介入性超声总论

1、介入性超声总论上海交通大学附属第六人民医院 周永昌介入性超声(Interventional Ultrasound)是在超声引导下把穿刺针、导管或其他器械经皮或经内腔进入病灶或管道等处，作抽液、活检、注药、置管引流或其他诊断和治疗。 广义的介入性超声还把腔内超声经阴道超声、经食管超声、胃镜超声、经直肠超声、经尿道超声、细径导管超声(血管内超声、胃肠镜超声)、术中超声腹腔镜超声、颅脑术中超声、腹部手术术中超声等均纳入其范畴。 国际上公认Goldberg B.B.(1972年1月)和Holm H.H.(1972年3月)为介入性超声创始人，然而在我国陈公白与潘永辉1962年就报告了用脑针超声诊断脑瘤和

2、脑瘤定位，只是未在国际上发表，而且未形成系列，未被人重视。一、介入性超声设备和用具一超声诊断仪 二维超声、彩色多普勒超声二穿刺探头或穿刺附加器 具有导向功能三针具国产穿刺针以号数表示外径(GB制)，外径0.7mm称为7号，外径1.2mm称为12号。国际上以G(Gauge)表示，外径0.7mm为22G，1.2mm为18G。国际上通用的内径是外径减0.2mm，即要求针的管壁厚度为0.1mm；国产针常达不到这个要求，内径较细。穿刺针直径的规格见表：GB6号7号8号9号10号12号14号16号20号Gauge23G22G21G20G19G18G17G16G14G外径0.6mm0.7mm0.8mm0.9

3、mm1.0mm1.2mm1.4mm1.6mm2.0mm1. 抽吸活检针 21-23G细针 2. 抽液针 17-20G、单孔或多孔针 3. 导管针 插入导管用 16-20G 4. 切割针 常用的为Trucut针和Surecut针，前者16-18G， 后者20-23G。 (四) 导管 多孔导管、J导管或双J导管 (五) 自动弹射装置自动活检枪 一次性、耐用性二、探头和针具的消毒 (一) 穿刺探头的消毒 一般用环氧乙烷或甲醛等气雾消毒，有些穿刺探头允许浸泡者，可用1%新洁而灭或75%酒精浸泡消毒。 (二) 穿刺附加器 高压消毒或浸泡消毒(三) 针具 1.一次性； 2.高压消毒； 3.充分洗净后浸泡消

4、毒。三、介入性超声应用范围 (一) 抽液 抽胸水、抽羊水、吸取成熟卵子(试管婴儿) (二) 针吸活检 肝、胰占位病变、甲状腺、浅表淋巴结等 (三) 穿刺造影 胆囊、肾盂、精囊等 (四) 切割活检 肝、胰、肾、前列腺、胸膜、腹膜、盆腔、腹膜后肿块活检 (五) 注药、输血 肝、肾囊肿硬化治疗、包虫囊肿硬化治疗、肝Ca硬化治疗、 胎儿输血、Rh因子不合 (六) 导入物理因子进行治疗 肝癌乙醇注射消融、肝癌核素钇-90玻璃微球注射、肝癌射频消融、肝癌微波消融、肝癌冷冻消融、高强度聚焦超声肿瘤消融、前列腺癌后装放疗、前列腺癌放射性种子植入 (七) 超声手术 白内障晶体乳化吸出、肝癌切除、肾癌切除 (八)

5、 腔内超声 经直肠超声、经阴道超声、经食管超声、胃镜超声、腹腔镜超声、细径导管超声用于血管内、胃镜内、输尿管内、宫腔内 (九) 术中超声 颅脑术中超声、肝胆胰术中超声、肾术中超声四、囊肿穿刺硬化治疗见第26-35页五、针吸细胞学活检 (一) 适应证和禁忌证 实质性脏器内的占位性病灶、肺部外周性病灶、或体内/体表肿块良恶性性质不明者均可做超声引导下针吸细胞学活检。对囊性肿块确实诊，有时也可行针吸活检。 穿刺时禁忌穿过含气的肺组织、肝前有腹水的肝肿瘤、动脉瘤、充满胆汁的胆囊、梗阻的肠攀近段、下尿路梗阻的膀胱均属禁忌穿刺之列。 (二) 穿刺步骤 先选定穿刺径路。理想的穿刺径路以穿过一小段该脏器的正常

6、组织后才到达待穿刺的病灶，这样可防止出血、防止肿瘤的播散，但也不宜太深，部位太深穿刺针不易准确命中目标。穿刺径路应避开大血管和重要器官。皮肤消毒、铺巾、注局麻后，按照设计的进针径路穿刺，用20-23G细针(一般用23G)作穿刺。当命中目标后接上10-20ml枯燥针筒，拉出针芯保持低水平负压，然后把针轻轻小幅度提插2-3次。再缓缓放去负压，再将针拔出，把针内吸出物推置载玻片上，涂片2-3片马上送验。 (三) 考前须知 1. 针吸活检宜选在病灶的周边部位进行，可变换部位，反复几次，但不宜过多。 2. 穿刺后病员宜留观2小时，如脉搏、呼吸、血压无异常，方可让其离去。 (四) 并发症 1. 应警惕肺气

7、肿、内出血、胆汁性腹膜炎、消化道穿孔和尿外渗等的发生。 2. 偶有针道种植的报告六、组织学活检 有细针组织学活检和粗针组织学活检之分，细针组织学活检用于占位性病变，而粗针组织学活检用于弥漫性病变，前者平安、并发症少、播散时机少，但对弥漫性病变的病理诊断，常因标本太小，不能满足病理检验需要，以用粗针为好。 (一) 细针组织学活检适应证、禁忌证和穿刺步骤根本和针吸活检相同，所不同的是所用针具用21-23G Surecut针，一般选用21G为宜。在穿刺时把针进入肿块边缘后，提拉针筒芯子，使之有负压，并迅速把针推入肿块内2-3cm推入深度根据肿块大小而定，再把针旋转使组织离断(也有人不主张旋转的)，然

8、后拨出穿刺针，把组织芯推置在纸片上，每例重复3-4次，取得3-4条组织标本，最后把组织芯同纸片一同放入甲醇液中送病理检验。细针组织学活检常用18G引导针，此针只穿过腹壁不进入腹腔，其作用是使细针能顺利到达病灶，不致因穿过腹壁时的阻力而使细针偏离目标。 (二) 粗针组织学活检 适应证为肝、肾弥漫性病变、前列腺局灶性病变和外周性肺癌等，肾萎缩者不适应作穿刺活检。禁忌证为有出血倾向者。 穿刺步骤与前相同，只是所用针具为切割针，常用Trucut针，16-18G，先把芯连同针鞘推进到目标边缘，然后把针芯快速推进，接着把针鞘推入，即可拔针。目前多用自动弹射枪，针芯和针鞘的推进快速自动完成，弹射后即可拔针，

