解放军总医院妇产科 李亚里93

1、解放军总医院妇产科 李亚里妇科急腹症急腹症是以腹痛为主要临床表现，并需紧急处理的一个多种疾病群，包括：内科、外科、妇产科、小儿科等学科的常见疾病，是人体各系统疾病急性发作时或外伤后在腹部的突出表现。概况早孕相关急腹症的鉴别诊断异常早期宫内妊娠异位妊娠难免流产宫内妊娠流产卵巢妊娠完全流产间质部妊娠宫角妊娠残角子宫妊娠剖宫产疤痕妊娠不全流产腹腔妊娠宫内外复合妊娠输卵管妊娠定义：指受精卵种植在子宫体腔以外部位的妊娠宫外孕不确切发生率：明显上升趋势。近20年，增长4-6倍原因：急救体制完善，诊断手段提高hCG，B超、感染疾病增加，避孕方法缺憾；辅助生育影响；治疗方法多样；早期及时诊治。异位妊娠ecto

2、pic pregnancy, EP各论发生部位：输卵管为90%，其余为卵巢、阔韧带、腹腔、宫颈、宫角、残角子宫及腹腔其它脏器输卵管妊娠分型：流产型破裂型未破裂型陈旧型宫内外复合型继发腹腔型绒毛膜促性腺激素HCG/孕酮P检测 HCG (human chorionic gonadotropin, HCG)， and P() progesterone,PHCG特征：妊娠特异标志物，由、两 个亚单位组成产生值与滋养细胞数量和对数生长有关hCG测定早孕、准确率达99%-100%hCG测定敏感性、特异性高于HCG，在EP中更重要确定妊娠敏感度为12.5ug/L 正常宫内妊娠normal intrauter

3、ine pregnancy,NIUP hCG检出顶峰为孕810周，1.23.5天倍增， 异位妊娠38天倍增,(15-20万,6-8周,宫内) 正常妊娠HCG上升比值较EP高，假设上升速度 正常，注意EP HCG值与滋养细胞活性呈正相关 正常妊娠与病理性HCG值有交叉或个体变异 闭经早期个别患者可在100IU/L以下，为假阳性NIUP流产与EP区别，以下降速度不同来鉴别：HCG下降很快，半衰期1.4天。92%为NIUP流产，仅8%为EPHCG下降缓慢，半衰期7天，86%为EP如果HCG下降半衰期为1.46.9天者，其中1/3为EP，2/3NIUP流产无病症EP，HCG正常功能值，HCG与NIUP

4、相同者占64%，需结合其它方法鉴别两者 血HCG与妊娠周数相关性孕 周 指 数 0-1 550 1-2 50-500 2-3 100-5000 3-4 500-10000 4-5 1000-50000 5-6 10000-100000 6-8 150000-20万 8-12 1万-10万 异位妊娠监测 连续检测HCG过高，持平。下降，上升后下 降、下降后上升均有病理意义，注意COOK效应 单次测定有局限性，假阳性，假阴性,破裂型之 HCG未破裂型 -HCG/T-HCG总呈正比，比对早期影 响大无LH定义HCG值100U/L，很少发生破裂。由此制定五项处置原那么：无病症EP可疑者，-HCG10I

5、U/L，排除EP-HCG100IU/L，24小时重测，下降观察至转阴； 上升或持平，加用其它检测方法假设-HCG100IU/L，收入院腹膜刺激症(+)者，HCG，按EP腹膜刺激症(+)，HCG其它疾病Kosasa-HCG8000U/L EP者，须手术，防破裂敏感性91.7%-HCG上升考虑破裂可能或者滋养细胞侵入输卵管肌层HCG降低说明孕卵萎缩、流产、自然吸收，术后，化疗后异位妊娠腹腔血HCG血清HCGHCG下降再上升，或EP保守治疗后12天下降仅为原来10%以内，高度警惕持续性异位妊娠血清-HCG200IU/L，500IU/L，2000IU/L期待疗法成功率分别为98%，73%，25%Kor

