有创机械通气护理与气道管理

1、机械通气护理与气道管理机械通气护理与气道管理学习学习要点要点一、机械通气的概念、目的一、机械通气的概念、目的二、机械通气的适应症、禁忌症、使用指征二、机械通气的适应症、禁忌症、使用指征三、呼吸机的调节与使用三、呼吸机的调节与使用四、治疗期间的监测、护理四、治疗期间的监测、护理五、并发症及其处理五、并发症及其处理六、呼吸机的清洁、保养、消毒六、呼吸机的清洁、保养、消毒 一、 1 1、机械通气概念、机械通气概念 机械通气利用机械装置来代替、控制或改变自主机械通气利用机械装置来代替、控制或改变自主呼吸运动的一种通气方式。它是在呼吸机的帮助下维呼吸运动的一种通气方式。它是在呼吸机的帮助下维持气道通畅，

2、改善通气和氧合、防止机体缺氧和二氧持气道通畅，改善通气和氧合、防止机体缺氧和二氧化碳蓄积，使机体有可能度过基础疾病所致的呼吸功化碳蓄积，使机体有可能度过基础疾病所致的呼吸功能衰竭，为治疗基础疾病创造条件。能衰竭，为治疗基础疾病创造条件。机械通气的目的机械通气的目的建立人工气道建立人工气道促进肺泡复张促进肺泡复张促进二氧化碳排出促进二氧化碳排出纠正呼吸衰竭纠正呼吸衰竭保持有效氧合保持有效氧合二、二、1 1、机械通气的适应症、机械通气的适应症2 2、机械通气的禁忌症、机械通气的禁忌症3 3、机械通气的使用指征、机械通气的使用指征1 1、机械通气的适应症、机械通气的适应症1 1 急、慢性呼衰：严重哮

3、喘、急、慢性呼衰：严重哮喘、CPRCPR、ARDSARDS、COPDCOPD。2 2 呼吸肌无力：脊髓、神经肌肉疾病。呼吸肌无力：脊髓、神经肌肉疾病。3 3 严重肺水肿。严重肺水肿。4 4 外科手术后。外科手术后。5 5 心肺脑复苏后。心肺脑复苏后。 2、机械通气的禁忌症机械通气的禁忌症（1 1）机械通气治疗无绝对的禁忌症）机械通气治疗无绝对的禁忌症（2 2）相对禁忌症）相对禁忌症伴有肺大疱的呼吸衰竭伴有肺大疱的呼吸衰竭未经引流的张力性气胸未经引流的张力性气胸大咯血大咯血急性心肌梗死急性心肌梗死低血容量性休克未补足血容量前低血容量性休克未补足血容量前3、机械通气的使用指征、机械通气的使用指征呼

4、吸生理学指标呼吸生理学指标呼吸频率呼吸频率3535次分或次分或1010次分次分PaO2PaO260mmHg60mmHg（i i20.5)20.5)PaCO2PaCO2505060mmHg60mmHgPaO2PaO2FiO2FiO2200(200(氧合指数氧合指数) )临床适应症临床适应症+ +生理学指标生理学指标 机械通气机械通气三、呼吸机的调节与使用三、呼吸机的调节与使用1、机械通气的常见模式及呼吸参数的调节、机械通气的常见模式及呼吸参数的调节2、呼吸机的使用方法、呼吸机的使用方法3、使用呼吸机的注意事项、使用呼吸机的注意事项11、机械通气的常见模式、机械通气的常见模式（）、间歇指令通气（）

5、、间歇指令通气（ IMV）（）、同步间歇指令通气（）、同步间歇指令通气（SIMV）（）、压力支持通气（）、压力支持通气（PSV ）（）、呼气末正压通气（）、呼气末正压通气（PEEP）（）、辅助控制通气（）、辅助控制通气（AC）（ 6 ）、自主呼吸自主呼吸 ( (SPONT SPONT ) )12、通气参数的调节、通气参数的调节（1）呼吸频率）呼吸频率:机械通气之初，一般设定呼吸频率机械通气之初，一般设定呼吸频率1015次次/分，分，（2）潮气量）潮气量:设定在设定在715ml/kg体重，体重，（ARDS 68ml/kg）（3）每分通气量）每分通气量 :6-8升升/分分 （4）呼入氧浓度：现代呼