9、组织芯已在针槽内，使用方便，标本处理方法同细针组织学活检法。七、穿刺引流造瘘 (一) 适应证和禁忌证 阻塞性黄疸胆道扩张、肾后性急性肾功能衰竭和肝脓肿引流。阻塞性黄疸胆道扩张可行经皮经肝穿刺胆管置管引流、肾后性急性肾功能衰竭行肾盂穿刺置管引流以及肝脓肿作经皮肝穿刺脓腔置管引流等，或作为术前治疗，减少手术死亡率，或作为姑息性疗法，对脓腔的引流(置管或不置管)那么为首选治疗方法。 有出血倾向者应纠正后施行。 (二) 穿刺方法和步骤 超声引导下穿刺置管引流有二种方法，即一步法和二步法。无论一步法还是二步法，穿刺部位的选定，皮肤消毒、铺巾、局麻等步骤根本与前述相同。 一步法用一种套管针，该针外有塑料导

10、管内有针芯，导管与针紧密配合。穿刺时导管与针一起穿入目标，拨出针芯，假设有引流的液体(胆汁、尿液、脓液等)流出或抽出，证明穿刺已经成功，即可退出穿刺针而把导管留置。在退出穿刺针时，应同时把导管向前推进3cm左右，以免脱出。最后再观察引流是否良好，必要时调整导管深度，待确认引流畅通后用缝线把导管固定于皮肤，再用导管固定板固定导管。 二步法是先用普通穿刺针穿中目标，拔去针芯，待有液体流出或抽出后，插入导丝。导丝的放入深度以超过针尖2-3cm为宜。待导丝到位后即可退出穿刺针，换入导管。导管的换入有二种方法。其一是导管套在平头金属针外，沿导丝放入，到达液腔后，再把导管轻轻推入3cm，然后拔去平头金属针

11、，观察引流是否畅通，必要时调整导管的深度使引流畅通。其二是先用具有硬质头端的扩张管沿导丝放入，把针道扩张到足够的宽度，退出扩张管，换入引流导管，直达液腔，观察引流是否畅通，必要时调整导管深度使引流畅通。导管的固定同上。 (三) 考前须知置管引流后要注意的是勿使导管脱出，导管脱出液腔后，引流就不畅，造成失败。此时切勿匆忙拨除导管，否那么会导致胆汁性腹膜炎(胆道造瘘)、尿外渗(肾造瘘)或感染播散(肝脓肿引流)，必须置管5天以上，待窦道形成后才可拨管。皮肤松弛病人导管极易脱出。因为导管固定在皮肤上，皮肤松弛者，皮肤移动度甚大，甚至可有10cm的移动，故对这类病人，应采用猪尾导管或带气囊导管，并限止病

12、人过分活动。置管引流后，应卧床一周，忌起立或起坐，以免导管脱出。八、超声引导下经皮组织消融 (一) HCC乙醇注射 1. 剂量 注射剂量有不同看法 (1) 小剂量2-8ml 缺点是要屡次注射，每肿瘤注射5-6次或10次，优点是可门诊注射，并发症少。 (2) 大剂量最大剂量150ml 缺点是并发症多，甚至死在手术台上，曾有一例报告由于食道静脉大出血而死亡。(3) Shina等报告的剂量 V=4/3(r+0.5)3式中0.5 为使乙醇弥散到周围组织以杀死肿瘤细胞的平安系数，用此公式，3cm大小肿瘤需用30-35ml乙醇，一次注射需用30-35ml，分二次注射需用15-20ml。 2. 并发症：胸水

13、、腹水、气胸、血球容积下降、血管迷走神经反响、低血压、疼痛、发热。并发症的发生率与剂量有关。剂 量 并发症10ml 28%11-20ml 35%21-30ml 73%30ml 71% 3. 随访 Livarghi随访210例， 1年、3年、5年生存率为95%、65%和51%。 4. 转移性肝癌由于肿瘤硬，乙醇弥散差，疗效不够理想。 (二) 其他液体的注射1. 沸盐水注射 据称副作用少，且有效。 250% 醋酸注射 Ohnishi等进行82次HCC注射，无明显副反响，1年生存率100%，2年生存率92%。 (三) 激光 Nd:YAG 0-6 W， 500-1000秒 0.5-1.5 W 不需要冷

14、却 4-6 W 需缩短曝光时间和用同轴气流(1L/min)冷却，以防止蒸汽破坏或 空气栓塞。用水冷却更为适宜。 治疗时，需局麻和用静脉注射镇静剂。据报导，激光消融到达全部坏死者仅半数。 (四) 射频 1. 单极射频用18G-20G针，针有绝缘套、前端1cm无套，插入肿瘤。随着电流加大，产生椭圆形的凝固块，超声可见到。 本方法前景看好：治疗范围可控制；可屡次治疗；并发症少；不一定需要住院；可同时用其他疗法。 2. 双极射频 用于大肿瘤，在两极之间凝固。 3. 多极射频 现用的多极射频针有绝缘套，前端无套。超声引导下插入肿瘤后，把针向前推出，根据肿瘤大小，可多推出或少推出。射频针除中心极外，另有8

15、个极，分为二层，呈伞状张开，均匀地插入肿瘤组织内，使凝固消融区，充分覆盖整个肿瘤，对大于4.5cm的大肿瘤，需对肿瘤的各部位作屡次消融，务必覆盖全部肿瘤，以到达一次灭活的效果。 (五) 微波 301医院董宝玮等报告用微波治疗肝癌150例，计236个结节，其中HCC 120例。1-5年生存率为：1年92.5 %，2年72.2 %，3年70.1 %，4年5年均为67.3 %。 单导一次原位整体灭活 单导一次幅射可形成2.7-4.0 cm 椭圆球体凝固， 边缘温度5-70C。 双导可形成3.9-6.5 cm球体凝固，边缘温度同前。 副反响及并发症:发热、疼痛、皮肤烫伤、肝包膜下出血，无种植及腹腔内大

