围手术期抗生素的合理应用(0001)PPT

1、围手术期抗菌药物合理使用我国抗菌药物应用现状1. 抗菌药物应用指征太松2. 过度应用为主要倾向 重复使用 过大剂量使用 过长时间使用 过多联合使用3对抗菌药物了解缺乏 抗菌活性 抗菌谱 药代药效特征 毒副反响4. 利益驱使5. 抗生素自由购置6. 人用抗生素的广泛使用?抗菌药物临床应用指导原那么?国家卫生部、中医药管理局和总后卫生部联合推行2004年10月9日?进一步加强抗菌药物临床应用管理的通知?卫办医发 202148号2021年3月19日?关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知 ?卫办医政发 202138号2021年3月23日抗生素包括抗菌药物磺胺类上市以来的耐药：1920- 60 G +

2、 葡萄球菌耐药1960- 70 G- 铜绿假单胞菌耐药1970末-今天 G+ 、G- MRSAE 耐甲氧西林葡萄球菌 VRESA 耐万古霉素肠球菌金葡菌 PRSP 耐青霉素肺炎链球菌 ESBLs、AMPC、泛耐药肠杆菌NDM-1 金属酶 耐碳青酶烯类局部G-杆菌 其他 MDR-TB2021-8-11 The Lancet Infectious Diseases杂志报告，英国医院发现一类新的超级耐药细菌，即新德里-金属-内酰胺酶基因NDM-1，感染者曾在印度和巴基斯坦接受过外科手术。2021-8-20卫生部办公厅关于做好“超级细菌应对工作的通知2021-9-27现实 感染性疾病所面临新局面 新出

3、现的感染； 已经控制的感染“死灰复燃； 医院感染； 细菌耐药； 宿主的变化：老年人、免疫抑制宿主增加。 控制耐药的两大目标预防耐药菌的发生减少已经存在的耐药抗生素控制监管两大环节限制不合理用药优化抗生素治疗优化抗生素治疗策略目标 提高疗效减少耐药节药医疗费 由中华医学会外科学分会危重病与感染学组、全军普通外科专业委员会危重病学组、中华外科杂志编辑部和中国实用外科杂志编辑部共同发起，着手制定?应用抗菌药物防治外科感染的指导意见?(草案，并从2003年第6、7期起在两杂志连载发表。Chin J Surg 2006;44(23):1594外科医生需要了解的问题 围手术期应用抗菌药物预防什么感染？ 哪

4、些情况需要抗菌药物预防？ 怎样选择抗菌药物？ 什么时候开始用药？ 抗菌药物要用多长时间？围手术期使用抗菌药物的目的 预防手术部位感染surgical site infection, SSI)，包括切口感染以及切口以下器官或腔隙的感染。 SSI约占全部医院感染的15% 约占外科病人医院感染的35%40%SSI诊断标准手术部位感染SSI切口浅部感染切口深部感染器官腔隙感染预防SSI(surgical site infection)切口浅部感染(Superficial incisional)切口深部感染(Deep incisional)器官/腔隙感染(Organ/Space)美国疾病控制及预防中心C

5、DC修订意见感染范围：创口感染SSI手术后感染围手术期应用抗菌药物切口浅部感染术后30天内发生、仅累及皮肤及皮下组织的感染，并至少具备下述情况之一者： 1切口浅层有脓性分泌物 2切口浅层分泌物培养出细菌 3具有以下病症体征之一：疼痛或压痛、肿胀、红热、因 而医师将切口开放者如培养阴性那么不算感染 4由外科医师诊断为切口浅部SSI 缝线脓点及戳孔周围感染不列为手术部位感染切口深部感染术后30天内如有人工植入物那么术后1年内发生、累及切口深部筋膜及肌层的感染，并至少具备下述情况之一者： 1. 从切口深部流出脓液 2. 切口深部自行裂开或由医师主动翻开，且具备以下病症体征之一：体温 38；局部疼痛或