6、honen血-HCG1000IU/L期待疗法成功率88%，-HCG1000IU/L，仅46.7%ShalevHCG无法确诊时，如维持原水平或升高，应辅助B超复查或施行腹腔镜手术确诊 PEP患者中P值偏低已得公认，但不能确定是原发或继发EP患者P值仅达周期中黄体期低水平，P合成代谢受阻血清P提供滋养细胞活力在量方面信息血清P47.7nmol/L(15ng/ml),提示EP敏感性64.7%，特异性88.9%血孕酮值与妊娠相关性时期 指数 卵泡期 3.18nmol/L 中孕期 159-318 晚孕期 318-1272 绝经后 3.18nmol/L排卵期：P15.9nmol/L P值下降疾病：PCOD

7、、功血、避孕药、闭经、GnRH-a使用 胎盘功能判断：1、排除异位妊娠：P78.0nmol/L 25ng/ml 2、死胎先兆流产：P15.6nmol/L (5ng)HCG浓度可测时，血清P47.7mmol/L，提示EPHubinontP值水平可预示药物治疗预后：破裂及未破裂型P值有差异 Ranson P31.2nmol/L,药物治疗全部有效100% P31.2nmol/L，药物治疗有效率41%血清孕酮P测定在异位妊娠早期诊断中的意义异位妊娠血清P值正常宫内孕者绒毛发育不良，分泌孕酮量小与HCG监测比较 HCG P B超 需连续动态观察倍增 数值在孕早期 至少间隔3-5d 时间延迟诊治48-72

8、h 稳定单次测定 观察方能确诊异位妊娠临界点：11ng/ml国内 敏感性 94.64% 43mmol/L 特异性 94% 结论 P 可协助HCG诊断 观察 处置决策 持续性异位妊娠persistent ectopic regnancy,PEP一种新概念，一种新的手术并发症，由Kelly于1977年首先报道发病率:约为3-20%间，挤压术或流产型高达12.5%18%。一般3.5%5.3%定义：异位妊娠保守性治疗或手术后，-HCG水平上升缓慢或逐步下降，做为有持续存活滋养细胞指征PEPEP保守治疗后，-HCG水平下降缓慢或上升手术侧输卵管内残留有存活的滋养细胞局部患者因腹痛或内出血需要药物或手术治

9、疗监测病理机制：滋养细胞向肌层或肌层与浆膜间生长。大多数保守性手术可被去除，残留少量自行坏死，吸收。假设残留较多，继续生长，那么发生PEP诊断方法： Mock: 早期：术后0-48h内，HCG受术前影响 晚期: 术后3-7天，明显延长可作为指标Lundorff：术前3000IU/L者，易发生，严密监测 术后7天，1000IU/L不易发生Spandorfer：术后第一天，HCG下降50%，PEP 术后第一天，HCG下降77%，PEP-预防注意高危因素：孕龄，盆腔粘连，术前HCG水平，孕酮水平，滋养细胞活性，手术方式，术后监测方式预防措施在5-7周时对输卵管妊娠做出诊断，及早治疗术前HCG高及孕酮

10、水平过低，证明活性，易发生抑制素Ainhibin A, 胎盘产生，半衰期短.术后降至正常天数4.20.8天，HCG21.644天，抑制素A反映滋养细胞活性更灵敏预防措施线形切开术时，注意子宫端，防残留挤压法易造成残留及出血术前指标高，术中疑心残留，局部注射 MTX保守手术残留者，术后可给予MTX化疗 20 mg 肌注5天 50mg/m2一次肌注如果下降缓慢，HCG值不太高者可期待疗法 重复性异位妊娠repeated ectopic pregnancy,REP定义：首次异位妊娠经手术或保守治疗后，再次发生子宫外的输卵管、卵巢、腹腔内妊娠者，以半年-3年居多主要病因：生殖道炎症，年龄；EP治疗后是

