2与3点：按照护士 条例的规定，实施护理管理工作。三级垂直护理组织管理体系安全员每日巡查、实时监控拥有完善的、明细的护理质量管理办法健全的护理质量管理组织：组建并成立护理质量管理委员会，由护理部主任担任主任，下设9个质控小组，开展质控计划、检查、反馈和整改等工作。并成立护理专业小组，包括导管护理、糖尿病护理、伤口护理、品质改进、高危监控、危重症护理专业组等，各专业小组运用科学理念和科研方法发挥其专科领域的护理质量改进作用。完善的护理质量管理机制：各质量委员会在年初制定全年工作目标和活动计划，每月质量检查12次，每季全体委员活动1次，半年进行工作小结，年末总结

13、，每年确立12个攻关项目。持续的护理质量改进：开展PPI工作模式，以问题为路径进行护理工作改进。护理质量委员会各种方式定期开展和落实全院护理质量评价、反馈、分析和整改工作。每年开展系列“品质圈”活动进行专项攻关。评审标准 实施护理人员分级管理，病房实施责任制整体护理工作模式，落实责任制，明确临床护理内涵及工作规范，对患者提供全面、全程的责任制护理措施。评审要点【C级】1实施护理人员分层级管理，制定与落实护理岗位职责。2护理人员知晓本部门、本岗位的职责要求。3有统一管理的护理人员分级管理档案。【B级】符合“C”，并1护理工作规范并有效执行。2科室能定期自查、分析、整改。3主管部门履行监管职责，有

14、定期监管检查的结果反馈和整改意见。【A级】符合“B”，并 分级管理落实有效，护理工作持续改进有成效。第一节 护理管理组织体系评审标准 实行护理目标管理责任制、岗位职责明确，落实护理常规、操作规程等，有相应的监督与协调机制。评审要点【C级】1有全院护理管理目标及各项护理标准并实施；相关人员知晓上述内容并履行职责。2有护理常规和操作规范并及时修订；对护理核心制度（分级护理、查对、交接班、安全输血等制度）和岗位职责有培训、考核；相关护理人员掌握上述内容并执行。3各护理单元有能体现专业性和适用性的专科护理常规；护理人员掌握本专业的专科护理常规并执行。4有修订制度、职责、常规等相关文件的规定与程序；修订

15、后的文件，有试行修改批准培训执行的程序。并有修订标识。5有护理管理制度培训计划并落实；护理人员掌握相关护理管理制度。1点：实行护理目标管理责任制、岗位职责明确。2点：落实护理常规、操作规程等，有相应的监督与协调机制。3点：护理单元有专科护理常规，具有专业性、适用性。4点：能提供体现适时修订并有修订标识的护理制度，修订部分均遵守相关法律、法规和规章。5点：定期开展护理管理制度的培训，有培训记录。第一节 护理管理组织体系 续【B级】符合C，并1 科护士长负责落实本科护理管理目标及并按标准实施护理管理；主管部门对科室护理管理目标、护理质量执行有定期的检查、评价、分析、反馈，有整改措施。2. 护理单元

16、对护理常规、操作规程、护理核心制度落实情况有自查、分析、反馈及整改；主管部门履行监管职责，有定期检查、分析、反馈，有改进措施。3. 在实施专科护理常规过程中，定期补充、修改与完善。4 相关护理管理人员知晓修订规定与程序；护理人员知晓修订后的相关制度。5. 主管部门对培训落实情况有检查和督促。【C级】符合B，并1. 对培训后的效果情况，有追踪与评价，有持续改进。2. 对修订后制度的执行情况有追踪与评价，持续改进有成效。3 专科护理落实好；对开展的新项目、新技术有相应的专科护理常规补充和完善。4. 按照临床护理实践指南，完善护理常规、操作规程、护理核心制度落实好，持续改进有成效。5. 对护理管理目

17、标及各项护理标准落实情况有追踪和成效评价，有持续改进。成套的护理质量管理丛书： 护理质量标准与质量评估细则护理操作流程与操作考评标准 护理安全路径与应急处理流程评审标准 有护理人员管理规定、实现岗位管理制度，明确岗位设置、岗位职责、岗位技术能力要求和工作标准，同工同酬。评审要点【C级】1有适合医院实际情况的护理人员管理规定、岗位职责和工作标准；相关人员知晓本部门、本岗位的人员资质与履职要求。2有各级护理人员资质审核规定与程序，并执行；相关人员知晓资质审核规定与履职要求。3有聘用护理人员的资质、岗位技术能力及要求；有薪酬的相关制度、规定和具体执行方案；聘用护理人员知晓本岗位资质与履职要求。4有保

