卫生部重性精神疾病防治培训课件模板-精神分裂症2016

1、卫生部重性精神疾病防治培训卫生部重性精神疾病防治培训（双基班）必授课标准课件（双基班）必授课标准课件卫生部疾控局重性精神疾病防治培训国家师资组卫生部疾控局重性精神疾病防治培训国家师资组中国医师协会精神科医师分会中国医师协会精神科医师分会 20162016年年5 5月月n精神分裂症的诊治指定教材n中国精神疾病防治指南中国精神疾病防治指南实用版实用版中华医学会精神病学分会，江开达中华医学会精神病学分会，江开达/马弘主编马弘主编北京大学医学出版社，北京大学医学出版社，2010，第一版，第一版nICD-10精神与行为障碍分类精神与行为障碍分类临床描述临床描述与诊断要点与诊断要点范肖冬等译，人民卫生出版

2、社范肖冬等译，人民卫生出版社2021-12-283内容与要求n掌握掌握精神分裂症的精神分裂症的主要临床主要临床表现表现ICD-10ICD-10诊断标准诊断标准药物治疗的药物治疗的原则原则和规范化治疗流程和规范化治疗流程最常用药物的剂量范围、不良反应的识别和处最常用药物的剂量范围、不良反应的识别和处理理n熟悉：熟悉：疾病的整体特点疾病的整体特点特殊临床情况的处理特殊临床情况的处理n主要临床表现主要临床表现主要临床表现n精神分裂症可以出现大多数精神症状精神分裂症可以出现大多数精神症状n常见症状常见症状可涉及可涉及“知、情、意知、情、意”三方面三方面幻觉，尤其是幻听幻觉，尤其是幻听妄想妄想言语和行为

3、紊乱言语和行为紊乱阴性症状阴性症状n1、常见症状不一定是具有诊断特异性的症状、常见症状不一定是具有诊断特异性的症状2、Schneider(1959Schneider(1959年提出）的年提出）的1111个个“一级症状一级症状”即即思维鸣思维鸣响，争论性幻听，评论性幻听，响，争论性幻听，评论性幻听，躯体影响妄想，思维被夺，躯体影响妄想，思维被夺，思维被插入，思维播散、被广播，被强加的情感，被强加的思维被插入，思维播散、被广播，被强加的情感，被强加的冲动，被强加的意志，冲动，被强加的意志，原发性妄想（妄想知觉、妄想心境）原发性妄想（妄想知觉、妄想心境），具有较高的诊断特异性，是症状学标准的框架。具

4、有较高的诊断特异性，是症状学标准的框架。n3 3、BeluerBeluer的的“核心症状核心症状”又称又称“4A4A”症状，描述了精神症状，描述了精神分裂症的分裂症的“本质特征本质特征”，但临床认证较难，但临床认证较难n4 4、“五维症状五维症状”即阳性症状、阴性症状、认知缺陷、攻即阳性症状、阴性症状、认知缺陷、攻击敌意、焦虑抑郁，从多维度描述精神分裂症临床表现，击敌意、焦虑抑郁，从多维度描述精神分裂症临床表现，有助于全面理解疾病的特点有助于全面理解疾病的特点7一、幻觉n定义：没有客观刺激却出现知觉体验定义：没有客观刺激却出现知觉体验如：周围没有人，但听到有人说话的声音如：周围没有人，但听到有

5、人说话的声音n特点：特点：患者感知起来像真的一样患者感知起来像真的一样意识清醒，不是做梦意识清醒，不是做梦一般不只出现一次一般不只出现一次可以涉及所有感觉器官：视、听、嗅、味、触觉、可以涉及所有感觉器官：视、听、嗅、味、触觉、本体感受器本体感受器1、幻听n幻听是精神分裂症最常见的幻觉幻听是精神分裂症最常见的幻觉n幻听分为言语性的和非言语性的幻听分为言语性的和非言语性的n言语性幻听对精神分裂症的诊断意义大言语性幻听对精神分裂症的诊断意义大命令性幻听：常有危险性命令性幻听：常有危险性评论性幻听：一个或几个声音议论患者评论性幻听：一个或几个声音议论患者思维鸣响：幻听的内容是患者正在想或看、思维鸣响：