16、出血。 (六) 冷冻疗法 1987年Ravikumar等用8-12mm 液氮冷冻头，超声监视冰球大小，平均在3cm以下，但此法需手术切开放入冷冻头。 近用较小冷冻头，不需开放手术，在腹腔镜下或经皮治疗。并发症：胸水、肝实质裂开和死亡。 (七) 高强度聚焦超声High Intensity Focused Ultrasound HIFU HIFU 治疗是用高强度聚焦超声经皮肤照射到体内病灶，使在超声焦域的病灶组织温度上升到60 100或同时出现空化，使组织瞬间凝固，焦域可小到2mm，治疗逐点进行，由点成束、成片、成立体的凝固块。它与射频、微波等方法是不同的，后二者是电极周围组织的温度随通电的时间增

17、加而上升，升温范围也随之扩大，其组织凝固区是椭圆形的，对圆球形的肿瘤，往往不能全部覆盖。 重庆医大第二医院王智彪报告13例HCC用高强度聚焦超声治疗，用0.8 MHz和1.6 MHz，治疗时间452-13519秒，效果良好。国外认为高强度聚焦超声到达实用还存在一些问题: 聚焦还达不到目前应用的诊断超声； 只能用于浅表3cm； 肝脏的呼吸移动，使焦区很难对准目标； 对浅表肿瘤有效(3cm)，深度困难； 功率过大时，常造成皮肤烧伤。但根据国内王智彪的研究： HIFU治疗，组织凝固焦域可小到2mm； 在同一组织，用同一超声剂量，不同辐照深度的生物学焦域是不同的，深度加大，焦域明显变小，因此在确定超声

18、窗时，应选择HIFU焦域距治疗区的位置，越近约好，即靶区距体表约越浅越好，但这不阻碍对肝、肾、乳腺等肿瘤的治疗，对12cm大的右叶肝癌仍能进行有效治疗； HIFU治疗由于采取逐点瞬时凝固和二维超声实时监视，肝脏的呼吸移动就不影响目标的瞄准； 由于采用了开窗定位法即必要时切除一根肋骨，使声窗到达足够大，消除或减少了皮肤的烧伤，因此能满足临床实用，已作为商品出售。目前HIFU已广泛用于肝癌、乳腺癌保乳、肾癌、骨肉癌等的治疗。对56例不能手术的大肝癌，随机分为二组：一组TAE治疗，另一组TAE + HIFU治疗。结果TAE + HIFU肝癌缩小率明显升高，达78%；2年生存率达58%，明显优于单纯T

19、AE。5cm的小肝癌，HIFU治疗后病灶缩小，AFP转阴，CT示靶区强化消失。对22例乳房癌HIFU治疗后，随访1 30个月，肿瘤全部缩小或消失。(八) 前列腺后装治疗用铱192(Ir192)治疗前列腺癌是内照射方法的一种。前列腺癌在WHO分级法级或以上者，对放射敏感，可用此治疗。铱192射线距离短，不引起邻近器官的放射反射，而且剂量大，局部疗效好。 骶底下，在会阴部放置有数排小孔的模板，小孔的间距为1 cm，在经直肠超声引导下，自小孔插入2-8枚中空施源针，针的深度、位置、数目均根据前列腺大小和尿道位置而定。要求覆盖前列腺全部，但除尿道周围组织外，针的深度到达距前列腺上缘0.5 cm处，并注

20、意不靠近尿道，不靠近周缘包膜。根据超声测量得到的施源针插入前列腺内的数据，作电脑模拟定位和计算，优化处理，得出最正确治疗方案。插入铱源进行后装治疗，每次剂量为600 cGy，每周一次，共二次。在内照射间歇期间，可行外照射。 效果：治疗后前列腺肿块缩小或消失， PSA下降，但也有半数肿块不消失的。放疗后 3-5个月再作前列腺活检，3例中2例癌细胞破坏，胞膜结构不清，胞浆呈空网状，少数核膜破坏，核溶解，癌巢周围血管纤维组织增生，另一例已未见癌细胞。 副反响：单纯用铱192作后装治疗，不出现放疗反响。 (九) 前列腺放射性粒子植入超声引导下，在会阴部自模板小孔插入穿刺针，植入碘125(I125)种子

21、，作内放射，疗效也好。适应症：前列腺癌因种种原因，不作前列腺根治手术者。禁忌症：有出血倾向者，需纠正后进行。操作步骤：骶麻或腰麻，截石位，吊起两下肢，托起阴囊，局部皮肤消毒，铺巾，插导尿管，注入150ml造影剂。导入经直肠超声探头，放置模板。病人在放射与超声双重监视下进行粒子植入。先插入18G固定针23支，减少前列腺在粒子植入时的位移。根据超声横断面图设定粒子植入前、后、左、右位置，根据超声纵断面图设定粒子植入的上下位置和间隔。把植入针按照设定的要求，插入植入针箱。使用时，按照植入箱位置把针插入模板上相同的位置，并按深度要求推入粒子。最后用超声和X线查记植入粒子的位置，逐针推入完毕。最后拔出固

22、定针，会阴敷上纱布，术毕。有一点必须说明的，即粒子植入，应先植前方，后植前方，以免声影干扰。超声引导下肾穿刺活检上海交通大学附属第六人民医院 陈亚青慢性肾病是肾脏最常见的疾病，近年来我国新增肾病患者呈上升趋势，已成为威胁人类生命的主要疾病之一。慢性肾病的诊断、鉴别诊断及其分型有赖于肾组织活检。1961年Berlyne首次报道了采用A型超声仪引导肾穿刺活检，以后随着超声仪器的开展尤其是实时超声的普及、穿刺探头和穿刺针具的不断改进，特别是自动活检装置的普遍使用，目前超声引导下肾穿刺活检诊断方法由于其取材准确平安已被临床广泛应用，成为肾脏疾病诊断的重要手段之一。一、适应症和禁忌症一适应症肾病的诊断与

23、分型累及肾脏的系统性疾病，如红斑狼疮、结节性动脉周围炎及硬皮病等的鉴别诊断。不明原因的高血压伴肾功能损害。急性肾功能衰竭不明原因者。慢性肾病治疗后疗效评估。移植肾监测有无排异发应。二禁忌症凝血机制障碍，有严重出血倾向的病人。高血压、肾周腹水、严重咳嗽等病症未能控制。患者一般情况差，无法配合穿刺活检术。慢性肾病固缩肾，结构不清，皮质甚薄。孤立肾或一侧肾功能丧失、慢性肾病双肾缩小但结构尚清应列为肾穿刺活检相对禁忌症。二、针具和器械一针具18G或16G Tru-cut针Sure-cut针15G负压穿刺活检针自动活检枪二其他器械准备一个专用肾穿刺活检包，内含5ml注射器用于局麻，10ml注射器抽吸5%