18、障护理人员实行同工同酬，并享有相同的福利待遇和社会保险（医疗、养老、失业保险）的制度；护理人员每年离职率10%。5. 有护理人员相应岗位职业防护制度及医疗保健服务的相关规定。第二节 护理人力资源管理续【B级】符合C，并1各护理岗位人员符合相关岗位职责和工作标准的要求；主管部门定期对护理人员的工作进行绩效考核，包括工作数量、工作质量等内容。2相关人员符合相关执业资质的要求；主管部门监管并执行。3有相关职能部门（人事部、护理部）及用人科室共同管理的用人机制；聘用护理人员符合相关聘用的要求。4. 落实不同用工形式的护理人员同工同酬、享有同等福利待遇、社会保险等待遇。5. 保障上述制度和规定得到落实。

19、【A级】符合B，并1. 聘用护理人员对薪酬制度满意程度较高。2. 对护理人员资质审核管理中存在的问题与缺陷，有追踪和评价，持续改进有成效。3. 对护理人员管理工作有追踪和评价，持续改进有成效。4 护理人员对薪酬和福利待遇满意程度较高；护理人员每年离职率5%。5. 对上述制度落实情况有追踪和评价，持续改进有成效。第二节 护理人力资源管理3年护士离职27名2010年离职率较低。探索工作量统计与绩效考核，实现同工同酬、多劳多得 护理待遇与离职情况护士薪酬分配以岗位为主全院护士学习机会相同全院护士晋升晋级同步护士享受福利待遇相等 护理工作量统计软件评审标准 护理人力资源配备与医院的功能和任务一致，有护

20、理单元护理人员的配置原则，有紧急状态下调配护理人力资源的预案。评审要点【C级】1 按照医院的规模合理配置护理人员；护理人员分管患者护理级别符合护理人员能级水平；每位护士平均负责病人数8 人，并体现护理人员能力与病人危重程度相符的原则。2 各级护理管理部门有紧急护理人力资源调配的规定，有执行方案；相关护理管理人员知晓紧急护理人力资源调配规定的主要内容与流程。【B级】符合“”，并1. 每位护理人员平均负责病人数8 人，并体现护理人员能力与病人危重程度相符的原则。2. 有护理人员储备，可供紧急状态或特殊情况下调配使用；对储备人员有培训、考核。【A级】符合“”，并能够依据护理人员能力、专业特点，合理配

21、置护理人力资源，效果良好。有紧急情况下人力资源调配演练，持续改进。第二节 护理人力资源管理1点：有护理单元护理人员人力配置的依据和原则。2点：有各级护理管理部门紧急护理人力资源调配的规定，有执行的方案。评审标准 以临床护理工作量为基础，根据收住患者特点、护理等级比例、床位使用率对护理人力资源实行弹性调配。评审要点【C级】1护理人员人力资源配备与医院的功能、任务及规模一致。（1）临床一线护理人员占护理人员总数95%。（2）病房护理人员总数与实际床位比 0.41。（3）护士与实际床位之比不低于 2.53:1。（4）手术室护士与手术间之比不低于 31。2有护理岗位说明书，包括工作任务和任职条件，有实

22、例可查。3护理人员专业技术职称聘任符合医院聘任制度规定。4. 有为实行弹性护理人力资源调配的人员储备。5有保障实施弹性人力资源调配的实施方案和实施效果。第二节 护理人力资源管理13点：根据收住患者特点、护理等级比例、床位使用率，合理配置人力资源。4、5点：对护理人力资源实行弹性调配。续【B级】符合“”，并1病房护理人员总数与实际床位比不低于 0.51（床位使用率93%）。2病房护理人员总数与实际床位比不低于 0.61（床位使用率96%，平均住院日小于 10 天）。3基于护理工作量配置护理人员。4. 收住患者特点、护理等级比例、床位使用率，在部分科室或部分专业实施实行弹性人力资源调配。【A级】符