11、否积极彻底间隙时间：长短不一，最短报道2个月，最长5-10年；前次手术后盆腔状况影响极大，是否避孕；术后粘连；IVF/EP，GIFT等一般发生率:占同期异位妊娠的3.5%浙江医大文献报道：初次EP，对侧卵管正常，REP为7.7，对侧卵管缺如或有病者，REP为28.5，证明对侧输卵管状态与REP相关部位 绝大多数仍为输卵管妊娠，卵巢及腹腔较少 输卵管：常发生在对侧，也发生在同侧 残留小输卵管 开窗术后在同侧结局：首次异位妊娠后，1/3获正常宫内妊娠，流产，早产，足月产；1/3继发不孕不育；1/3可再次发生异位妊娠诊断及治疗原那么同EP处置提高对重复性EP的警惕和识别不可忽略结扎术后REP假设HC

12、G高，内出血多应考虑切除患侧输卵管要求保存者，术中操作仔细，防损伤器官，增加粘连首先选择腹腔镜检查，观察盆腔及卵管状态，决定去留重复2-3次以上，无功能者应切除卵管，行IVF/ET积极治疗盆腔炎性疾病，防STD，暂时避孕辅助生育技术包括：人工受精-促排卵药物应用-体外受精-胚胎移植IVF/ET 配子输卵管内移植GIFT发生率：5%，较一般原因EP发生率高异位部位：输卵管最多，宫颈，卵巢和腹腔也可发生，宫内外同时发生占辅助生育技术者 1-2%处置：同EP一般处理，早期诊断加腹腔镜 IVF/ET与GIFT后异位妊娠相关病因原有的输卵管因素炎症损害高危因素：盆腔炎，宫外孕史，输卵管畸形，盆腔手术史，

13、内膜异位症等胚胎移植技术因素：宫腔置管过深，放置卵管开口或进入处。头低位，重力作用，游至卵管口；移植胚胎介质助于胚胎移动；子宫收缩逆行转运至宫腔外等激素环境影响：甾体激素及前列腺素改变输卵管收缩功能移植液过多，随压力进入输卵管置入胚胎的数量及质量：移植2-6个胚胎或裂殖细胞易种植输卵管重度卵巢过度刺激综合征和异位妊娠是辅助生育技术并发症保守方法治疗异位妊娠影响因素分析2005分组 A MTX 单注肌 HCG3000u/L 3000；3000停经天数，腹腔内积血包块大小、妊娠部位，不同手术方式经腹、经腔镜无关术后3天血hcG 下降幅度5%，应考虑预防性MTX化疗50mg单次，减少PEPMock将

14、术后分为二期:早期0-48h,晚期2-7d，证明晚期hcG 监测对pEp更有意义 女性生殖器来源于不同始基，经过复杂演变，受内外因素影响，可停滞在不同发育阶段而形成生殖道畸形，某些发育异常在青春发育期，月经来潮时可产生急性腹痛，积血，感染甚至危及生命。其中包括：处女膜闭锁，完全性阴道横隔，阴道斜隔，先天性无阴道伴子宫，残角子宫，单角子宫妊娠扭转，双子宫伴阴道斜隔，输卵管发育不全等。各论生殖道畸形定义：阴道斜隔综合征是指双子宫，双宫颈，双阴道一侧阴道完全或不完全闭锁的先天畸形，多伴闭锁阴道侧肾脏缺如发病机制：一侧副中肾管发育不良，尾部发育停止。斜隔为一较厚膜，斜向一侧生长，形成盲腔，掩盖一侧宫颈

15、，病理证实膜外为鳞状上皮，膜内为柱状上皮。斜隔切除后，柱状会转变为鳞状上皮阴道斜隔分类:根据子宫间及阴道间有无通道，分三类一类二类三类结构双子宫双宫颈一侧阴道完全闭锁双子宫双宫颈一侧阴道不全闭锁双子宫双宫颈一侧阴道完全闭锁两子宫或宫颈间相通临床表现月经周期准，严重痛经，行经一侧下腹痛，阴道触及包块，宫旁肿块月经周期正常，痛经，一侧下腹痛，积脓排液，有臭味，宫旁实性肿块触痛月经周期正常，痛经及周期性下腹痛，宫旁及阴道有肿块，压迫宫颈口有浓液溢出一类 二类 三类 隔后腔斜隔孔子宫间孔 斜隔双子宫双宫颈一侧阴道完全闭锁双子宫双宫颈一侧阴道不全闭锁双子宫双宫颈一侧阴道完全闭锁两子宫或宫颈间相通诊断临床