24、 Nacl 用于冲洗穿刺针，尖头刀一把，消毒钳、镊子各一把，洞巾一条。如是负压穿刺活检法，那么需加50ml 注射器一个。三、术前准备常规超声检查，选择穿刺肾侧别。常规检查凝血功能、血常规、肾功能。术前应与病人及家属做必要的解释，并签署手术知情同意书。四、穿刺过程体位：患者取俯卧位，全身放松。两侧腹部相当于肾下极位置处可分别垫一硬物，其作用是将肾下极往后抬便于穿刺，另一作用是防止穿刺过程中肾脏退让造成穿刺失败。行常规超声检查确认穿刺肾脏位置，穿刺肾的位置以其长轴与穿刺引导线垂直为最正确位置，如位置偏差太多，此时还可行适当调整。穿刺点选肾下极实质宽厚处且避开肾窦回声。穿刺角度通常取0。局部消毒和麻

25、醉：采用碘伏在穿刺区域进行消毒，范围覆盖整个穿刺肾的体表投影。铺消毒巾或洞巾。将Tru-cut活检针装入已上好弹簧的自动弹射装置内放一边备用。换上消毒穿刺探头再次确定穿刺部位，用号口腔麻醉针通过穿刺引导槽在超声引导下对穿刺点行局部麻醉一般采用利多卡因，麻醉深度以达肾包膜为宜。目前应用于临床的超声引导下肾穿刺活检方法主要有自动活检、手动切割活检和手动负压活检三种方法。自动活检方法：在局麻处用尖头刀戳一小孔，在穿刺引导槽内插入装入自动活检装置中的活检针并自皮肤小孔进入皮下，此时在超声仪的监视器上可见呈黑影的针道，让助手用略向上提的力扶住活检装置，操作者边微微调节探头方向边注意观察屏幕上的声像图直至

26、穿刺引导线位于欲穿肾脏部位，然后一手把住探头，一手从助手手中接过穿刺装置，在超声实时引导下继续将针插入至欲穿的肾包膜前，翻开自动弹射装置的发射保险，嘱患者屏气后随即触发弹射装置，听到“啪声后即已完成切割过程，即刻快速退出穿刺针，拉紧弹簧检查标本后将其放入消毒纱布上，再将有肾组织标本的纱布放入5%Nacl 液内。同时用准备好的Nacl 注射器冲洗穿刺针槽行第二次穿刺。取材结束由穿刺操作者或助手对穿刺处压迫止血15分钟，后再行超声检查观察并记录穿刺肾有无肾盂肾盏积液和肾周出血情况。手动切割活检方法：整个穿刺过程与自动活检方法类同，只是穿刺取材由二人采用手动切割针完成。在局麻处用尖头刀戳一小孔，由一

27、位医生在穿刺引导槽内插入切割针Tru-cut或Sure-cut针负责穿刺，另一位医生或技术员把握穿刺探头负责引导。在引导者调节好穿刺位置，穿刺者将穿刺针沿引导槽推至欲穿的肾包膜前，此时嘱患者屏气，负责穿刺医生迅速将带槽的针芯推入，随即将针鞘推进，完成肾组织切割后将针鞘连同针芯一同拔出。检查标本情况、标本保存及术后止血同自动活检方法。手动负压吸引活检方法：该穿刺取材法由三人完成，针插入体内前的步骤同前二种方法。三人在肾组织切割过程中的分工是一人负责穿刺引导兼操作总指挥，一人负责穿刺，另一人负责抽吸负压。由负责穿刺者将15G负压活检针自引导槽插入并在超声引导下将针推至肾包膜前，嘱患者屏气，在负责超

28、声引导者指挥下，负责负压抽吸者保持负压状态的同时由穿刺者迅速将针穿入肾组织随即拔出穿刺针，取出并检查标本，视组织多少决定是否进行重复穿刺。术后止血同前。三种方法中以自动活检法穿刺成功率最高且并发症低，另二种穿刺方法因需多人配合完成，其穿刺成功率相对来说较低，其中手动负压吸引法由于穿刺针粗易造成穿刺后血尿及肾周血肿等并发症，但如穿刺成功那么标本有效率较高。五、考前须知术后24小时内密切观察血压、脉搏、尿色及尿常规化验结果。穿刺后当天应卧床休息，一周内防止体力劳动及过度运动。术后常规应用抗菌素及止血剂天。穿刺的成功率及并发症主要与穿刺部位有关，因此术前正确选择穿刺点和术中准确引导是穿刺成功的关键。

29、如采用手动切割法和负压吸引法那么还需注重操作者之间的配合。六、并发症血尿是肾穿刺活检术后最常见的并发症，肉眼血尿多见于手动负压吸引法后，自动活检法术后一般为镜下血尿，很少出现肉眼血尿，除非穿刺位置较高。肾穿刺活检后的血尿都为一过性血尿，经一般的止血药治疗后均可痊愈。如穿刺位置过高损伤肾内较大血管那么可出现大量血尿，膀胱血块，有的甚至需手术止血处理。肾周血肿是肾穿刺活检另一较易发生的并发症，小血肿常无任何病症，数天后即消退；较大血肿那么可引起患者穿刺侧腰部酸痛、发烧等不适，绝大局部肾周血肿无需特殊治疗，一周或数周后血肿自行吸收，病症消退。血肌酐升高是肾穿刺活检较少的并发症。超声引导下前列腺穿刺活

30、检上海交通大学附属第六人民医院 陈亚青前列腺穿刺活检是术前诊断前列腺癌的金标准，前列腺穿刺活检的引导方法有DRE指导下经直肠穿刺活检和影像技术引导前列腺穿刺活检，前者亦称为盲穿法，目前在有影像技术引导穿刺活检的单位已废弃不用。引导前列腺穿刺活检的影像技术主要有超声、MRI及MRI和超声融积成像等方法，其中超声引导法实时性强且不需任何复杂的附加装置以及特殊针具而成为目前临床最常用的前列腺穿刺引导方法。超声引导方法又有经直肠超声和经会阴超声引导法之分，经会阴超声引导方法由于其图像质量差，除各种原因无法行经直肠超声检查者外已不用此法作穿刺引导。经直肠超声引导按其穿刺路径不同分为经直肠前列腺穿刺活检和