6、幻听的内容是患者正在想或看、或准备说的内容或准备说的内容如何检查幻听n是否曾听到别人听不到的声音？是否曾听到别人听不到的声音？或：周围没有人时，是否能听到有人说话的声音？或：周围没有人时，是否能听到有人说话的声音？n声音从哪里来声音从哪里来？如果周围有人，离多远？如果周围有人，离多远？是亲耳听见还是从别人的表情、举止看出来的是亲耳听见还是从别人的表情、举止看出来的问过别人吗？他们怎么回答你的？问过别人吗？他们怎么回答你的？如果声音来自脑海或身体其他部位，必须询问如何听到的如果声音来自脑海或身体其他部位，必须询问如何听到的？不用耳朵可以听见吗？不用耳朵可以听见吗？n当时是清醒的吗？能确定不是做梦

7、？当时是清醒的吗？能确定不是做梦？明确幻听的具体内容n以下问题均要求患者说明具体内容或举例以下问题均要求患者说明具体内容或举例n声音具体都说什么内容？声音具体都说什么内容？如答如答“不清楚不清楚”，则问，则问“是说好话还是坏话？是说好话还是坏话？”n声音是否让你去做什么事情？声音是否让你去做什么事情？n声音是否评价你正在做或者正在想的事情？声音是否评价你正在做或者正在想的事情？n一个还是几个声音？一个还是几个声音？几个声音之间互相讨论或者争论吗？声音是否像跟着你一几个声音之间互相讨论或者争论吗？声音是否像跟着你一样进行评论？样进行评论？n有没有声音直接把你的思想说出来？或者你想什么有没有声音直

8、接把你的思想说出来？或者你想什么声音就说什么？声音就说什么？明确严重程度与持续时间n你和声音对话吗？你和声音对话吗？n声音每天都有吗？声音每天都有吗？多久一次？一次多长时间？多久一次？一次多长时间？n最早是什么时候出现的？到现在多久了？最早是什么时候出现的？到现在多久了？n最近几天还有吗？最近几天还有吗？今天有吗？昨天呢？今天有吗？昨天呢？n声音影响你的生活吗？声音影响你的生活吗？n你觉得这是怎么回事？你觉得这是怎么回事？2、幻视n问问1 1：是否看到别人看不到的东西？：是否看到别人看不到的东西？n问问2 2：当时是醒着的吗？：当时是醒着的吗？n问问3 3：请具体描述：请具体描述精神分裂症的幻

9、视不如幻听常见，而且片段，精神分裂症的幻视不如幻听常见，而且片段，很少单独出现很少单独出现n问问4 4：这些东西是眼睛看到的还是在脑海里？这些东西是眼睛看到的还是在脑海里？3、幻嗅n问问1 1：是否闻到别人闻不到的怪味？：是否闻到别人闻不到的怪味？幻嗅多为难闻的气味幻嗅多为难闻的气味如果是日常生活中常有的气味，则要注意澄清如果是日常生活中常有的气味，则要注意澄清n问问2 2：你觉得这是怎么回事？：你觉得这是怎么回事？确定是否存在继发的妄想性解释确定是否存在继发的妄想性解释被害妄想被害妄想n突出而持久的幻嗅要考虑器质性病变突出而持久的幻嗅要考虑器质性病变颞叶损害或颞叶癫痫的首发症状颞叶损害或颞叶

10、癫痫的首发症状4、幻触n问问1 1：皮肤或者身体有过奇怪的感觉吗？：皮肤或者身体有过奇怪的感觉吗？常见：刺痛感、通电感、虫爬感常见：刺痛感、通电感、虫爬感特殊：生殖器内粘膜的性交感和高潮感特殊：生殖器内粘膜的性交感和高潮感n问问2 2：你觉得这是怎么回事？：你觉得这是怎么回事？有时幻触很难和真实感觉区别，所以要询问患者有时幻触很难和真实感觉区别，所以要询问患者怎样看待这种异常感觉的，以辨明患者是否存在怎样看待这种异常感觉的，以辨明患者是否存在继发的被害妄想、物理影响妄想等继发的被害妄想、物理影响妄想等二、妄想n定义：病理性的信念，病态的推理和判断定义：病理性的信念，病态的推理和判断n特征：病态