16、表现，三类有区别盆腔包块，囊实性，位置偏阴道，触痛明显B超检查证实，并伴同侧无肾消毒后囊肿下端穿刺抽出陈旧性血或脓子宫输卵管碘油造影：可见两个分开或靠近的单角子宫，一侧子宫及输卵管积血处置影，向闭锁阴道积聚腹腔镜宫腔镜联合检查，见双子宫，双卵巢，双输卵管，一侧输卵管积血，兰紫色，一侧子宫膨大，盆腔积血，宫腔镜进入斜隔腔，见另宫颈积血或脓治疗单侧斜隔切除，残端电凝或缝扎，置管引流，放置模型闭锁侧子宫切除及斜隔切除，注意游离输尿管，防止损伤。走行异常宫、腹腔镜联合检查明确诊断，放出积血，宫腔镜进入隔后腔清理后切除斜隔残角子宫发病机制：副中肾管发育不对称，一侧发育完善，另一侧发育受阻，伴有肾脏畸形或

17、输尿管走行异常畸形分类：根据发育受阻程度子宫发育不好，与发育侧单角子宫相通残角子宫，发育不好，有宫腔无宫颈，与发育侧不相同始基子宫，发育差，实体，无腔完全未发育，仅有已发育单角子宫 残角子宫相通 残角子宫有腔不通 残角子宫无腔不通 残角子宫积血 残角子宫妊娠 残角子宫积血 残角子宫妊娠 残角子宫积血 残角子宫妊娠 残角子宫积血 残角子宫妊娠 残角子宫积血 残角子宫妊娠 残角子宫急性腹痛残角子宫积血：青春期发育后，经血不畅受阻，产生宫腔积血，可合并子宫内膜异位症或子宫腺肌症，诊断困难诊断要点：病史：痛经、不孕、查体、子宫偏向一侧另一侧有实性肿物，触痛，与子宫不能别离B超可见子宫偏向一侧，另一侧肿

18、物腔内有积血，内膜影象碘油造影,肾盂造影,腹腔镜检查残角子宫妊娠特点术前根本误诊协和：宫外孕为主，绒癌少数占异位妊娠0.3%，占总妊娠的1/10万B超显示：宫腔无胎 囊，附件包块妇科检查：急腹症 + 包块临床特点：类似输卵管妊娠，但停经天数长，包块较输卵管大，破裂出血凶险残角子宫妊娠特点警惕误诊绒癌：例：2002年11月，停经39天，人流后宫腔残留，诊刮增殖期内膜，流血4个月；03年3月再诊刮分泌期宫内膜；4月B超提示“肌层血流丰富，符合绒癌，血hcG3345IU/L，开始化疗5Fu+KSM，5个疗程；9月结束，hcG() 。03年9月协和医院附件包块4.74cm，腹腔镜探查，切下残角子宫及输

19、卵管，腔内见机化胎儿，病理为残角子宫妊娠治疗：残角子宫切除；输卵管移植价值不定行一例后未再通结局软组织吸收，胎儿骨骼残留形成蜡尸胎儿组织感染，化脓，形成脓肿病症约10%持续到足月孕期腹痛，出血胎儿多数死亡，渐成石胎治疗方法及时明确诊断，切除残角子宫，与输卵管妊娠相鉴别方法：通过胎囊与园韧带关系明确妊娠部位：残角子宫妊娠囊位于同侧园韧带附着点内侧输卵管妊娠囊位于园韧带附着点外侧多数单侧正常子宫可以正常妊娠，因发育不良：自然流产占50%，早产占15%，活产占40%定义：卵巢对超排卵的反响超出一定程度后,可表现出一系列典型病症和体征发病机制激活肾素-血管紧张素-醛固酮系统，导致肾素、血管紧张素及转化