31、经会阴前列腺穿刺活检，这二种穿刺活检方法因其穿刺准确性和平安性高而成为目前临床最常用的前列腺穿刺活检法，本节内容主要介绍这二种穿刺活检方法。一、适应症和禁忌症一适应症 血清前列腺特异抗原PSA升高不能用其他理由解释者。 临床直肠指检扪及硬结，疑为前列腺癌者。 影像学检查发现可疑病灶。 确定前列腺癌的分级，作为采用适宜治疗方法的依据。 前列腺癌非前列腺根治术治疗效果评估。二禁忌症 出血倾向疾病。 局部急性感染。 糖尿病应由内科控制后才可施行。 肛门闭锁、肛门狭窄或有严重痔疮者。 其他严重肝、肾、心血管疾病。二、针具和器械一探头：经直肠穿刺应用经直肠端射式探头；经会阴穿刺那么用经直肠线阵探头或经直

32、肠双平面探头。二针具：18G或16G Tru-cut针Sure-cut针自动活检枪三其他器械准备一个专用前列腺穿刺活检包，内含5ml注射器用于局麻，10ml注射器抽吸注射用水用于冲洗穿刺针，消毒钳、镊子各一把，消毒铺巾一条，消毒标本滤纸数条。三、术前准备术前数天应停服抗凝药物。经直肠穿刺活检者，穿刺前一天应进行肠道准备，进行清洁灌肠或口服番泻叶，清洁肠道。术前一天，口服抗菌素，抗菌素可用甲硝唑0.20.4g，日服3次加盐酸环丙沙星胶囊0.25g，日服2次，或服其他高效广谱抗菌素。经会阴穿刺活检者，不必灌肠，也不必服用泻剂，只要术前排清大便。术前不必服用抗菌素，术后服或不服抗菌素均可。四、方法和

33、步骤一前列腺穿刺活检的穿刺点的定位：前列腺穿刺活检的定位方法很多。目前比拟通行的方法为6点穿刺法和8点穿刺法。前者是在PSA升高，而直肠指检和声像图阴性，穿刺没有目标时施行，即在前列腺左右两边的底部、中部和尖部各穿刺一针；后者是PSA升高，直肠指检和/或声像图发现结节。穿刺时，在6点的根底上，再在结节部增加2点穿刺。如果第一次穿刺未发现癌灶，而PSA持续上升，那么主张更全面地作穿刺，即所谓11点穿刺法，在6点法的根底上，增加左前角、右前角、左右移行区和中央区5点。Hodge等(1989)采用改进的系统扇形穿刺活检法。有些作者主张：在没有可疑目标时，作6点穿刺；当经检查，发现可疑癌灶时，那么在该

34、处穿刺2针，再在其他部位的不同点穿刺34针，不一定按8点穿刺法进行，也得到很好的效果。笔者穿刺目标的定位是根据以下情况决定：二维声像图和/或彩色血流图发现癌灶或可疑癌灶，如果与直肠指诊扪及的硬结部位一致，当然是首先选择穿刺的目标；如果两者不相符合，那么对两处都要进行穿刺活检；如假设PSA4ngml，而不能用其他原因解释者，那么作多点穿刺(36点)。穿刺部位首先考虑前列腺癌好发的周缘区，同时覆盖移行区和中央区，但对超声观察清楚的部位(包括大小、形态、内部结构和血流均无异常区域)，可免活检。这样可抓住重点，减少漏诊，同时减少不必要的穿刺。对周缘区的穿刺，宜在距边缘58mm范围处进行。二超声引导下前

35、列腺穿刺活检穿刺步骤：超声引导下前列腺穿刺活检有经直肠穿刺法和经会阴穿刺法两种。前者在端射式直肠探头引导下进行(配有专用穿刺架)；后者在线阵式(或双平面)直肠探头引导下进行(不必配穿刺架)。用径向扫查直肠探头引导穿刺的方法，因定位准确度不够，现已无人采用。1. 经直肠穿刺法 在侧卧位或膝胸位，先作直肠指检，除对前列腺检查外，还需确保直肠内无粪便，否那么嘱排便后再作穿刺活检。肛门周围用5聚维酮碘溶液消毒，不需麻醉。端射式直肠探头套上灭菌树胶套(避孕套)，装上灭菌的穿刺附加器(穿刺架)，在探头外表涂灭菌的石蜡油或其他已灭菌的水剂润滑剂。轻轻将探头放入肛门，对前列腺、精囊由上而下作全面检查。找到目标

36、后，调整探头方位，把待穿刺目标在超声仪屏幕上与穿刺引导线重合，再调整穿刺进针深度，翻开自动活检枪保险，按动引发钮，穿刺针自动弹向靶组织，切割立即完成，即可退针。穿刺针用与自动枪相配的已消毒的一次性18G(或16G)Trucut针，针长20cm。穿刺得到的条状组织标本，放入4甲醛溶液中送病理检验。多点穿刺所得到标本，必须编号，分别放入盛器，并注明病人姓名和穿刺部位，以免弄错。2. 经会阴穿刺活检法 患者取截石位，如在普通诊察床上进行穿刺，应垫高臀部，托起阴囊，用胶布固定。先作直肠指检，了解前列腺及直肠情况。会阴部皮肤用5聚维酮碘溶液常规消毒，用线阵(或双平面)直肠探头(5.07.5MHz)按常规

37、放入肛门，显示前列腺，转动探头，找到待穿刺目标，测量待穿刺靶组织距探头外表距离。然后用18G或16GTrucut针(配自动枪)，在2利多卡因局麻下作会阴穿刺。穿刺针必须与棒杆状探头保持平行，进针部位根据上述测得的距离和探头旋转的角度决定，务必使穿刺针与待穿刺目标能同时在屏幕上清晰显示。经会阴穿刺不必用穿刺架。经会阴穿刺能看到穿刺针进入前列腺的全过程。手动法在穿刺针接近目标处按常规穿刺步骤进行；自动活检枪在接近病灶处翻开保险钮，按动引发钮，穿刺针的针芯和针鞘先后自动弹射向靶组织，切割立即完成，即可退针。穿刺得到的条状组织处理方法同经直肠穿刺法。拔针后，穿刺部敷以纱布，即可自行回家。3. 考前须知