11、的坚信、涉及自我、个人独有特征：病态的坚信、涉及自我、个人独有n精神分裂症最常见妄想有精神分裂症最常见妄想有关系妄想、被害妄想、夸大妄想等关系妄想、被害妄想、夸大妄想等n精神分裂症较为特征的妄想有精神分裂症较为特征的妄想有原发性妄想、荒谬怪异的妄想原发性妄想、荒谬怪异的妄想被控制妄想、物理影响妄想、被洞悉妄想被控制妄想、物理影响妄想、被洞悉妄想替身妄想、非血统妄想、特殊意义妄想等替身妄想、非血统妄想、特殊意义妄想等1、关系妄想、被害妄想n以下问题都要求患者描述具体内容或给出例以下问题都要求患者描述具体内容或给出例子子n问问1：周围人对你怎么样？：周围人对你怎么样？n问问2：觉得有人在故意针对你

12、吗？：觉得有人在故意针对你吗？n问问3：觉得别人故意议论你或特别注意你吗？：觉得别人故意议论你或特别注意你吗？n问问4：这些人有无更进一步的企图，比如跟踪：这些人有无更进一步的企图，比如跟踪你？甚至迫害你？你？甚至迫害你？n问问5：范围有多大？换了环境也有吗？：范围有多大？换了环境也有吗？n问6：是你的猜测还是确有其事？你是怎么是你的猜测还是确有其事？你是怎么发现的？发现的？n问问7：是否从其他途径也能发现这种想象：是否从其他途径也能发现这种想象比如报纸、书籍、电台、电视等比如报纸、书籍、电台、电视等n问问8：遇到那种情况你怎么办？遇到那种情况你怎么办？你采取方法对付了吗？报过警吗？有反击吗？

13、你采取方法对付了吗？报过警吗？有反击吗？n问问9：你因此而心情不好吗？你因此而心情不好吗？有过自杀的念头或者行为吗？有过自杀的念头或者行为吗？2、原发的，或荒谬、怪异的妄想n注意：这些妄想由于其荒谬、怪异以及内注意：这些妄想由于其荒谬、怪异以及内容的千奇百怪，一般无法预先设定提问，容的千奇百怪，一般无法预先设定提问，而是在患者主动讲述后，再进行深入澄清而是在患者主动讲述后，再进行深入澄清。包括性质、频度、强度、持续时间等。包括性质、频度、强度、持续时间等n可以参考的起始提问：可以参考的起始提问：你有一些非常特别的想法或者感觉吗？你有一些非常特别的想法或者感觉吗？3、被动体验相关的妄想注意：被动

14、体验要和关系妄想、被害妄想造注意：被动体验要和关系妄想、被害妄想造成的人身自由被监视与控制感进行鉴别成的人身自由被监视与控制感进行鉴别n问问1：是否感到自己的思想、动作等被外力控：是否感到自己的思想、动作等被外力控制？举个例子？制？举个例子？如动作、思维，心跳、呼吸、肠道蠕动等被控制如动作、思维，心跳、呼吸、肠道蠕动等被控制的体验的体验n问问2：是否觉得自己的思想不说出来，外人都：是否觉得自己的思想不说出来，外人都能知道？举个例子？能知道？举个例子？一定要问：你是怎么觉得或者发现这一点的？一定要问：你是怎么觉得或者发现这一点的？4、替身妄想、非血统妄想n注意替身妄想有两种表现形式注意替身妄想有

15、两种表现形式认为某个亲人被替换了（不在乎是谁替换的）认为某个亲人被替换了（不在乎是谁替换的）认为周围许多人都是某个人的化身认为周围许多人都是某个人的化身n如果患者认定自己亲生父母另有某个具体的如果患者认定自己亲生父母另有某个具体的人（或者是名人），属于非血统妄想人（或者是名人），属于非血统妄想如发现患者在交谈中经常说诸如如发现患者在交谈中经常说诸如“养父母养父母”、“那两个人那两个人”之类的话（或态度上明显反常）之类的话（或态度上明显反常），要注意澄清事实，因为常隐含着非血统妄想，要注意澄清事实，因为常隐含着非血统妄想三、言语行为紊乱n这是一些需要仔细观察并验证的症状这是一些需要仔细观察并验证

16、的症状n思维松弛的确定思维松弛的确定一段开放式提问引导的自发言语以验证一段开放式提问引导的自发言语以验证一段对话（最好也是开放性提问）来验证一段对话（最好也是开放性提问）来验证nICD-10列出的此类症状包括列出的此类症状包括思维松弛、破裂，语词新作，兴奋、奇怪姿势思维松弛、破裂，语词新作，兴奋、奇怪姿势或动作、蜡样屈曲、违拗、缄默、木僵等或动作、蜡样屈曲、违拗、缄默、木僵等四、阴性症状n这组症状主要通过病史以及检查时的观察这组症状主要通过病史以及检查时的观察n包括：包括：情感平淡情感平淡/淡漠淡漠言语和思维的贫乏言语和思维的贫乏意志减退意志减退/缺乏缺乏n注意和情绪低落有关的思维迟缓和意志减