20、酶活性增加某些炎症性介质：组织胺，五羟色胺增加，使毛细血管扩张，通透性增加前列腺素增加卵巢过度刺激综合征ovarian hyperstimulation syndrome, OHSS各论发病机制高水平E2高水平黄体酮超排卵使淋巴细胞和巨噬细胞分泌更多的细胞因子使卵巢颗粒细胞血管通透因子水平上升超排卵导致凝血酶，纤维蛋白溶酶-2抗纤维蛋白溶酶上升，使血液处于高凝状态临床表现：OHSS分为轻度、中度及重度，常被误诊轻度：下腹不适，下腹痛，卵巢直径5cm中度：明显下腹痛，恶性，呕吐，腹泻，体重增加3kg,卵巢增大5-10 cm，腹水1.5L重度：腹水增加明显，腹痛剧，口渴，多饮少尿，出冷汗，虚脱，呼

21、吸困难，胸水增加，卵巢10 cm，体重增加4.5 kg,，血浓缩，高凝，肾功能受损，重度可引起死亡治疗：常规记出入量，注意心肺功能，电解质平衡，查血凝状态，少量多餐，停止使用任何促性腺药物，使用人体白蛋白，穿刺抽胸腹水及黄素囊液，抗凝治疗，注意卵巢变化。防止破裂、扭转，出血，预防感染，严重者终止妊娠。注意静脉血栓颈、下肢、腋、锁骨下、脑静脉局部疼痛和水肿子宫内膜异位症急腹症 子宫内膜异位症可出现急腹症现象，表现为突发性急性腹痛，剧烈、难忍。依病因分为两种形式：卵巢内膜异位囊肿扭转或破裂 当异位囊肿瘤蒂较长，周围无粘连，活动，少数可发生蒂扭转致急性腹痛，但多数异位囊肿发生自发破裂，也可因外力作用

22、破裂而出现急腹症各论EM急腹症发生率：EM巧囊破裂发生率约8-10%，均为孕龄期妇女。国内外文献报告，术前确诊率为37.5-78%。比例与报道医院级别及医生诊治经验相关常见误诊疾病：阑尾炎、黄体破裂、异位妊娠、宫外孕、卵巢囊肿扭转等破裂发生时间：月经期或经前期突发剧痛，无闭经史，无不规那么流血破裂发生原因异位囊肿壁糟脆，厚薄不均周围组织器官粘连，张力不均匀随月经周期而变化，出血聚集异位囊内压力逐渐增高，到达一定程度时破裂一定的外力作用如性生活、外伤、震动等使薄弱处破裂出血妇科检查或操作时，用力过猛可产生破裂也可因巧囊恶变自发性破裂主要病症体征突发性下腹痛从一侧扩至全盆腔，伴恶心、呕吐可出现内出

23、血，血压下降腹部明显腹膜刺激病症：压痛、反跳痛、肌紧张偶有移动性浊音妇检在一侧或双侧触及周界不清包块，与子宫粘连不活动，触痛明显子宫峡部可触及痛性结节后穹隆穿刺为咖啡色混浊液体B超检查：卵巢增大，囊壁厚，盆腔游离液，囊内液性暗区，分隔状治疗原那么确诊后应立即手术，因囊液可引起粘连，不育，EM扩散年轻未生育者，行剔除术，尽量保存正常组织对年龄较大，已有子女者，子宫无受累，可考虑患侧附件切除破裂者术中应彻底清洗盆、腹腔，尽量切除病灶，松解粘连，腹腔可放入防粘连药物 治疗原那么也有作者认为是否手术应依据破裂时间，病变程度及急诊手术条件综合考虑：1假设破口小，病症不严重，可先保守治疗，之后酌情处理。2

24、假设破口大，病症重，破裂时间在24-48小时，行急诊手术。3假设破裂时间48小时，腹痛缓解，此时水肿，组织脆，可先保守，待局部反响消退后手术手术范围依据病变程度，年龄及有无生育要求行囊肿剔除术，附件切除术或全子宫双附件切除术术后用药物治疗3-6个月类似急腹症的剧烈痛经 患者月经来潮前或中，突然出现剧烈腹痛，偶有伴血压下降，面色苍白，此时应详细询问病史，进行妇科及B超检查，除外器质性疾病，诊为痛经，采用对症，止痛方法，严密观察典型病例介绍绒癌严重误诊为宫外孕病例一般情况：患者25y，因突发头晕2天急诊入院。平素月经规律，前次月经08-1-20，此次月经08-2-20，3-19突然晕倒，查Hb：8