6、吸机）呼入氧浓度：现代呼吸机FiO2可在可在21100之之间任意选择，设置的范围一般在间任意选择，设置的范围一般在4060（5）吸呼比：）吸呼比：11.5-2左右，若为阻塞性通气障碍的病左右，若为阻塞性通气障碍的病 人，可在人，可在1：2以上。以上。（6） 触发灵敏度触发灵敏度 ：为提示呼吸机产生人机同步性的指为提示呼吸机产生人机同步性的指示。示。( -2 -4cmH2O)（7）呼气末正压呼气末正压 PEEP： 510cmH2o2、呼吸机的使用方法、呼吸机的使用方法呼吸机的使用步骤呼吸机的使用步骤（1）建立人工气道）建立人工气道（）打开压缩机电源开关（）打开压缩机电源开关（）打开呼吸机电源开关

7、（）打开呼吸机电源开关（）打开温湿化器电源开关（）打开温湿化器电源开关（）设置呼吸参数及呼吸模式（）设置呼吸参数及呼吸模式（）设置报警界限（）设置报警界限（）调节同步灵敏度（）调节同步灵敏度 一般为一般为-2 -4cmH2O（）确认呼吸机管道连接无误（）确认呼吸机管道连接无误,用模拟肺与呼吸机连接试行用模拟肺与呼吸机连接试行通气通气,确认呼吸机的工作状态正常后确认呼吸机的工作状态正常后,连接于人工气道进行连接于人工气道进行通气通气（）听诊双肺呼吸音（）听诊双肺呼吸音,检查通气效果检查通气效果安装：2根长、2根短中间接两个湿化瓶。两根长管接三通外接延长管2根短的一根接湿化罐，一根接呼吸机的进气口

8、一根短的接出气口和湿化罐3、使用呼吸机的、使用呼吸机的注意事项注意事项1（3）. 保持集水器底部朝下保持集水器底部朝下（1）. 湿化罐内的蒸馏水不能超过最高水位线湿化罐内的蒸馏水不能超过最高水位线（2）. 观察吸入气的温度，观察吸入气的温度，应保持在应保持在3237（4）.防止气管导管脱出防止气管导管脱出四、（一）治疗期间的监测四、（一）治疗期间的监测1、血气监测、血气监测正常值：正常值：PH:7.35-7.45PaO2:80-100mmHgPaCo2:35-45mmHg采集血气标本的时间采集血气标本的时间:上呼吸机上呼吸机,调整呼吸参数调整呼吸参数吸痰吸痰30分钟后采集分钟后采集四、（一）治

9、疗期间的监测四、（一）治疗期间的监测2、经皮血氧饱和度的监测、经皮血氧饱和度的监测 正常值正常值: 优点优点:安全安全 可可靠靠连续连续读数读数 反应迅速反应迅速 使用方便使用方便 监测病人瞬时监测病人瞬时SPO2的变的变化化,及时发现低氧血症及时发现低氧血症3、呼吸参数的监测、呼吸参数的监测呼吸模式呼吸模式 吸氧浓度吸氧浓度(FIO2) 潮气量潮气量(VT) 分钟通分钟通气量气量(VE) 呼吸频率呼吸频率(自主自主/机控机控)等等四、（二）治疗期间的护理四、（二）治疗期间的护理1通气效果的观察通气效果的观察:重点观察呼吸情况重点观察呼吸情况 生命体生命体征征 ，神经精神症状神经精神症状2加强

10、人工气道的管理加强人工气道的管理 保持呼吸道通畅保持呼吸道通畅,做好做好呼吸道的湿化呼吸道的湿化,防止人工气道意外脱出防止人工气道意外脱出3及时处理人机对抗及时处理人机对抗（3-1表现表现3-2原因原因3-3处理）处理）4心理护理心理护理5做好生活护理做好生活护理 满足病人的基本生活所需满足病人的基本生活所需:口口腔护理腔护理.翻身拍背翻身拍背.皮肤护理近早施行肠内皮肤护理近早施行肠内营养，防止肠道菌群移位引起感染营养，防止肠道菌群移位引起感染6常见报警原因及处理常见报警原因及处理1、机械通气效果的观察、机械通气效果的观察项目项目通气好转通气好转通气不足通气不足神志神志稳定且逐渐好转稳定且逐渐

11、好转逐渐恶化逐渐恶化末梢循环末梢循环甲床红润甲床红润,循环良好循环良好有发绀现象或面部过有发绀现象或面部过度潮红度潮红血压血压 脉搏脉搏稳定稳定波动明显波动明显胸廓起伏胸廓起伏平稳起伏平稳起伏不明显或呼吸困难不明显或呼吸困难血气分析血气分析正常正常PaO2 PaCO2 PH 潮气量或分钟通气量潮气量或分钟通气量 正常正常降低降低人机协调人机协调协调协调不协调或出现对抗不协调或出现对抗21、人工气道的管理、人工气道的管理1、环境的管理、环境的管理:定时开窗通风定时开窗通风,病房的消毒病房的消毒限制探视与陪住限制探视与陪住,减少病室内流动人员减少病室内流动人员注意保持病室温度在注意保持病室温度在2