17、注意和情绪低落有关的思维迟缓和意志减退鉴别退鉴别常见临床分型n偏执型：偏执型：幻觉、妄想为主幻觉、妄想为主n青春型：青春型：不协调性精神运动性兴奋不协调性精神运动性兴奋n紧张型：紧张型：紧张症综合征紧张症综合征n单纯型：单纯型：阴性症状为主阴性症状为主n未分化型：未分化型：没有占主导地位的症状群没有占主导地位的症状群n精神分裂症后抑郁精神分裂症后抑郁n残留型：按残留型：按ICD-10ICD-10分型，阴性症状群分型，阴性症状群精神分裂症后抑郁的ICD-10定义n确诊精神分裂症确诊精神分裂症1 1年以上，目前基本缓解年以上，目前基本缓解n目前仍存在某些精神分裂症症状目前仍存在某些精神分裂症症状阴

18、性的，或者阳性的阴性的，或者阳性的n目前符合抑郁发作的症状学标准目前符合抑郁发作的症状学标准但不能排除精神分裂症但不能排除精神分裂症Crow的型和型n阳性症状为主阳性症状为主n神经阻滞剂反应好神经阻滞剂反应好n预后可能可逆预后可能可逆n认知、智能缺损少认知、智能缺损少nD2D2受体增多受体增多n阴性症状为主阴性症状为主n神经阻滞剂反应差神经阻滞剂反应差n预后不可逆预后不可逆n认知、智能损害明显认知、智能损害明显n中枢神经元发育障碍中枢神经元发育障碍或缺失，可有额叶萎或缺失，可有额叶萎缩缩ICD-10诊断标准n症状学标准（符合症状学标准（符合a-d组中的一个，或组中的一个，或e-h中中的两个以上

19、）的两个以上）n病程标准病程标准符合症状学标准的症状持续存在符合症状学标准的症状持续存在1个月以上个月以上n严重程度标准：无严重程度标准：无n排除标准：排除器质性和精神活性物质所致排除标准：排除器质性和精神活性物质所致和分裂情感以及心境障碍鉴别和分裂情感以及心境障碍鉴别症状学标准a-d组n明确存在下述明确存在下述ad项中的任何一项（如不够项中的任何一项（如不够明确，则至少需两项）明确，则至少需两项）a .思维鸣响、思维被插入或被抽走、思维被广播思维鸣响、思维被插入或被抽走、思维被广播b. 涉及躯体或四肢运动，或特殊思维、行为或感涉及躯体或四肢运动，或特殊思维、行为或感觉被影响、被觉被影响、被控

20、制的被动妄想；妄想性知觉控制的被动妄想；妄想性知觉c. 对病人行为作跟踪性评论，或彼此对病人加以对病人行为作跟踪性评论，或彼此对病人加以讨论的幻听，或声音来自身体某个部位的幻听讨论的幻听，或声音来自身体某个部位的幻听d. 与与文化不相称且根本不可能的其他持续性妄想文化不相称且根本不可能的其他持续性妄想，如具有某种政治或宗教身份，或超能力，如具有某种政治或宗教身份，或超能力(如自如自己可以控制气候，可与外星人交流等，）己可以控制气候，可与外星人交流等，）症状学标准e-h组n明确存在第明确存在第eh项中的至少两项项中的至少两项e. 伴有转瞬即逝的或未充分形成的无明显情感内伴有转瞬即逝的或未充分形成

21、的无明显情感内容的妄想、或伴有持久的超价观念，或容的妄想、或伴有持久的超价观念，或连续数连续数周或数月每日均出现的任何感官的幻觉；周或数月每日均出现的任何感官的幻觉；f. 思维松弛、破裂，或语词新作思维松弛、破裂，或语词新作g. 紧张症行为，如兴奋、摆姿势、蜡样屈曲、违紧张症行为，如兴奋、摆姿势、蜡样屈曲、违拗、缄默、木僵等拗、缄默、木僵等h. 阴性阴性症状如显著的情感淡漠、言语贫乏、情感症状如显著的情感淡漠、言语贫乏、情感反应迟钝或不适切，导致社交退缩与社会功能反应迟钝或不适切，导致社交退缩与社会功能低下（排除抑郁或抗精神病药所致）低下（排除抑郁或抗精神病药所致） 特别症状组ini组症状只用