25、0g/l，3-20入院，超声检查：右侧附件有一不均质包块，大小约2.8*1.6cm，CDFI血流信号丰富，盆腔积液2.6cm，结论：输卵管妊娠不除外。入院查HCG?20万U/L。典型病例介绍手术经过：08-3-20行腹腔镜探查术见：盆腹腔积血2500ml，探查肝脏外表见一紫黑色占位并包裹的肿块，与胆囊粘连，肝包膜破裂见一小口，有活动性出血，即中转开腹行局部肝脏切除、胆囊切除、诊刮术。术后第一天有咳嗽咳血，血HCG503300U/L，第2天435200U/L，：CT检查头颅：左侧额叶皮层下可见点状高密度影，考虑出血性转移。肺：左肺上叶可见不规那么团块状高密度影，并延至左肺门及其外后缘。右胸腔见孤

26、行液体密度影。肝脏：内见多个不规那么类圆形低密度影及条状血管影。脾脏：内见圆形低密度影，边缘不规那么结节状。诊断：左肺、肝、脾、脑为转移病灶。右胸腔积液并右下肺叶膨胀不全。典型病例介绍典型病例介绍肝组织及凝血物中见绒毛膜上皮癌组织。免疫组化染色显示：肿瘤细胞：AFP阴性；KI-67+?75%；PLAP-；CK+；HCG+；HPL-。慢性胆囊炎，子宫内膜呈分泌期改变，其中见少许蜕膜样组织。 病理报告典型病例介绍生殖道畸形病例一般情况：患者48y，因右下腹持续性疼痛伴恶心，呕吐5天入院。25岁结婚，无月经，无孕产史，无周期性下腹痛妇科检查：外阴：女阴型，发育佳，处女膜无孔，凹陷，压之深8 cm,未

27、扪及子宫，盆腔：8 cm大小实性包块，不规那么，触痛明显B 超 盆腔未探及典型子宫，分别探及8.36.2cm，4.74cm，4.63.3cm，低回声包块，血运丰富，疑：卵巢肿瘤扭转，剖腹探查术：盆底中央0.54.0cm条索，两边延伸两个始基子宫332.5 cm和2.02.01.5 cm，无韧带，无宫颈，右始基子宫连接886 cm和433 cm包块，左始基子宫连544 cm包块不全扭转。肿块欠规那么。行双始基子宫及肿块切除术，保存双附件病理报告：肿瘤为成熟平滑肌细胞，见灶性内膜腺体及间质诊断：双始基子宫多发性平滑肌瘤合并子宫内膜异位症分析：患者第二性征发育好，卵巢功能正常，雌激素刺激子宫肌瘤生长

28、，并使体腔上皮潜在具内膜化生能力，形成子宫内膜异位症，肌瘤长大造成扭转后急腹症谢谢!NeQiTlWo#r%u(y+B2E6H9LcOfRjUmXp!s&w)z0C4F7IaMdPhSkVnZq$t*x-A2D5G8KbNeQiTlXo#r%v(y+B3E6I9LcOgRjUmYp!t&w)z1C4F7JaMePhSkWnZq$u*x-A2D5H8KbNfQiTlXo#s%v(y0B3E6I9LdOgRjVmYp!t&w-z1C4G7JaMePhTkWnZr$u*x+A2E5H8KcNfQiUlXp#s%v)y0B3F6I9LdOgSjVmYq!t&w-z1D4G7JbMePhTkWoZr$u(

29、x+A2E5H9KcNfRiUlXp#s&v)y0C3F6IaLdPgSjVnYq!t*w-A1D4G8JbMeQhTkWoZr%u(x+B2E5H9KcOfRiUmXp#s&v)z0C3F7IaLdPgSkVnYq$t*w-A1D5G8JbNeQhTlWo#r%u(y+B2E6H9LcOfRjUmXp!s&w)z0C4F7IaMdPgSkVnZq$t*x-A1D5G8KbNeQiTlWo#r%v(y+B3E6H9LcOgRjUmYp!s&w)z1C4F7JaMdPhSkWnZq$u*x-A2D5H8KbNfQiTlXo#r%v(y0B3E6I9LcOgRjVmYp!t&w)z1C4G7JaM