23、合“B”，并1. 依据专业特点，合理配置护理人力资源，效果良好。2. 护理人员由护理部门统一调配，效果良好。第二节 护理人力资源管理 各层护理管理部门紧急调配人力的规定，有执行方案有为弹性人力调配做准备的技能培训制度、计划、方案和实施效果弹性排班，增加直接照顾时间，同时应考虑护士的意愿弹性化用人机制紧急状态下护理人力调配方案星期一二三四五六日一二三四五六日日期4.1112131415161718192021222324包干护士C休休BA早C休休ABAC休包干护士AC休休A主早C休休BB早C包干护士BAC休休治主BC休休A主早包干护士ABAC休休治ABC休休治主包干护士休BABC休休ABAC休休

24、治包干护士休休BABC休休ABAC休休包干护士BABAB休休BABAB休休夜班护士休DD休休DD休休DD休休D夜班护士D休休DD休休DD休休DD休后台护士后后后后后休休后后后后后休休后台护士后后后后后休休后后后后后休休注明：A=7:30-11:30 12:00-15:30 B=7:30-12:00 13:30-17:00 C=8:00-12:00 15:00-22:00 D=22:00-07:30全程、连续性弹性排班模式 所有护士包干病人，每个护士包病人8个，护士固定白班和夜班 每班工作时间为12h。评审标准 建立基于护理工作量、质量、患者满意度并结合护理难度、技术要求等要素的绩效考核制度，并

25、将考核结果与护理人员的评优、晋升、薪酬分配相结合，实现优劳优得，多劳多得，调动护理人员积极性。评审要点【C级】1 有基于护理工作量、质量、患者满意度、护理难度及技术要求绩效考核方案。2. 绩效考核方案制定应充分征求护理人员意见。【】符合“”，并1 绩效考核方案能够通过多种途径方便护理人员查询，知晓率80%。2 绩效考核结果与评优、晋升、薪酬挂钩。【】符合“”，并绩效考核方案能够体现优劳优得，多劳多得，调动护理人员积极性。第二节 护理人力资源管理 高级职称（20）中级职称（15）护师（10）护士（5）硕士（10）本科（8）大专（5）10年（10）5-10年（8）3-5年（5）3年（3）学 历工

26、作 年 限职 称护士能级考核人力 资源管理与绩效考核 90100分 8090分 60分 7080分 6070分N2N1N0N1N0护士能力考纬核度 能级考核+专业能力人力 资源管理与绩效考核 护士工作量考核维度分级护理数特级护理一级护理二级护理三级护理 小抢救中抢救 大抢救 抢救病人数入院病人数出院病人数手术病人数 其 它前台护士、后台护士工作量完成的具体指标不同人力 资源管理与绩效考核护士工作质量考核维度质控评价护理安全满意度: 护理不良事件护理缺陷防差病人满意度（书面表扬、锦旗、院外表扬）同事满意度（以相互测评表分值比较）医生满意度（以医生测评表分值计算）分级护理 优质服务院内感染院级、护

27、理部及病区自查结果 文件书写抢救物品病房管理人力 资源管理与绩效考核评审标准 有护理人员在职继续教育计划、保障措施到位，并有实施记录。评审要点【C级】1有护理人员在职继续教育培训与考评制度；有护理人员在职继续教育计划，并有专职部门和专人负责落实；有开展培训的经费、设备设施等资源保障。2. 医院功能及需要，培养临床所需的专科护理人员；有开展专科护理人员日常训练所需的师资、设备设施等资源保障；按照专科护理领域护士培训大纲等要求，有本院专科护理人员培训方案和培养计划。【】符合“”，并1培训与考评结合临床需求，充分体现不同专业、不同层次护理人员的特点，并与评优、晋升、薪酬挂钩；常规培训经费列入年度预算

28、。2根据临床需要，恰当培养和使用专科护理人才；有培训效果的追踪和评价机制。【】符合“”，并1. 制度完善、内容详实，效果明显。2有省级以上卫生行政部门批准的专科护理人员培训基地；根据评价结果，持续改进培训工作，效果良好。第二节 护理人力资源管理1点：有护理人员在职继续教育培训和考评。2点：落实专科护理培训要求，培养专科护理人才。健全护士在职教育体系：医院成立在职教育管理组织架构，如护理教研室组织、护理教育训练组，并制定完善的管理制度，每年根据培训需求制订切实可行的培训计划。专设护士技能培训基地和训练设备：医院专设护理技能示教室，其内完全病房化设施，备有多种护理技能训练设备和用具，并于2007年