6、压痛 3. 临床或经手术或病理组织学或影像学诊断发现切口深部有脓肿 4. 外科医师诊断为切口深部感染 感染同时累及切口浅部及深部者，应列为深部感染器官腔隙感染术后30天内如有人工植入物那么术后1年内、发生在手术曾涉及部位的器官或腔隙的感染，通过手术翻开或其他手术处理，并至少具备以下情况之一者： 1. 放置于器官/腔隙的引流管有脓性引流物 2. 器官/腔隙的液体或组织培养有致病菌 3. 经手术或病理组织学或影像学诊断器官/腔隙有脓肿 4. 外科医师诊断为器官/腔隙感染 人工植入物指人工心脏瓣膜、人工血管、人工关节等不同种类手术部位的器官/腔隙感染头颅、脊柱：脑脓肿、脑膜炎、脑室炎、脊髓脓肿胸部：

7、乳腺脓肿、乳腺炎、纵隔炎、肺脓肿、脓胸、心内膜炎、心肌炎、心包炎腹部：腹腔内感染腹膜炎、腹腔脓肿生殖道：子宫内膜炎骨关节：骨髓炎、关节或滑囊感染、椎间隙感染、鞘套感染血管：静脉或动脉感染 一些重大手术，器官/腔隙感染可占到1/3SSI病人死亡，77%与感染有关，其中90%是器官/腔隙严重感染。 Infect Control and Hosp Epidemiol, 1999,20(40:247-280SSI发生率 1986年 1996年美国593344例手术，发生SSI 15523次，占2.62%。74734例手术的3151例SSI，占4.22%，按手术类别 SSI类别进行了分析。不同种类手术的

8、SSI发生率不同种类手术的SSI类别不同种类手术的SSI类别 围手术期应用抗菌药物预防什么感染？ 哪些情况需要抗菌药物预防？ 怎样选择抗菌药物？ 什么时候开始用药？ 抗菌药物要用多长时间？需要进行抗菌药物预防的指征病人易感因素多手术创伤大，时间长术中污染重容易导致手术部位感染的危险因素1病人因素高龄、营养不良、糖尿病、肥胖、吸烟、其他部位有感染灶、已有细菌定植、免疫低下、低氧血症容易导致手术部位感染的危险因素2术前处理术前住院时间过长、用剃刀剃毛、剃毛过早、手术野卫生状况差术前未很好沐浴、对有指征者未用抗生素预防容易导致手术部位感染的危险因素3手术情况手术时间长、术中发生明显污染、置入人工材料

9、、组织创伤大、止血不彻底、局部积血积液、存在死腔和/或失活组织、留置引流、术中低血压、大量输血、刷手不彻底、消毒液使用不良、器械敷料灭菌不彻底SSI危险指数美国国家医院感染监测系统制定病人术前已有3 种危险因素污染或污秽的手术切口手术持续时间超过该类手术的 特定时间或一般手术2 h)手术特定时间因手术种类而异一种手术的特定时间，是指在大量同种手术中处于第75百分位的手术持续时间。即75%的手术持续时间短于T，而25%的手术时间长于T超过T越多，SSI时机越大大肠手术SSI发生率危险指数长骨骨折开放性复位术危险指数SSI发生率12013手术切口分类 类 别 标 准类清洁切口 手术未进入炎症区，未

10、进入呼吸、消 化及泌尿生 殖道，以及闭合性创伤 手术符合上述条件者 类清洁-污染 手术进入呼吸、消化或泌尿生殖道但 切口 无明显污染，例如无感染且顺利完成 的胆道、胃肠道、阴道、口咽部手术类污染切口 新鲜开放性创伤手术；手术进入急 性炎症但未化脓区域；胃肠道内容 有明显溢出污染；术中无菌技术有 明显缺陷 (如开胸心脏按压者类污秽-感染 有失活组织的陈旧创伤手术； 切口 已有临床感染或脏器穿孔的手术 不同类别切口的感染率有显著不同，据Cruse统计 清洁切口1% 清洁-污染切口7% 污染切口20% 污秽-感染切口40% 切口分类是决定是否需要进行抗菌药物预防的重要依据预防性应用抗菌药物的适应证类