22、于诊断单纯型，且要求持续存组症状只用于诊断单纯型，且要求持续存在在2年以上年以上个人行为的某些方面发生显著而持久的总体性个人行为的某些方面发生显著而持久的总体性质改变，表现为丧失兴趣、缺乏目的、懒散、质改变，表现为丧失兴趣、缺乏目的、懒散、自我专注、社会退缩等自我专注、社会退缩等鉴别诊断n心境（情感）障碍心境（情感）障碍伴有精神病性症状的躁狂发作或重度抑郁发作伴有精神病性症状的躁狂发作或重度抑郁发作n神经症神经症精神分裂症早期症状多见强迫、疑病、焦虑等精神分裂症早期症状多见强迫、疑病、焦虑等n其他其他药物治疗n药物治疗的药物治疗的原则原则n规范化治疗流程规范化治疗流程n最常用药物的使用最常用药

23、物的使用 治疗目标n急性期治疗急性期治疗4-6周周：缓解主要症状；预防自杀和危：缓解主要症状；预防自杀和危险行为；最大限度降低药物副作用；为功能康复险行为；最大限度降低药物副作用；为功能康复做准备做准备n巩固期治疗巩固期治疗3-6个月个月：防止症状反复；进一步提高：防止症状反复；进一步提高疗效；控制和预防分裂症后抑郁和强迫；预防自疗效；控制和预防分裂症后抑郁和强迫；预防自杀；控制和预防长期用药的不良反应；促进康复杀；控制和预防长期用药的不良反应；促进康复n维持期治疗维持期治疗2-5年年：预防复发或病情恶化；提高维：预防复发或病情恶化；提高维持治疗依从性；恢复社会功能；帮助处理社会心持治疗依从性

24、；恢复社会功能；帮助处理社会心理或躯体的应激理或躯体的应激34用药的基本原则n单一：尤其对首发者尽量避免开始就合并用单一：尤其对首发者尽量避免开始就合并用药药n足量：尽量达到单药的治疗剂量足量：尽量达到单药的治疗剂量n足时：单药疗效观察期足时：单药疗效观察期6-86-8周周急性期治疗达到预期疗效后，维持长期药物治疗急性期治疗达到预期疗效后，维持长期药物治疗n个体化：依据个体对药物的适应情况调整用个体化：依据个体对药物的适应情况调整用药剂量药剂量用药方法n急性期加药急性期加药低剂量开始、缓慢加量（一般低剂量开始、缓慢加量（一般一周内一周内加至治疗加至治疗量，依据个体化原则决定加量的快慢）量，依据

25、个体化原则决定加量的快慢）n在最佳疗效和最小副作用之间找到平衡在最佳疗效和最小副作用之间找到平衡n维持期减量维持期减量缓慢，一般比加量的速度慢，尤其是氯氮平缓慢，一般比加量的速度慢，尤其是氯氮平尽量少减、迟减，或者不减尽量少减、迟减，或者不减规范化治疗流程的决策思路n1、审视治疗关系是否建立、审视治疗关系是否建立n2、临床风险评估（暴力、自杀、躯体）、临床风险评估（暴力、自杀、躯体）n3、规范化治疗上的分类、规范化治疗上的分类首发还是恶化、合作还是不合作、阳性症状为首发还是恶化、合作还是不合作、阳性症状为主还是阴性症状为主主还是阴性症状为主n4、药物的可获得性和长期应用性评估、药物的可获得性和

26、长期应用性评估n5、非首发者应仔细梳理、评价既往治疗、非首发者应仔细梳理、评价既往治疗n6、与患者和家属协商治疗方案、与患者和家属协商治疗方案38说明n一般不合作患者肌肉注射一般不合作患者肌肉注射1-21-2周周氯丙嗪氯丙嗪+ +等量异丙嗪，等量异丙嗪，150-200mg/150-200mg/日日氟哌啶醇氟哌啶醇10-20mg/10-20mg/日日n兴奋、躁动患者兴奋、躁动患者缓慢静脉点滴氯丙嗪缓慢静脉点滴氯丙嗪+ +等量异丙嗪，等量异丙嗪，50-100mg/50-100mg/日日404142434445药物选择的说明n兴奋躁动：氯丙嗪、氟哌啶醇、奥氮平兴奋躁动：氯丙嗪、氟哌啶醇、奥氮平n伴有