29、拨款10万元购置“多功能护理操作模拟人”。医院将急症室、手术室、ICU 、CCU列为院内护士岗位培训基地。2010年我院SICU成为上海市护理学会ICU 护士适任培训基地。配备护士技能培训硬件设施，构建护士在职教育体系在职教育管理组织架构护士长技能训练营急救技能短训班危重症监护培训班科研知识培训班教学努力培训班等 构建分层次护士在职培训体系，提升临床护士整体素质自学与专题培训相结合，锻造护理人才整体素质护士长分层次培训护士长管理培训班每年举办12次，形式多样：管理知识理论集训：邀请大学教授讲授管理理论，如 “创新理论”、“人才管理矩阵模型”，质量工具用法（如失效模式等）。护士长管理技能训练营：

30、运用实战训练、案例分析、情景模拟等，开展护士长管理知识学习、读书报告会、教育DVD观看后研讨等。对新上任的护士长制定科护士长导师制式指导，并派送她们参加护理学会举办的护士长适任学习班；对骨干护士长组织赴外省市（广东、北京、南京等）以及境外（香港、新加坡等）参观学习；对优秀护士长送往德国、美国、英国进修学习。护士长分层次培训 评审标准：根据分级护理的原则和要求，实施护理措施，有护理质量评价标准，有质量可追溯机制。评审要点：【C级】1依据综合医院分级护理指导原则，制定符合医院实际的分级护理制度。2护理人员掌握分级护理的内容。3有护理级别标识，患者的护理级别与病情相符。【】符合“”，并1科室对分级护

31、理落实情况进行定期检查，对存在问题有改进措施。2主管部门对分级护理落实情况进行定期检查，评价、分析，对存在的问题，及时反馈，并提整改建议。【】符合“”，并对分级护理落实情况有追踪和成效评价，有持续改进。第三节 临床护理质量管理与改进分级护理制度1 目的：指导临床护士实施与病情项适应的护理，保障患者安全，提高护理质量。2 依据：卫生部：卫医政发【2009】49号综合医院分级护理指导原则（施行）3 适用范围：临床各科护士。4 职责：重症护理管理委员会负责制度的修订和督查临床实施情况。护理部主任负责制度的审核。5 内容： 分级护理是指患者在住院期间，医护人员根据患者病情和生活自理能力，确定并实施不同

32、级别的护理。分级护理分为四个级别：特级护理、一级护理、二级护理和三级护理。要求在病员一栏表及床头卡上设护理标记，特级为桔黄色、一级为粉红色，二级为绿色，三级为淡黄色。护士在工作中按分级护理要求巡视观察病情、关心和爱护患者，发现患者病情变化，及时与医师沟通并做好必要的记录。基础护理按分级护理要求认真落实，内容公示于墙。评审标准：依据护士条例、护士守则、综合医院分级护理指导原则、基础护理服务工作规范与常用临床护理技术服务规范规范护理行为，优质护理服务落实到位。 评审要点：【C级】1有医院优质护理服务规划、目标及实施方案。2有推进开展优质护理服务的保障制度和措施及考评激励机制。3有优质护理服务的目标

33、和内涵，相关管理人员知晓率80%，护理人员知晓率 100%。 【】符合“”，并1根据各专业特点，有细化、量化的优质护理服务目标和落实措施。2定期听取患者及医护人员等多方意见和建议，持续改进优质护理服务。3考评激励机制体现优劳优酬、多劳多得，并与薪酬分配、晋升、评优等相结合。4优质护理服务病房覆盖率50%。 【】符合“”，并1优质护理服务措施落实有效，效果明显，优质护理服务病房覆盖率 100%。2患者与医护人员满意度高。第三节 临床护理质量管理与改进评审标准：临床护理人员护理患者实行责任制，与患者沟通交流，为患者提供连续、全程的基础护理和专业技术服务。 评审要点：【C级】1根据“以病人为中心”的