11、清洁-污染切口及局部类污染切口手术如进入胃肠道、呼吸道、女性生殖道 使用人工材料或人工装置的手术 清洁手术，时间长、创伤大、一旦感染后果严 重者如开颅、心脏和大血管、门脉高压症手 术 病人有感染高危因素糖尿病、营养不良、免 疫低下、高龄 类切口及严重污染的类切口，应治疗性使用抗菌药物不属于预防。 围手术期应用抗菌药物预防什么感染？ 哪些情况需要抗菌药物预防？ 怎样选择抗菌药物？ 什么时候开始用药？ 抗菌药物要用多长时间？选择相对广谱能覆盖大多数SSI病原菌、有效杀菌剂、平安、价廉的药物头孢菌素列为首选心血管、头颈、胸腹壁、四肢手术首选一代头孢进入消化道、呼吸道、女性生殖道的手术多用二代头孢，个

12、别用三代头孢预防用抗菌药物的选择各代头孢菌素抗菌特征比较预防用抗生素的选择二代头孢头孢呋辛对G+球菌和G-杆菌都具有强的杀菌活性“平衡型，特别适用于清洁-污染手术的预防氨基糖苷类有耳、肾毒性，选择时应注意一般不用喹诺酮类药物，但可用于泌尿系手术各类手术最易引起SSI的病原菌及预防用药选择手术 最可能的病原菌 预防用药选择心脏手术 金黄色葡萄球菌 头孢唑啉或头孢拉定或头孢呋辛 凝固酶阴性葡萄球菌 神经外科手术 金黄色葡萄球菌 头孢唑啉或拉定，头孢曲松 凝固酶阴性葡萄球菌 血管外科手术 金黄色葡萄球菌 头孢唑啉或头孢拉定 凝固酶阴性葡萄球菌 各类手术最易引起SSI的病原菌及预防用药选择手术 最可能

13、的病原菌 预防用药选择乳房手术 金黄色葡萄球菌 头孢唑啉或头孢拉定 凝固酶阴性葡萄球菌头颈外科手术 金黄色葡萄球菌 头孢唑啉或头孢拉定 凝固酶阴性葡萄球菌经口咽部粘膜切 金黄色葡萄球菌，链球菌 头孢唑啉或头孢拉定口的大手术 口咽部厌氧菌如消化链球菌 甲硝唑腹外疝外科 金黄色葡萄球菌 头孢唑啉或头孢拉定 凝固酶阴性葡萄球菌 各类手术最易引起SSI的病原菌及预防用药选择手术 最可能的病原菌 预防用药选择应用植入物或假 金黄色葡萄球菌 头孢唑啉或头孢拉定体的手术 凝固酶阴性葡萄球菌 头孢呋辛矫形外科手术 金黄色葡萄球菌 头孢拉定或头孢唑啉；(包括用螺钉、 凝固酶阴性葡萄球菌 头孢呋辛钢板、金属关 革

14、兰阴性杆菌节置换) 胸外科手术 金黄色葡萄球菌 头孢唑啉或头孢拉定；食管、肺 头孢呋辛;头孢曲松 凝固酶阴性葡萄球菌 肺炎链球菌，革兰阴性杆菌 各类手术最易引起SSI的病原菌及预防用药选择手术 最可能的病原菌 预防用药选择胃十二指肠手术 革兰阴性杆菌，链球菌 头孢呋辛；头孢美他醇 口咽部厌氧菌(如消化链球菌)胆道手术 革兰阴性杆菌，厌氧菌 头孢呋辛或头孢哌酮或 (如脆弱类杆菌 头孢曲松阑尾手术 革兰阴性杆菌，厌氧菌 头孢呋辛或头孢噻肟； (如脆弱类杆菌 甲硝唑 各类手术最易引起SSI的病原菌及预防用药选择手术 最可能的病原菌 预防用药选择结、直肠手术 革兰阴性杆菌，厌氧菌 头孢呋辛或头孢曲松或