27、躯体疾病如心血管疾病：氟哌啶醇伴有躯体疾病如心血管疾病：氟哌啶醇n阴性症状突出：激活作用较强的如舒必利阴性症状突出：激活作用较强的如舒必利n难治性：首选氯氮平难治性：首选氯氮平n依从性差：长效注射制剂依从性差：长效注射制剂n非典型抗精神病药物：适用于绝大多数患者非典型抗精神病药物：适用于绝大多数患者常用药物剂量药物名称药物名称给药途径给药途径起始剂量（起始剂量（mg/日）日）常用治疗剂量范围（常用治疗剂量范围（mg/日）日）氯丙嗪注射25-50150-250氟哌啶醇注射5-1010-20 *氯丙嗪口服25-50200-600氟哌啶醇口服2-410-20奋乃静口服4-620-60舒必利注射100

28、-200800-1000舒必利口服100-200600-1400氯氮平口服25-50200-600利培酮口服1-24-6奥氮平口服5-1010-20喹硫平口服50-100400-750 *齐拉西酮口服40-8080-160阿立哌唑口服10-1510-30五氟利多口服30-60 mg/w葵氟奋乃静注射液注射12.5-50mg/2-3w葵氟哌啶醇注射液注射50-200/4w48疗效观察的 3 个环节换药的原则和指征（尤其是首发）n单一，足量，足疗程治疗后无效，或效果单一，足量，足疗程治疗后无效，或效果不满意不满意n有效，但是不能耐受相关的副作用（肥胖有效，但是不能耐受相关的副作用（肥胖，停经，溢乳

29、，性功能障碍，特质性反应，停经，溢乳，性功能障碍，特质性反应，代谢综合征或其它等等），代谢综合征或其它等等）49换药的方法n骤停原药换新药骤停原药换新药继续原药治疗违背指南意见，或有可能导致危继续原药治疗违背指南意见，或有可能导致危及生命或不可逆的不良后果及生命或不可逆的不良后果一般主张在住院条件下执行此类换药一般主张在住院条件下执行此类换药n渐停原药同时渐换新药渐停原药同时渐换新药n原药合并新药至新药增加到治疗剂量再缓原药合并新药至新药增加到治疗剂量再缓慢减停原药慢减停原药50n药物不良反应的识别和处理药物不良反应的识别和处理锥体外系副作用（锥体外系副作用（EPSEPS）的处理n类帕金森症（

30、运动不能、震颤、肌强直）的类帕金森症（运动不能、震颤、肌强直）的处理步骤处理步骤、苯海索（安坦）、苯海索（安坦）2-12mg/2-12mg/日日、异丙嗪（非那根）、异丙嗪（非那根）25-75mg/25-75mg/日日、减少药量、减少药量、换药、换药锥体外系副作用（锥体外系副作用（EPSEPS）的处理n静坐不能（严重的运动性不安，难以安静地静坐不能（严重的运动性不安，难以安静地坐、躺）的处理步骤坐、躺）的处理步骤、受体阻滞剂如普耐洛尔（心得安）受体阻滞剂如普耐洛尔（心得安）10-10-0mg/0mg/日，症状缓解即减、停。不宜长期使用日，症状缓解即减、停。不宜长期使用、减少药物剂量、减少药物剂量

31、、尝试使用抗焦虑药物（有效则可能是药物、尝试使用抗焦虑药物（有效则可能是药物引起的焦虑、激越）引起的焦虑、激越）4 4、换药、换药53锥体外系副作用（锥体外系副作用（EPSEPS）的处理3n急性肌张力障碍（用药初期突发的肌肉扭急性肌张力障碍（用药初期突发的肌肉扭转、痉挛等）转、痉挛等）即刻肌肉注射东莨菪碱即刻肌肉注射东莨菪碱0.3mg0.3mg加用苯海索（常规剂量）加用苯海索（常规剂量）54锥体外系副作用（锥体外系副作用（EPSEPS）的处理4n迟发性运动障碍（迟发性运动障碍（TDTD）一般发生在长期、大量用药一般发生在长期、大量用药典型表现为口典型表现为口- -舌舌- -颊三联症，严重者表现