34、整体护理工作模式，制定实施方案，体现护理人员工作中的责任制。2依据患者需求制定护理计划，充分考虑患者生理、心理、社会、文化等因素。【】符合“”，并1依据患者的个性化护理需求制定护理计划，护理人员掌握相关的知识，并结合患者实际情况实施“以病人为中心”的护理，并能帮助患者及其家属了解患者病情及护理的重点内容。2科室对落实情况进行定期检查，对存在问题有改进措施。3主管部门对落实情况进行定期检查，评价、分析，对存在的问题，及时反馈，并提整改建议。【】符合“”，并对各科室落实情况有追踪和成效评价，有持续改进。第三节 临床护理质量管理与改进1、增加护患沟通时间 简化护理文书，还护士给病人护理文书平均日耗时

35、节约122分32秒，合2小时2分19秒日班写记录花时1-2h实施前实施后日班写记录1-5min优质护理服务落实到位扁平化包干制模式图 护士N1危重患者危重患者危重患者护士N2患者患者患者患者患者患者护理指导优质护理服务落实到位个人包干高级责任护士813人责任护士813人高级责任护士813人责任护士813人 护士长责任小组责任小组责任小组由经验丰富的高年资、低年资护士组成，每组承担1525张床，每位责任护士承担813张床病人的所有护理工作。 分层不分等：人人参与生活护理。 责任明确：责任护士对包干的病人负责。小组包干包干护士工作流程时间项 目7:30晨间护理，协助患者洗漱更衣，保持床单位清洁、患

36、者体位舒适、病房环境整洁8:00晨交班 8:30基础护理（口腔护理、会阴护理、导尿管护理等等）、监护仪器消毒9:00完成各类治疗，如静脉输液、肌肉皮下注射、雾化吸入等等9:30跟医师查房，进一步了解病情，知晓治疗检查方案及目的10:00测量体温并绘制。处理临时医嘱10:30测量血糖、注射胰岛素，并完成相关护理文件记录。复查医嘱执行情况11:00协助患者进餐，给予一定饮食指导11:30督促/协助患者服药，给予药物指导12:00拉窗帘、督促病人午休、管理探视人员14:00测量体温并绘制14:15与患者家属沟通交流，给予健康指导，了解患者心理15:00 完成一日两次基础护理工作 16:00 晚间护理

37、 16:15测血糖、注射胰岛素，完成相关护理文件记录 16:30 发下午口服药、检查医嘱执行情况 16:45个别与连班进行床边交接17:00 下班 (六)、包干护士专业技能培训和作业质量监控管理流程 1.实施责任制，落实整体护理。 护士护理患者实施责任制，改变功能制分工方式，由责任护士全程负责若干患者的全部护理任务，包括基础护理、病情观察、治疗、康复、健康指导等。包干病人，落实责任。 将整体护理责任包干的护理模式固定下来。优质护理服务落实到位对患者而言：在住院期间有1名责任护士负责对护士而言：每名护士须负责一定数量的患者 只有这样的分工，才能由责任护士全程、全面负责病人，才能不割裂基础护理与专

38、业技术的关系，也才能实现连续化和延续化的护理。评审标准：有危重患者护理常规，密切观察患者的生命体征和病情变化，护理措施到位，患者安全措施有效，记录规范。评审要点：【C级】1护理人员具备的技术能力包括：危重患者护理常规及抢救技能、生命支持设备操作、患者病情评估与处理、紧急处置能力等；护理人员经过危重患者护理理论和技术培训并考核合格；有针对危重患者病情变化的风险评估和安全防范措施；护理人员掌握上述相关的理论与技能。2有危重患者护理常规及技术规范，工作流程及应急预案；有危重患者风险评估、安全护理制度和措施；护理人员知晓并掌握相关制度与流程的内容。【】符合“”，并由具备上述技术能力的护理人员对危重患者

39、实施护理；主管部门有护理人员培训、训练的考核评价机制。密切观察危重患者的病情变化，有风险评估和安全防范措施；根据专科特点，使用恰当的质量监测指标并实施监测；主管部门对落实情况进行定期检查，评价、分析，对存在的问题，及时反馈，并提整改建议。【】符合“”，并根据考核评价情况持续改进危重患者护理工作；应用质量监测指标，持续改进危重患者护理质量。第三节 临床护理质量管理与改进1点：护理人员具备危重患者护理的相关知识与操作技能。2点：有危重患者护理常规及技术规范、工作流程及应急预案，对危重患者有风险评估和安全防范措施。评审标准：遵照医嘱为围术期患者提供符合规范的术前和术后护理。评审要点：【C级】1有患者