38、穿刺应避开尿道。尿道位于正中线。尿道周围组织为低回声，且沿尿道两侧有纵向的彩色血流见到，容易识别。球部尿道在膜部尿道以下，走行向前方。经会阴穿刺如果进针点在膜部尿道前方者，应从正中线两侧进入前列腺，以免损伤球部尿道。穿刺损伤球部尿道时，会引起尿道口滴血，此时应对会阴部作适度压迫，出血即止。穿刺深度切勿到达膀胱，以免损伤膀胱。自动活检枪弹射深度有2.2cm和1.5cm两种，一般为2.2cm。弹射点与膀胱的距离必须大于弹射深度。穿刺到达精囊者，出现血精和血尿的时机较多，如无必要，应防止损伤精囊。五、穿刺后考前须知经直肠穿刺活检后，嘱患者在8小时内多饮水，继续口服抗菌素2天，注意大、小便颜色。一旦出

39、现发热寒战等病症，立即告诉医生，争取积极处理。经会阴穿刺活检，术后不需特别注意，偶有尿道口滴血，在会阴部稍加压迫即可。六、前列腺经直肠穿刺活检与经会阴穿刺活检优缺点的比拟一经直肠穿刺活检法优点：操作快捷；定位准确；一个人可以完成；不需要麻醉。缺乏之处：需要肠道准备；有发烧、寒战、尿路感染、便血和血尿等并发症。二经会阴穿刺活检法优点：不需肠道准备(包括灌肠或服泻剂，穿刺前后抗菌素的服用等)；穿刺过程中可同时显示穿刺目标(病灶)和整条穿刺针(包括针尖)；穿刺部位正确，对0.5cm结节也能准确命中；并发症更少，无便血、无发热、无寒战、无尿路感染等并发症，仅少数病人有一过性极少量血尿，偶有尿道口滴血，

40、不需在术后大量饮水。缺乏之处是：需局部麻醉；需2人配合操作；穿刺时间略长；需用线阵直肠探头或双平面探头。超声引导下胆管穿刺造影术和置管引流术上海交通大学附属第六人民医院 陈亚青经皮肝穿刺胆管造影Percutaneous transhepatic cholangiography， PTC和经皮经肝胆道置管引流术Percutaneous transhepatic gallbladder bile drainage， PTBD是诊断胆道疾病最直接有效的造影方法及胆汁引流方法，由Huard等在1937年首先报道，但由于当时使用粗针盲目穿刺，造成其穿刺成功率低且并发症高而难以在临床广泛应用。1969年大

41、藤等报道采用Chiba细针穿刺使原先极低的穿刺成功率有所提高，但该穿刺过程是在X线监视下进行，使穿刺针进入胆道时仍具有盲目性造成总体成功率较低。直至70年代中期随着实时超声影像引导技术的日趋成熟，PTC和PTBD才被广泛应用。与X线监视相比，实时超声能在清晰显示胆管及其周围组织器官情况下进行PTC和PTBD术，整个穿刺过程是由超声监视下完成，使穿刺成功率显著提高，同时并发症减少。一、适应症和禁忌症一适应症PTC适应症1阻塞性黄疸需进一步明确梗阻原因和梗阻部位。2阻黄患者胃肠道术后无法行ERCP或ERCP检查失败后。3超声检查肝内胆管直径4mm以上。PTBD适应症1各种良性或恶性病变所致的梗阻性

42、黄疸，尤其是伴有胃肠道术后无法行ERCP或ERCP检查失败患者的术前胆道减压或姑息性胆道引流。 2胆道梗阻并发化脓性胆管炎，特别是对高龄及休克等危重病人采取的紧急胆道减压引流。 二 禁忌症 1凝血机制障碍，有严重出血倾向的病人。 2肝肾功能或全身衰竭者以及不能配合穿刺者。 3超声检查肝前腹水。 4胆道造影对碘造影剂过敏者。 5肝内胆管内径小于6mm和4mm，PTBD及PTC成功率很低，应作为相对禁忌症。二、针具和器械 一针具PTC穿刺针具：通常用千叶针，规格2123G，长度1520cm。其中22G为最常用，其内径0.5mm，外径0.7mm。引导针采用18G粗针，长7cm。PTBD穿刺针具：套管

43、针或专用外引流管，长度20cm，外径79F。穿刺针、导丝、扩张管及外引流管。二其他器械：准备一个专用胆道穿刺包，包括5ml注射器用于局麻，10ml注射器抽吸胆汁，2050ml注射器注入造影剂，尖头手术刀片，缝合针、线及持针器、剪刀、试管、消毒钳、镊子各一把，消毒铺巾4块或洞巾1块。胆道造影剂用60%泛影葡胺。三、术前准备1术前超声检查，选择穿刺径路。2术前常规检查凝血功能、血常规、肝功能。3黄疸严重者或肝功能异常者术前注射维生素K。4术前禁食6小时。5术前应与病人及家属做必要的解释，并签署手术知情同意书。四、操作过程一穿刺径路PTC：选择肝内胆管大于4mm，以左外叶下支为最正确。 PTBD：选

44、择肝内胆管扩张明显大于6mm且有一定长度大于3cm，无明显迂曲。穿刺径路无较大的血管，进针点不宜选择在近肝门的左、右肝管及肝总管。在行PTBD时穿刺针和欲穿胆管长轴的夹角控制在60左右为宜。二穿刺步骤体位：患者一般取仰卧位，如右胆管径路可适当调整为右前斜位。局部消毒和麻醉：采用碘伏在穿刺区域进行消毒，范围覆盖整个肝脏的体表投影。铺消毒巾或洞巾。换上消毒的穿刺探头再次确定穿刺部位，用号口腔麻醉针通过穿刺引导槽在超声引导下对穿刺点行局部麻醉一般采用利多卡因，麻醉深度以达壁层腹膜为宜。1PTCPTC根据是否使用引导针分为二种穿刺方法，即使用引导针穿刺和不使用引导针穿刺。使用引导针穿刺一般用于细针穿刺

45、，具体操作先用内径略粗一般为18G长度稍短的引导针在超声引导下自探头导向槽插入至腹膜前停住，该针不进入腹膜，再将细针一般为22G插入引导针内至肝包膜，在显示最清晰的欲穿胆管时嘱病人屏气后迅速将穿刺针刺入胆管，此过程中在超声仪的监视屏上可见整个穿刺针道，在针尖刺入胆管的瞬间过程可见该处的胆管壁呈局限性凹陷，随后随着推针时的突破感可见增强的针尖回声位于胆管内，此时拔去针芯后见胆汁溢出或接上注射器后可抽出胆汁，此时抽出一定量的胆汁，注入造影剂即可行X线透视及摄片完成整个PTC检查。不使用引导针穿刺法是省去插入引导针一步，而将千叶针置于穿刺导向槽内直接穿入胆道内，具体操作与前种方法相同。两种方法相比，