32、躯体颊三联症，严重者表现躯体向一侧强直弯曲，或一侧肩后旋倾斜向一侧强直弯曲，或一侧肩后旋倾斜1 1、停用抗胆碱能药物、停用抗胆碱能药物2 2、异丙嗪、异丙嗪50-150mg/50-150mg/日口服，或点滴日口服，或点滴3 3、严重者临时用小剂量氟哌啶醇、严重者临时用小剂量氟哌啶醇4 4、减、停、换药（氯氮平、奥氮平、奎硫平）、减、停、换药（氯氮平、奥氮平、奎硫平）55排尿困难n抗胆碱能作用抑制膀胱括约肌的舒张抗胆碱能作用抑制膀胱括约肌的舒张n毒扁豆碱毒扁豆碱1-2mg或新斯的明或新斯的明0.5-1mg可暂时可暂时缓解症状缓解症状n必要时减、停、换药必要时减、停、换药56过度镇静的处理n镇静副

33、作用强度一般顺序为传统低效价，镇静副作用强度一般顺序为传统低效价，氯氮平，奥氮平，奎硫平，传统高效价，氯氮平，奥氮平，奎硫平，传统高效价，利培酮，阿立哌唑，齐拉西酮利培酮，阿立哌唑，齐拉西酮n一般用药初期或增加剂量时明显，但随着一般用药初期或增加剂量时明显，但随着时间减弱时间减弱n一般无需特殊处理，可睡前服用，必要时一般无需特殊处理，可睡前服用，必要时减、停、换减、停、换n从事特殊职业者的特殊建议从事特殊职业者的特殊建议57体位性低血压的处理n常见于低效价传统抗精神病药物，以及氯常见于低效价传统抗精神病药物，以及氯氮平等氮平等n患者教育：改变体位宜缓和，缓慢患者教育：改变体位宜缓和，缓慢n一般

34、无需特殊处理一般无需特殊处理n如发生晕厥，宜迅速平卧，头低位，监测如发生晕厥，宜迅速平卧，头低位，监测血压，必要时予输液，或苯肾上腺素血压，必要时予输液，或苯肾上腺素10mg肌肉注射或去甲肾上腺素肌肉注射或去甲肾上腺素0.5-2mg静脉点滴静脉点滴58流涎的处理n常见于传统低效价抗精神病药物常见于传统低效价抗精神病药物以氯氮平为典型代表以氯氮平为典型代表n一般无需特殊处理，必要时可给予可乐定（一般无需特殊处理，必要时可给予可乐定（0.1mg透皮贴剂，每周一次），对睡眠中流透皮贴剂，每周一次），对睡眠中流涎有一定作用。侧卧位，防止误吸涎有一定作用。侧卧位，防止误吸n如果过分突出，减、停、换药措施

35、如果过分突出，减、停、换药措施59催乳素升高的处理n定期监测，并结合下述信息决定继续治疗方案定期监测，并结合下述信息决定继续治疗方案- 利培酮可能是唯一一种可持续升高泌乳素的非典型抗精神病药物，但利培酮可能是唯一一种可持续升高泌乳素的非典型抗精神病药物，但临床意义并不明确临床意义并不明确 - 对于雌激素水平低的女性患者，高泌乳素血症可能会加速骨质疏松症对于雌激素水平低的女性患者，高泌乳素血症可能会加速骨质疏松症的发生和发展的发生和发展 - 怀孕，闭经的青春少女以及绝经后雌激素水平低且未采用替代治疗的怀孕，闭经的青春少女以及绝经后雌激素水平低且未采用替代治疗的患者不宜使用增加泌乳素水平的药物患者

36、不宜使用增加泌乳素水平的药物n如引起明显的临床变化（男子乳房女性化或溢乳）如引起明显的临床变化（男子乳房女性化或溢乳）或者患者有对此不耐受的体验，可以考虑减、停、或者患者有对此不耐受的体验，可以考虑减、停、换药的措施换药的措施60体重增加及糖脂代谢异常的处理n不仅仅是建议，而是要与患者形成一个切不仅仅是建议，而是要与患者形成一个切实可行有效的运动和进食管理的计划实可行有效的运动和进食管理的计划一般说，控制饮食比加强运动更有效一般说，控制饮食比加强运动更有效n监测血糖，血脂水平以及体重指数，进行监测血糖，血脂水平以及体重指数，进行相应的健康管理咨询相应的健康管理咨询n减、停、换药措施减、停、换药