30、ePhSkWnZr$u*x+A2D5H8KcNfQiUlXo#s%v)y0B3F6I9LdOgSjVmYq!t&w-z1D4G7JbMePhTkWnZr$u(x+A2E5H8KcNfRiUlXp#s%v)y0C3F6IaLdOgSjVnYq!t*w-z1D4G8JbMeQhTkWoZr%u(x+B2E5H9KcOfRiUmXp#s&v)y0C3F7IaLdPgSjVnYq$t*w-A1D4G8JbNeQhTlWoZr%u(y+B2E6H9KcOfRjUmXp!s&v)z0C4F7IaMdPgSkVnZq$t*x-A1D5G8JbNeQiTlWo#r%u(y+B3E6H9LcOfRjUmYp!s

31、&w)z0C4F7JaMdPhSkVnZq$u*x-A2D5G8KbNfQiTlXo#r%v(y0B3E6I9LcOgRjVmYp!t&w)z1C4F7JaMePhSkWnZq$u*x+A2D5H8KbNfQiUlXo#s%v(y0B3F6I9LdOgRjVmYq!t&w-z1C4G7JbMePhTkWnZr$u(x+A2E5H8KcNfQiUlXp#s%v)y0B3F6IaLdOgSjVmYq!t*w-z1D4G7JbMeQhTkWoZr$u(x+B2E5H9KcNfRiUmXp#-z1C4G7JbMePhTkWnZr$u*x+A2E5H8KcNfQiUlXp#s%v)y0B3F6IaLdO

32、gSjVmYq!t*w-z1D4G7JbMeQhTkWoZr$u(x+B2E5H9KcNfRiUmXp#s&v)y0C3F6IaLdPgSjVnYq!t*w-A1D4G8JbMeQhTlWoZr%u(x+B2E6H9KcOfRiUmXp!s&v)z0C3F7IaMdPgSkVnYq$t*x-A1D5G8JbNeQhTlWo#r%u(y+B2E6H9LcOfRjUmXp!s&w)z0C4F7IaMdPhSkVnZq$t*x-A2D5G8KbNeQiTlXo#r%v(y+B3E6I9LcOgRjUmYp!t&w)z1C4F7JaMdPhSkWnZq$u*x-A2D5H8KbNfQiTlXo#s%v

33、(y0B3E6I9LdOgRjVmYp!t&w-z1C4G7JaMePhTkWnZr$u*x+A2E5H8KcNfQiUlXo#s%v)y0B3F6I9LdOgSjVmYq!t&w-z1D4G7JbMePhTkWoZr$u(x+A2E5H9KcNfRiUlXp#s&v)y0C3F6IaLdPgSjVnYq!t*w-A1D4G8JbMeQhTkWoZr%u(x+B2E5H9KcOfRiUmXp#s&v)z0C3F7IaLdPgSkVnYq$t*w-A1D5G8JbNeQhTlWo#r%u(y+B2E6H9LcOfRjUmXp!s&v)z0C4F7IaMdPgSkVnZq$t*x-A1D5G8Kb

34、NeQiTlWo#r%v(y+B3E6H9LcOgRjUmYp!s&w)z1C4F7JaMdPhSkWnZq$u*x-A2D5G8KbNfQiTlXo#r%v(y0B3E6I9LcOgRjVmYp!t&w)z1C4G7JaMePhSkWnZr$u*x+A2D5H8KcNfQiUlXo#s%v)y0B3F6I9LdOgSjVmYq!t&w-z1C4G7JbMePhTkWnZr$u(x+A2E5H8KcNfRiUlXp#s%v)y0C3F6IaLdOgSjVnYq!t*w-z1D4G8JbMeQhTkWoZr%y0B3F6I9LdOgRjVmYq!t&w-z1C4G7JbMePhTkWnZr$u(

