护理不良事件知识培训

1、不良事件的定义不良事件的定义 对患者的伤害事件并非由原发疾病所致，而是由于医疗护理行为造成的患者伤害，导致患者死亡或住院时间延长，或在离院时仍带有某种程度的失能，分为可预防性不良事件和不可预防性不良事件。护理不良事件？护理不良事件？ 是指在护理过程中发生的，不在计划中，无法预计到的或通常不希望发生的事件，包括患者在住院期间发生的、用药、或、及与患者安全的、的护理意外事件。护理不良事件分级护理不良事件分级（香港医管局）（香港医管局） 0 级：事件在执行前被制止；级：事件发生并已执行，但未造成伤害；级：轻微伤害，生命体征无改变，需进行临床 观察及轻微处理；护理不良事件分级护理不良事件分级（香港医管

2、局）（香港医管局）级：中度伤害，部分生命体征有改变，需进一步 临床观察及简单处理；级：重度伤害，生命体征明显改变，需提升护理 级别及紧急处理；级：永久性功能丧失；级：死亡。根据（根据（ational atient afety gency）为患者安）为患者安全性事件的分级定义如下全性事件的分级定义如下一级 无： 没有伤害。二级 轻度：任何需要额外的观察、监护、治疗患者安全性 事件，导致轻度损害。三级 中度：任何导致适度增加治疗的患者安全性事件，结 果显著，但没有永久性损害。四级 严重：任何出现持久性伤害的患者安全事件。五级 死亡：任何直接导致患者死亡的安全性事件。发生护理不良事件的影响发生护理不

3、良事件的影响 增加病人痛苦 延长病人住院日数 增加病人经济负担 增加医院经济负担 影响护理队伍形象 影响医院形象下例情况属于护理不良事件吗？下例情况属于护理不良事件吗？1) 口服药错发，但，未造成后果。2) 静脉注射或输液：， 5cm面积10cm 。3）造成药液浪费，但，未造成后果。4) 留取标本：，但没影响检验结果。 5) 病人发生压疮： 。6) 执行医嘱：没及时执行，但，未造成后果。下例情况属于护理不良事件吗？下例情况属于护理不良事件吗？下例情况属于护理不良事件吗？下例情况属于护理不良事件吗？ 下例情况属于护理不良事件吗？下例情况属于护理不良事件吗？ 下例情况属于护理不良事件吗？下例情况属

4、于护理不良事件吗？第几级第几级 下例情况属于护理不良事件吗？下例情况属于护理不良事件吗？第几级第几级 常见护理不良事件的分类常见护理不良事件的分类 管路滑脱 压疮 跌倒 输液相关事件 给药错误 坠床 分娩意外 识别错误 患者自杀 烫伤 其他发生在我们身边的事发生在我们身边的事发生在我们身边的事发生在我们身边的事发生在我们身边的事发生在我们身边的事发生在我们身边的事发生在我们身边的事发生在我们身边的事发生在我们身边的事发生在实习生身上的事发生在实习生身上的事 实习护生误将36床液体换给30床，带教老师巡视病房发现，立即更换患者本人的液体，向患者耐心解释、真诚道歉，并上报主管医生、护士长，未导致后

5、果及纠纷。分析原因分析原因实习护生： 责任心欠缺，核对制度落实不仔细，未经过带教老师二次核对，直接给患者换液体。带教老师： 对护生过于放手，未做到放手不放眼，违反了带教原则，没有督查学生是否真正落实三查七对。没有对学生的能力进行考评。给药差错现状调查给药差错现状调查 国内调查发现，药物治疗失误占护理差错的78。给药差错中有27.3未及时上报。 部分护士，包括护理管理者认为，发生的事件或问题，如果未给患者造成伤害，或未导致严重后果，没有严重到需要上报。 例如：护士发现给药忘记或遗漏，及时补发，他们认为错误已被弥补，应该不属于差错范畴，静脉给药速度过快、过慢，护士认为无须报告。护理不良事件发生的主

6、要原因护理不良事件发生的主要原因 评估不到位 沟通不到位 疾病因素 管理不到位 培训不到位 违规操作 能力欠缺 个人自律缺陷 服务不一致 环境因素 操作设施缺陷 医嘱错误 其他因素引发不良事件相关因素引发不良事件相关因素 引发不良事件相关因素引发不良事件相关因素引发不良事件相关因素引发不良事件相关因素引发不良事件相关因素引发不良事件相关因素引发不良事件相关因素引发不良事件相关因素引发不良事件相关因素引发不良事件相关因素护理不良事件发生特点护理不良事件发生特点 46.27 发生在护龄5年内； 52.54 发生在护士职称； 有人说：是人都会犯错误，不犯错误不是人，是天使的梦想。我们不是天使，被有人

7、说：是人都会犯错误，不犯错误不是人，是天使的梦想。我们不是天使，被称做白衣天使，所以我们只能努力防止错误的发生。称做白衣天使，所以我们只能努力防止错误的发生。 必将是异想天开不良事件防范对策不良事件防范对策不良事件防范对策不良事件防范对策 不良事件防范对策不良事件防范对策 主动学习与工作有关的法律法规 严格控制执业规章制度及技术操作规程 重视继续教育培训，提高护理队伍整体素质 强调新技术、设备的全员操作培训、考核 掌握定期组织理论、操作考试，以老带新 难度大、风险高的操作由资深护士完成不良事件防范对策不良事件防范对策 不良事件防范对策不良事件防范对策 受多种因素影响，根据各科工作量及疾病的季节

8、性合 理调配护理人力资源，同时应兼顾各类职称，各层次 护理人员比例，依据患者的实际需要安排各个时段的 护理力量，进行弹性排班，确保护理安全。不良事件防范对策不良事件防范对策不良事件防范对策不良事件防范对策不良事件报告不良事件报告不良事件报告制度 doc:不良事件报告表 doc:不良事件讨论 doc:不良事件总结案例分析案例分析案例分析案例分析案例分析案例分析案例分析案例分析案例分析案例分析案例分析案例分析案例分析案例分析护士核心能力培养护士核心能力培养案例分析案例分析 案例分析案例分析。下例情况属于护理不良事件吗？下例情况属于护理不良事件吗？1) 口服药错发，但，未造成后果。2) 静脉注射或输液：， 5cm面积10cm 。3）造成药液浪费，但，未造成后果。4) 留取标本：，但没影响检验结果。 5) 病人发生压疮： 。6) 执行医嘱：没及时执行，但，未造成后果。下例情况属于护理不良事件吗？下例情况属于护理不良事件吗？ 常见护理不良事件的分类常见护理不良事件的分类 管路滑脱 压疮 跌倒 输液相关事件 给药