37、措施61严重副作用n恶性综合征恶性综合征抗精神病药均可发生，以传统抗精神病药多见抗精神病药均可发生，以传统抗精神病药多见n粒细胞减少和缺乏粒细胞减少和缺乏氯氮平氯氮平n癫痫癫痫氯氮平、氯丙嗪氯氮平、氯丙嗪恶性综合症的识别与处理n主要表现：高热、意识障碍、肌强直、自主主要表现：高热、意识障碍、肌强直、自主神经系统紊乱（大汗、流涎、心动过速、尿神经系统紊乱（大汗、流涎、心动过速、尿储留等）储留等）n处理原则处理原则立即停药立即停药补液、降温、吸氧、预防感染、抗痉挛补液、降温、吸氧、预防感染、抗痉挛嗅隐渟嗅隐渟5mg/4hr5mg/4hr或者或者MECTMECTn必要时立即转上级医院必要时立即转上级

38、医院粒细胞减少和缺乏n氯氮平治疗出现率达氯氮平治疗出现率达1-2%1-2%，1010倍于其他药物倍于其他药物最常出现在治疗的最常出现在治疗的6-186-18周周n主要表现：难以控制的感染、发热主要表现：难以控制的感染、发热n处理处理治疗初期治疗初期1-21-2周一次血常规，周一次血常规，6 6个月后个月后2-42-4周一次周一次WBCWBC计数计数35003500，允许用氯氮平，允许用氯氮平WBCWBC计数计数 30003000，或中性，或中性15001500，严密监测，严密监测WBCWBC计数计数 20002000，或中性，或中性10001000，立即停药，隔离，立即停药，隔离防感染、予升白

39、细胞药物防感染、予升白细胞药物656667熟悉内容n疾病的整体特点疾病的整体特点n特殊临床情况的处理特殊临床情况的处理描述性定义n精神分裂症是一组病因未明的精神病。多精神分裂症是一组病因未明的精神病。多起病于青壮年，病程多迁延。常有感知、起病于青壮年，病程多迁延。常有感知、思维、情感、行为等多方面的障碍和精神思维、情感、行为等多方面的障碍和精神活动的不协调。可出现认知功能损害。一活动的不协调。可出现认知功能损害。一般无意识障碍和智能障碍般无意识障碍和智能障碍理解描述性定义n临床表现复杂多变常导致诊断不一致临床表现复杂多变常导致诊断不一致n要充分理解此病可能损害精神活动各方面，要充分理解此病可能

40、损害精神活动各方面，只是某个阶段或某种类型以某个方面的症状只是某个阶段或某种类型以某个方面的症状表现突出而已，这一点和心境障碍为核心的表现突出而已，这一点和心境障碍为核心的疾病有所不同疾病有所不同n此病的此病的80%80%以上发生于以上发生于15-3515-35岁，因此超出这岁，因此超出这个年龄范围诊断该病，必须十分慎重个年龄范围诊断该病，必须十分慎重n尽管一般没有智能障碍，但精神发育迟滞者尽管一般没有智能障碍，但精神发育迟滞者中此病的发生率高中此病的发生率高如何看待和处理疗效不好n首先需要明确疗效的评价标准首先需要明确疗效的评价标准医生的标准，患者及其家属的标准，沟通问题医生的标准，患者及其

41、家属的标准，沟通问题n如主要从药物治疗效果上考虑，则疗效不佳如主要从药物治疗效果上考虑，则疗效不佳的最主要原因是治疗不规范，主要体现在的最主要原因是治疗不规范，主要体现在无原则、无依据的换药无原则、无依据的换药医生和家属都有问题医生和家属都有问题用药剂量小却种类多用药剂量小却种类多医生问题较大医生问题较大过早停药过早停药家属问题多家属问题多不依从治疗不依从治疗患者问题多患者问题多“难治性精神分裂症”的概念n按通用方法进行治疗而不能获得理想疗效按通用方法进行治疗而不能获得理想疗效 - 过去过去5年内对年内对3种药物（至少两种化学结构种药物（至少两种化学结构不同）不同） - 足量、足疗程治疗反应不佳足量、足疗程治疗反应不佳 - 不能耐受抗精神病药物的不良反应不能耐受抗精神病药物的不良反应 - 即使有充分的维持治疗，病情仍然复发或即使有充分的维持治疗，病情仍然复发或恶化恶化72“难治”的原因分析n患者因素患者因素n疾病本身因素（合并躯体疾病，共患其它疾病本身因素（合并躯体疾病，共患其它精神障碍）精神障碍）n社会环境因素社会环境因素n医生因素医生因素73暴力攻击行为评估n重性精神病管理规范中危险性评估分为重性精神病管理规范中危险性评估分为6 6级级