46、前者适用于细针，较平安，但因操作相对繁琐对操作者的技术要求较高，否那么易造成穿刺失败。后种方法适用于粗针，穿刺过程直接简单，但对扩张胆管的内径要求较高，平安性相对略低，尤其是穿刺后不置管的患者。2PTBDPTBD主要有Seldinger插管法和套管针法。Seldinger法适用于胆管扩张较轻的患者，其操作方法在超声引导下将18G千叶针自探头导向槽插入至腹膜，在胆管显示最清晰且内径显示最大时嘱病人屏气后迅速突破胆管壁进入胆管内，在监视屏上确认针尖在所穿胆管内后拔出针芯，此时往往可见胆汁自针管内流出，如未见胆汁流出那么接上注射器轻吸胆汁，如仍无胆汁那么适当调整穿刺针深度直至胆汁流出。在见胆汁后即停

47、并再次调节穿刺针使针尖位于胆管管腔中部或中上部，然后将导丝自穿刺针管内插入，同时在显示屏上密切观察导丝进入胆道的方向，导丝放置的理想位置是胆道梗阻处的稍上方。在导丝位置到位后拔去穿刺针，用刀尖在穿刺部位切一小口，在置入引流管时又有二种方法，一是将大一号的扩张管穿过导丝并顺其推进穿至胆管，扩张数秒钟后拔除，再将引流管按上述方法插入胆管内。另一种引流管置入法是采用带刚性扩张管的导管针直接穿过导丝插入胆管内。在置入引流管前应注意估算插入的深度，这也是保证置管顺利的关键。套管针法适用于胆管扩张明显的患者，其操作方法较Seldinger法简单。在穿刺点局麻后用手术刀或刀片将该处皮肤及皮下组织切开，然后将

48、套管针自探头穿刺导向槽插入至皮下组织，微调探头方向在胆管显示最清晰时嘱病人屏气后迅速穿入胆道，此时显示屏在胆管位置上可见针尖回声，拔出针芯见胆汁流出或用注射器抽吸出胆汁后即可拔去穿刺针，同时将导管顺胆道送入至梗阻处。五、考前须知 1术后24小时内密切观察血压和脉搏，询问病人反响，检查有无腹膜刺激征。术后患者卧床24小时，一周内尽可能卧床休息以免引流管滑脱。 2记录引流胆汁量，观察胆汁颜色和黏度，如胆汁稠厚且引流量少那么可用生理盐水冲洗，但冲洗时应注意注入速度及压力均不能过大，抽吸时负压亦不能太大。 3术后常规使用抗菌素和维生素K 3天。六、并发症主要并发症是胆漏和胆汁性腹膜炎，这也是较严重的并

49、发症，其发生率与置管点、非置管一次成功和胆道压力有关。一般置管点胆管越近肝门、置管次数越多和胆管压力高越易发生。胆道和腹腔内出血、菌血症及胆管门静脉瘘为少见并发症。 超声引导下实体肿瘤射频消融治疗上海交通大学附属第六人民医院 胡兵 陈磊 近年来，随着影像学以及各种介入性治疗技术的开展，一系列肿瘤原位灭活治疗技术应运而生，其中包括冷冻治疗、激光、微波、高强度聚焦超声、射频、经皮穿刺酒精等化学物质注射组织灭活。这一类技术使用物理或化学的方法使肿瘤组织在体内发生坏死，从而到达治疗目的。大多数情况下无需将肿瘤切除，而仍将已失活的肿瘤留在体内，机体最终将坏死组织吸收、去除或包裹。因此这一治疗又称为肿瘤原

50、位灭活(tumor ablation in situ)。由于不必切除肿瘤，这类治疗可以在各种微创途径下完成。为肿瘤病人提供了更多的治疗时机和选择，尤其使一局部不能耐受切除手术的病人获得了治疗的时机。射频组织原位灭活为近年来开展的肿瘤微创治疗新技术，由于其创伤小，治疗简便，病人痛苦少，恢复快，平安有效，越来越受到包括外科在内的许多学科的关注。射频消融原理:射频消融(Radiofrequency Ablation， RFA)治疗原理和技术。射频是指能够进行能量相干电离辐射的电磁波，由交变电场和磁场所组成，频率范围为150KHz1MHz。常用频率范围290KHz480KHz。RF作用于生物组织，可引

51、起复杂的生物学效应，主要包括热效应和非热效应(因3MHz以上才有非热效应起作用，故只考虑热效应)。射频治疗肿瘤是利用热效应对肿瘤患者进行局部加温治疗。利用高频交流电激发组织细胞进行离子震荡，离子互相撞击产生热量到达治疗目的。治疗时在超声、CT或MRI引导下，采用单极或多极探针，经皮肿瘤穿刺，把探针定位于肿瘤组织，通过射频输出，使靶区温度到达摄氏80100，导致癌组织产生脱水，发生凝固性坏死。同时可使肿瘤周围血管组织凝固形成一个反响带，使之不能继续向肿瘤供血并有利于防止肿瘤转移。由于射频的热效应，坏死物质的吸收过程作为内源性致热物的刺激，可激发机体的抗肿瘤免疫，增强机体的免疫力，从而抵抗残留和原

52、发肿瘤组织的生长。不同种类射频电极：鉴于微创方面因素的考虑，针状电极的体积受到限制，局部电流密度很高。绝大局部射频电流在紧靠电极12mm狭窄范围的组织中就完全转变成热能，从而导致局部组织温度过高而脱水以致碳化汽化，促使电阻增高，最终使射频电流环路中断，停止向靶组织释放能量，因此组织灭活范围不再进一步扩大。过去几年里由于一系列改进电极问世，使得射频组织灭活的有效范围(组织的热凝固性坏死)从以往的数毫米增大到目前的数厘米。也正是由于一系列优化电极的问世，奠定了现代RFA的根底，此项技术才得到了长足的开展。目前的电极有许多种，常见的除了单极针状电极外还有双极针状电极、伞状电极、中空冷却电极、盐水增强

53、电极。近年来又开发出了复合型电极如：集束中空冷却电极、盐水增强中空冷却复合电极和盐水增强伞状复合电极。归根结底，这些改进的电极从以下三方面减低组织碳化的发生，扩大凝固灶的体积：由单一电极改变为多电极，扩大了与组织的接触面，减低了电流密度。如双电极和伞状电极。其中双电极有个特性：在组织内平行的植入两个单电极针，在两个电极之间可形成回路，就可将消融灶局限在两个电极之间，从而防止了电极之外的组织被破坏；利用水或气在电极内循环，从而减低电极外表温度；通过中空电极向靶组织中输注盐水，导电的电解质溶液在金属电极周围的组织中形成“液体电极，扩大了外表积，大大降低了电流密度，盐水本身的冷却作用降低了局部温度，