35、x+A2E5H8KcNfRiUlXp#s%v)y0C3F6IaLdOgSjVnYq!t*w-z1D4G8JbMeQhTkWoZr$u(x+B2E5H9KcNfRiUmXp#s&v)y0C3F7IaLdPgSjVnYq$t*w-A1D4G8JbNeQhTlWoZr%u(y+B2E6H9KcOfRjUmXp!s&v)z0C3F7IaMdPgSkVnYq$t*x-A1D5G8JbNeQiTlWo#r%u(y+B3E6H9LcOfRjUmYp!s&w)z0C4F7JaMdPhSkVnZq$u*x-A2D5G8KbNeQiTlXo#r%v(y+B3E6I9LcOgRjUmYp!t&w)z1C4F7JaM

36、ePhSkWnZq$u*x+A2D5H8KbNfQiUlXo#s%v(y0B3F6I9LdOgRjVmYq!t&w-z1C4G7JaMePhTkWnZr$u*x+A2E5H8KcNfQiUlXp#s%v)y0B3F6IaLdOgSjVmYq!t*w-z1D4G7JbMeQhTkWoZr$u(x+B2E5H9KcNfRiUlXp#s&v)y0C3F6IaLdPgSjVnYq!t*w-A1D4G8JbMeQhTlWoZr%u(x+B2E6H9KcOfRiUmXp!s&v)z0C3F7IaMdPgSkVnYq$t*w-A1D5G8JbNeQhTlWov)y0C3F6IaLdPgSjVnYq!t*w-

37、A1D4G8JbMeQhTlWoZr%u(x+B2E6H9KcOfRiUmXp!s&v)z0C3F7IaLdPgSkVnYq$t*w-A1D5G8JbNeQhTlWo#r%u(y+B2E6H9LcOfRjUmXp!s&w)z0C4F7IaMdPhSkVnZq$t*x-A2D5G8KbNeQiTlWo#r%v(y+B3E6H9LcOgRjUmYp!s&w)z1C4F7JaMdPhSkWnZq$u*x-A2D5H8KbNfQiTlXo#s%v(y0B3E6I9LdOgRjVmYp!t&w-z1C4G7JaMePhSkWnZr$u*x+A2D5H8KcNfQiUlXo#s%v)y0B3F6I9LdO

38、gSjVmYq!t&w-z1D4G7JbMePhTkWoZr$u(x+A2E5H9KcNfRiUlXp#s%v)y0C3F6IaLdOgSjVnYq!t*w-z1D4G8JbMeQhTkWoZr%u(x+B2E5H9KcOfRiUmXp#s&v)z0C3F7IaLdPgSkVnYq$t*w-A1D5G8JbNeQhTlWoZr%u(y+B2E6H9KcOfRjUmXp!s&v)z0C4F7IaMhTkWoZr%u(x+B2E5H9KcOfRiUmXp#s&v)z0C3F7IaLdPgSjVnYq$t*w-A1D4G8JbNeQhTlWoZr%u(y+B2E6H9KcOfRjUmXp!s&v)z

39、0C4F7IaMdPgSkVnZq$t*x-A1D5G8KbNeQiTlWo#r%u(y+B3E6H9LcOfRjUmYp!s&w)z0C4F7JaMdPhSkVnZq$u*x-A2D5G8KbNfQiTlXo#r%v(y0B3E6I9LcOgRjVmYp!t&w)z1C4G7JaMePhSkWnZq$u*x+A2D5H8KbNfQiUlXo#s%v(y0B3F6I9LdOgRjVmYq!t&w-z1C4G7JbMePhTkWnZr$u(x+A2E5H8KcNfRiUlXp#s%v)y0B3F6IaLdOgSjVmYq!t*w-z1D4G7JbMeQhTkWoZr$u(x+B2E5H9KcNfRiUmXp#s&v)y0C3F7IaLdPgSjVnYq$t*w-A1D4G8JbNeQhTlWoZr%u(x+B2E6H9KcOfRiUmXp!s&v)z0C3F7IaMdPgSkVnYq$t*x-A1D5G8JbNeQiTlWo#r%u(y+B3E6