15、 (如脆弱类杆菌 头孢噻肟；甲硝唑泌尿外科手术 革兰阴性杆菌 头孢呋辛；环丙沙星妇产科手术 革兰阴性杆菌，肠球菌 头孢呋辛或头孢曲松或 B族链球菌，厌氧菌 头孢噻肟；+甲硝唑注:各种手术切口感染都可能由葡萄球菌引起 围手术期应用抗菌药物预防什么感染？ 哪些情况需要抗菌药物预防？ 怎样选择抗菌药物？ 什么时候开始用药？ 抗菌药物要用多长时间？预防用药时机极为关键 用药时机：SSI发生过程细菌内源性，外源性污染：早期容易去除定植：细菌粘附于组织细胞外表但未大量繁殖，不易迅速去除 机制是：G-菌菌毛；G+菌胞壁上的磷壁酸；细菌外表的糖蛋白和多糖复合物；组织细胞外表的多糖丝状体感染：细菌大量繁殖引起炎

16、症预防用药时机应赶在污染发生之前，抗菌药物提前到位过早给药无益，属无的放矢正确的给药时间应在手术开始前30 min-2小时或诱导麻醉时开始给药，保证在发生污染前血清及组织中药物已到达有效浓度 MIC 90在手术室给药而不是在病房给药给药方法应静脉给药，2030 min滴完肌注、口服存在吸收上的个体差异，不能保证血和组织的药物浓度，不宜采用常用-内酰胺类抗生素半衰期为12 h，假设手术超过h，应给第个剂量，必要时还可用第次择期结、直肠手术前用抗菌药物准备肠道，应在手术前1天给药，不宜连用3天 围手术期应用抗菌药物预防什么感染？ 哪些情况需要抗菌药物预防？ 怎样选择抗菌药物？ 什么时候开始用药？

17、抗菌药物要用多长时间？择期手术后一般无须继续使用抗菌药物大量比照研究证明，手术后继续用药数次或数天并不能降低手术后感染率。Kager 比较了结、直肠手术预防应用1次和3次拉氧头孢结果，证实并无差异；用 3 次者，肠道假单胞菌和真菌有增殖过多的趋势。假设病人有明显感染高危因素或使用人工植入物， 可再用1次或数次。248例开放性骨折随机双盲研究Dellinger. Arch Surg,1988,123:339说明，用药5天并不 比单次用药好 手术前已发生污染者，术后24h用药数次可能有益，但也无需连续用药数天 Fabian对280例腹腔实质脏器穿透伤从受伤到用药 1500 ml)给予第2剂。总的预

18、防用药时间不超过24小时，个别情况可延长至48小时。 手术时间较短(2小时)的清洁手术，术前用药一次即可。 外科预防用抗菌药物的给药方法 接受清洁-污染手术者： 手术时预防用药时间亦为24小时，必要 时延长至48小时。 污染手术 可依据患者情况酌量延长围手术期病人抗菌药物使用合理性评价标准参照?抗菌药物临床应用指导原那么?制定围手术期病人抗菌药物使用合理性评价标准参照?抗菌药物临床应用指导原那么?制定围手术期抗生素合理应用的三步骤Step1 手术类型与抗菌药物是否使用 1 预防术后切口感染头、颈、四肢手术：金黄色葡萄球菌 “头孢唑啉或头孢拉啶等一代头孢 “苯唑西林等广谱青霉素肠、腹、盆腔手术：肠道杆菌、厌氧类杆菌 “头孢呋辛或头孢曲松等二、三代头孢2 预防手术部位感染或全身性感染依据手术野可能污染的菌种确定： 结肠或直肠手术，大肠埃希菌和脆弱拟杆菌 “