54、延缓了组织过高热，降低了电阻，加上液体的盐水作为热传导介质有利于热在组织中扩散，因此在不增加金属电极的体积和创伤性的前提下可以显著地扩大组织灭活范围。复合电极其实就是同时利用两种或两种以上的方法增大电极的损毁面积。肝癌射频消融治疗一、适应证及禁忌症适应证：一般而言，对于无严重肝、肾等器官功能障碍、凝血功能正常的原发性肝癌患者，或肝癌手术切除后复发的患者以及肝脏的转移性肿瘤均可采取RFA治疗。对于不愿意接受手术治疗的小肝癌以及不宜手术治疗的小结节性肝癌、晚期肝癌及因各种原因不能手术切除的肝癌也是RFA治疗的适应证。此外，对于化疗、放疗不耐受的患者也可以采用RFA治疗。对于一些较大肿瘤可与肝动脉化

55、疗栓塞( TACE)及其他治疗方法结合应用。对于肿瘤位于第一、二肝门者或肝癌伴阻塞性黄疸经引流后黄疸消退者可列为相对适应证。具体而言，适应证为：4个以下的肿瘤，其中最大肿瘤直径小于6 cm 或6个以下长径小于3 cm 肿瘤，单发大于6 cm的肿瘤也可用这项技术治疗，但完全消融的时机减少。禁忌证：严重肝、肾功能不良的患者，如有黄疸、大量腹水，或凝血酶原时间明显延长的病人及安装有心脏起搏器的病人，已有远处转移者，巨大肝癌或弥漫性肝癌，肝硬化合并门静脉高压症、食管胃底静脉曲张有严重出血倾向者。二、手术径路肝肿瘤射频热消融可经皮肤、腹腔镜或开腹手术途径进行。经皮引导途径：超声引导经皮穿刺途径是目前最常

56、应用的方法。超声引导经皮途径的优势为引导准确、可实时显示治疗过程、易于观察并避开血管等，由于无放射线，无严重并发症，创伤小、操作简便、费用相对较低、患者恢复快、可反复应用治疗复发肿瘤等，故可在门诊进行。超声的缺乏是难以判断消融治疗效果，消融过程中蒸汽产生的强回声区影响了消融范围的准确判断，并使针尖及深部组织显示困难，故治疗前及进针时设计治疗方案及准确设置穿刺布针点至关重要。另外，也可使用CT或MRI引导布针。经腹腔镜引导途径：可将高频超声探头直接放置于肝脏外表，易于检出其它影像技术难于检出的肝脏较小肿瘤并及时治疗；还可识别术前未能检测出的腹膜种植，进行更准确的分期。应用者称同时运用Pringl

57、e策略(暂时阻断肝动脉及门静脉)，可增加热消融的范围。腹腔镜超声探头较昂贵，射频针不能与超声探头平行地刺入肿瘤，布针困难，技术上不易掌握，在我国极少应用。开腹手术途径：术中应用射频消融可以在放置射频电极针时有更大的自由度，使经皮治疗较困难的病灶如邻近膈肌、肠、胆囊的肿瘤较为容易地得到治疗，减少经皮消融造成的定位不准确及损伤。同时应用Pringle策略暂时阻断门静脉及肝动脉，可降低靶肿瘤及临近肝组织的血液供给，而获得更大更彻底的消融区。其缺点为开腹手术、麻醉的合并症及恢复时间延长，治疗费用增加。三、治疗原那么射频热消融的原那么同外科手术，消融范围达肿瘤周边0.51cm正常肝组织，可确保肿瘤完全被

58、覆盖消融，减少局部复发。四、超声引导下肝肿瘤射频消融具体方案设计目前较好的射频消融设备可产生直径5cm的消融球灶，一次消融所能治疗的肿瘤最大直径应小于4 cm。如果布针略有偏差即会造成残留，故治疗4 cm 以上的肿瘤，应该采用屡次重叠消融，以形成覆盖肿瘤及周边平安范围的热凝固区。根据肿瘤部位的不同，需制定个体化治疗方案，重点针对相邻区域，首先预测扩展的针尖与相邻结构的距离、范围，设置多个小灶重叠消融。对与重要脏器组织相邻的肿瘤采用在两者之间注入生理盐水50150 ml，制造“人工腹水进行别离后开始消融；对显示荷瘤血管肿瘤，先消融血管进入的区域，必要时局部再次加强消融；对血供丰富的较大肝癌，那么

59、先行肝动脉栓塞或阻断血管后再行RFA治疗；肝肿瘤与肠管不能别离者可采用先消融近肝侧大局部肿瘤，24周后行二期手术切除。对于射频灶可能未能完全覆盖的肿瘤边缘，可结合酒精硬化注射治疗。五、随访评价治疗当时进行彩色超声检查可判断高血供HCC的疗效，但对少血供者并无帮助。基波超声成像在判断消融是否完全或有无肿瘤复发方面价值有限；而超声造影那么不同：射频治疗后行超声造影检查可显示肿瘤是否被完全消融，这一点目前引起广阔学者关注，正成为术后即刻评价疗效的首选指标。增强CT及MRI可判断消融疗效。24小时后CT检查难以鉴别消融组织周边形成的充血带与剩余肿瘤;消融后1个月判断疗效更为准确。此后每3个月随访1次，

60、以及时发现剩余肿瘤或复发。术后的热凝固灶一般增大，13个月后逐渐缩小，假设瘤灶逐渐增大，消融区外周有肿瘤浸润，那么可确认局部复发。复发肿瘤的形态随肿瘤类型而不同。高血运肿瘤表现为消融的肿瘤边缘或肝脏其它部位多处强化;低血供肿瘤表现为原消融区域增大， 肿瘤边缘结节状生长，或在消融肿瘤边缘有一低密度环。对术后随访的主要目的是尽早发现肿瘤复发，以便及时治疗。假设复发局限于肝内，再次消融是有效的；出现肝外转移或广泛肝内病变，那么应结合系统化学药物治疗或栓塞化疗。六、疗效1996 年，Rossi等报告了他们7年内治疗50例的经验。39例HCC结节的长径均小于3cm，11例肝转移结节长径均小于3.5 cm