40、围手术期护理常规、评估制度与处置流程。2对患者及家属做好术前、术后的解释和教育工作，与记录。【级】符合“”，并1执行围手术期护理常规、评估制度与处置流程，有记录。2主管部门定期开展围手术期护理评价，改进相关工作。【级】符合“”，并落实围手术期护理工作，效果良好。第三节 临床护理质量管理与改进评审标准：遵照医嘱为患者提供符合规范的治疗、给药等护理服务，及时观察、了解患者用药和治疗反应。评审要点：【C级】1有医嘱核对与处理流程。2有查对制度并提供符合相关操作规范的护理服务，有记录。3有观察、了解和处置患者用药与治疗反应的制度与流程。4护理人员知晓并掌握上述制度与流程的内容。【级】符合“”，并主管部

41、门对落实情况进行定期检查，评价、分析，对存在的问题，及时反馈，并提整改建议。【级】符合“”，并有监督与评价机制。有分析、改进措施，相关记录完整。第三节 临床护理质量管理与改进评审标准：遵照医嘱为患者提供符合规范的输血治疗服务。评审要点：【C级】1. 在输血前严格执行双人查对签名制度，确保准确无误。2按照输血技术操作规范进行操作，观察记录输血过程。3有输血反应处理预案、报告、处理制度与流程。【级】符合“”，并有临床输血过程的质量管理监控及效果评价的制度与流程。【级】符合“”，并对输血质量管理监控及效果评价，有持续改进。第三节 临床护理质量管理与改进评审标准：保障仪器、设备和抢救物品的有效使用。评

42、审要点：【C级】 1有保障常用仪器、设备和抢救物品使用的制度与流程。2护理人员知晓使用制度与操作规程的主要内容。【级】符合“”，并1护理人员按照使用制度与操作规程熟练使用输液泵、注射泵、监护仪、除颤仪、心电图机、吸引器等常用仪器和抢救设备。2对使用中可能出现的意外情况有处理预案及措施。【级】符合“”，并1对各科室落实情况有追踪和成效评价，有持续改进。2意外情况的处理及措施，全部符合处理预案的要求。第三节 临床护理质量管理与改进评审标准：为患者提供心理与健康指导服务和出院指导。评审要点：【C级】1有符合专业特点的心理与健康指导、出院指导、健康促进等资料，方便护理人员使用。2护理人员知晓主要内容。

43、3通过多种方式将上述内容传提供给患者。【级】符合“”，并1对指导内容及时更新。2能根据患者的需求提供适宜的指导内容和方式。3对指导效果进行分析评价，有记录。【级】符合“”，并指导效果良好。第三节 临床护理质量管理与改进临床护理路径与单病种评审标准： 按照病历书写基本规范书写护理文件，定期质量评价。评审要点：【C级】1有护理文件书写标准及质量考核标准。2护理记录按照有关规定由相关护理人员审核签字。3护理人员知晓并掌握病历书写基本规范。【级】符合“”，并主管部门对运行的护理文件进行质量评价，有考核记录。【级】符合“”，并对护理文书的质量有追踪评价和持续改进。第三节 临床护理质量管理与改进评审标准：建立护理查房、护理会诊、护理病例讨论制度。评审要点：【C级】1有定期护理查房、病例讨论制度。2有对疑难护理问题进行护理会诊的工作制度。【级】符合“”，并1. 落实护理查房、病例讨论和护理会诊，解决患者实际问题。2明确护理会诊人员的资质要求。【级】符合“”，并落实有成效，促进护理工作持续改进。第三节 临床护理质量管理与改进评审标准：有护理质量与安全管理组织，职责明确，有监管措施。评审要点：【C级】1在医院质量与安全管理委员会下设护理质量管理组织，人员构成合理、职责明确。2有年度护理质量工作计划。【级】符合“”，并1 护理质量与安全管理委员会定期召开会议。2护理质量工