医疗安全不良事件培训

1、什么是医疗安全（不良）事件？什么是医疗安全（不良）事件？ 指在临床诊疗活动中以及医院运行过程中，任何指在临床诊疗活动中以及医院运行过程中，任何可能影响患者的诊疗结果、增加患者痛苦和负担并可可能影响患者的诊疗结果、增加患者痛苦和负担并可能引发医疗纠纷或医疗事故，以及影响医疗工作的正能引发医疗纠纷或医疗事故，以及影响医疗工作的正常运行和医务人员人身安全的因素和事件。常运行和医务人员人身安全的因素和事件。医疗安全（不良）事件报告范围医疗安全（不良）事件报告范围凡在医院内发生的或在院外转运病人时发生的不良事凡在医院内发生的或在院外转运病人时发生的不良事件均属于主动报告的范围。件均属于主动报告的范围。医

2、疗安全（不良）事件报告制度意义医疗安全（不良）事件报告制度意义 及时发现问题，避免纠纷发生及时发现问题，避免纠纷发生 有利医院进行医疗质量缺陷管理，完善有利医院进行医疗质量缺陷管理，完善工作流程，促进医疗质量持续改进工作流程，促进医疗质量持续改进 有利于卫生行政部门监督，制定相应规有利于卫生行政部门监督，制定相应规范范 我院医疗安全不良事件的类别我院医疗安全不良事件的类别 （七类七类）1、病房诊治问题病房诊治问题：包括错误诊断、严重漏诊、错误治疗、治：包括错误诊断、严重漏诊、错误治疗、治疗不及时、院内感染等。疗不及时、院内感染等。2、不良治疗不良治疗：包括错用药、多用药、漏用药、药物不良反应、

3、：包括错用药、多用药、漏用药、药物不良反应、输液反应、输血反应等。输液反应、输血反应等。3、意外事件意外事件：包括跌倒、坠床：包括跌倒、坠床 、烫伤、自残、自杀、失踪、烫伤、自残、自杀、失踪、猝死等。猝死等。4、辅助诊查问题辅助诊查问题：包括报告错误、标本丢失、标本错误、检：包括报告错误、标本丢失、标本错误、检查过程中出现严重并发症等。查过程中出现严重并发症等。5、手术相关问题手术相关问题：如手术患者、部位和术式选择错误、患者：如手术患者、部位和术式选择错误、患者术中死亡、术中术后出现并发症、手术器械遗留在体内、住院术中死亡、术中术后出现并发症、手术器械遗留在体内、住院期间同一手术的再次手术、

4、麻醉相关事件等。期间同一手术的再次手术、麻醉相关事件等。6、医患沟通医患沟通：包括医患沟通不良、医患语言冲突、医患行为：包括医患沟通不良、医患语言冲突、医患行为冲突等。冲突等。7、其他非上列导致医疗不良后果的事件其他非上列导致医疗不良后果的事件。我院医疗安全（不良）事件的分级我院医疗安全（不良）事件的分级根据：事件对患者影响程度决定根据：事件对患者影响程度决定级事件（警告事件）级事件（不良后果事件）级事件（未造成后果事件）级事件（隐患事件）不良事件的分级不良事件的分级警告事件警告事件级事件级事件不良后果事不良后果事件件级事件级事件未造成后未造成后果事件果事件级事件级事件隐患事件隐患事件级事件级

5、事件非预期的非预期的死亡，或死亡，或是非疾病是非疾病自然进展自然进展过程中造过程中造成永久性成永久性功能丧失功能丧失在疾病医疗在疾病医疗过程中是因过程中是因诊疗活动而诊疗活动而非疾病本身非疾病本身造成的患者造成的患者机体与功能机体与功能损害损害虽然发生的虽然发生的错误事实，错误事实，但未给患者但未给患者机体与功能机体与功能造成任何损造成任何损害，或有轻害，或有轻微后果而不微后果而不需任何处理需任何处理可完全康复可完全康复由于及时发由于及时发现错误，未现错误，未形成事实形成事实医疗安全（不良）事件报告制度的原则医疗安全（不良）事件报告制度的原则保密性保密性非惩罚性非惩罚性激励制度激励制度公开性公

6、开性医疗安全（不良）事件报告、处理流程医疗安全（不良）事件报告、处理流程不良事件不良事件填写填写医疗安全（不良）事件报告表医疗安全（不良）事件报告表口头或电话上报口头或电话上报职能科室（医务科、护理部、药剂科、设备科、后勤科、职能科室（医务科、护理部、药剂科、设备科、后勤科、党总支、保卫科）党总支、保卫科）调查、分析、处理调查、分析、处理分析资料汇总医务科，按相关规定上报分析资料汇总医务科，按相关规定上报严重不良事件严重不良事件一般不良事件一般不良事件医疗安全（不良）事件报告制度时限医疗安全（不良）事件报告制度时限 早发现早报告早发现早报告 （一）一般事件（一）一般事件（级事件或级事件或级事件

7、）报告级事件）报告时限为时限为24-4824-48小时以内；小时以内； （二）严重不良事件（二）严重不良事件（级事件或级事件或级事件）级事件）或情况紧急者应在处理事件的同时先电话上报或情况紧急者应在处理事件的同时先电话上报职能科，事后在职能科，事后在24-4824-48小时内补填小时内补填医疗安全医疗安全（不良）事件报告表（不良）事件报告表。医疗安全（不良）事件报告部门医疗安全（不良）事件报告部门 医疗不良事件尚未发生纠纷的上报医务科，已有纠纷医疗不良事件尚未发生纠纷的上报医务科，已有纠纷苗头的上报医务科并上报分管领导。苗头的上报医务科并上报分管领导。 护理不良事件上报护理部。护理不良事件上报

8、护理部。 感染相关不良事件上报院感科。感染相关不良事件上报院感科。 药品不良事件上报药剂科。药品不良事件上报药剂科。 器械不良事件上报设备科。器械不良事件上报设备科。 设施不良事件上报总务后勤科。设施不良事件上报总务后勤科。 服务及行风不良事件上报院党总支。服务及行风不良事件上报院党总支。 安全不良事件上报保卫科。安全不良事件上报保卫科。药物不良反应药物不良反应、院内感染院内感染、输血不良反应输血不良反应实行实行双重填报双重填报各部门次月各部门次月5日前将上月不良事件汇总上报医务科备案日前将上月不良事件汇总上报医务科备案医疗安全（不良）事件报告激励措施医疗安全（不良）事件报告激励措施 经核实医务人员发现医疗安全（不良）事件或经核实医务人员发现医疗安全（不良）事件或隐患，能及时主动报告有关部门，科室每月医隐患，能及时主动报告有关部门，科室每月医疗安全考核给予加分，每件疗安全考核给予加分，每件1-31-3分。分。