12、2 24c,湿度在湿度在55652、导管位置管理，预防导管意外脱出：、导管位置管理，预防导管意外脱出： 导管尖端在气管中部，位于隆突之上导管尖端在气管中部，位于隆突之上2-3cm 。经鼻插管长度约经鼻插管长度约72c m，经口插管约经口插管约222cm，妥善固定导管，经常检查，防其脱，妥善固定导管，经常检查，防其脱出；每天上下调整气管长度约出；每天上下调整气管长度约0.5-1c m，防止局部组织长期受压坏死，防止局部组织长期受压坏死进行护理操作时，尤其翻身或口腔护理时，要专人管理管道，在升降进行护理操作时，尤其翻身或口腔护理时，要专人管理管道，在升降床时，先取下固定管道的支架，以免强行拔出导管

13、；床时，先取下固定管道的支架，以免强行拔出导管；气囊充气适度；气囊充气适度；适当约束四肢，必要时镇静；适当约束四肢，必要时镇静；心理护理；心理护理；21、人工气道的管理、人工气道的管理3、湿化方湿化方法法v0.45%盐水：盐水：用注射器向气管内滴入用注射器向气管内滴入0.45%盐水是湿化气盐水是湿化气道和稀释痰液最简单适用的方法，一般每次道和稀释痰液最简单适用的方法，一般每次23ml，还可，还可以使用微量泵持续气道内给药一般以以使用微量泵持续气道内给药一般以10ml/h滴入，滴入，24h液液量应达量应达250-300ml。v1.25%碳酸氢钠：碳酸氢钠：为碱性溶液，使痰液的粘性吸附力降为碱性溶

14、液，使痰液的粘性吸附力降低，并可加强内源性蛋白酶的活性与纤毛运动，可促进低，并可加强内源性蛋白酶的活性与纤毛运动，可促进粘蛋白解聚。每次粘蛋白解聚。每次25ml，34次次/天。天。21、人工气道的管理、人工气道的管理4、预防下呼吸道细菌污染、预防下呼吸道细菌污染 无菌操作：一次性吸痰无菌操作：一次性吸痰管管密闭式吸痰二人操作密闭式吸痰二人操作 安全并彻底清除气道内分泌物（翻身扣背再吸，据情况吸安全并彻底清除气道内分泌物（翻身扣背再吸，据情况吸） 细致的口腔护理（防止口腔分泌物下行至呼吸道引起细致的口腔护理（防止口腔分泌物下行至呼吸道引起） 预防医源性污染（如呼吸机治疗管路及装置要固定使用，预防

15、医源性污染（如呼吸机治疗管路及装置要固定使用，定期更换及消毒等）定期更换及消毒等）4、预防下呼吸道细菌污染、预防下呼吸道细菌污染 吸痰吸痰护理护理 （3U1F） 1.保持气道通畅保持气道通畅 吸吸 （s su uckck ） ：吸出气道及口腔内分泌物：吸出气道及口腔内分泌物 翻（翻（t tu urn over rn over ）：不宜角度太大，防止管：不宜角度太大，防止管道移位、漏气道移位、漏气 拍（拍（f flaplap ）：由）：由下下到到上上、由外到内、由外到内 吸（吸（s su uckck） ： 2. 2.膨肺吸痰膨肺吸痰 21、人工气道的管理、人工气道的管理5、人工气道气囊的管理、人

16、工气道气囊的管理: 定时放气定时放气是不需要的，非常规性放气或调是不需要的，非常规性放气或调整整 还是有必要的。每天监测两次，保持压力在还是有必要的。每天监测两次，保持压力在 2.45kpa以下。以下。气囊充气适度气囊充气适度，保证，保证最小漏最小漏 气技术气技术 。21、人工气道的管理、人工气道的管理6、拔管护理：拔管护理：脱机指征脱机指征：自主呼吸平稳，：自主呼吸平稳，spspO O2 2正常正常 自行咳痰。自行咳痰。拔管拔管：清理：清理 放气放气 拔管拔管拔管后拔管后：吸氧、观察呼吸、鼓励咳痰：吸氧、观察呼吸、鼓励咳痰31、人机对抗的表现、人机对抗的表现 不能解释的气道高压或气道低压报警

17、不能解释的气道高压或气道低压报警 潮气量很不稳定潮气量很不稳定,忽大忽小忽大忽小 清醒病人可出现躁动清醒病人可出现躁动,不耐受不耐受32、人机对抗常见原因、人机对抗常见原因 治疗早期病人不配合或插管过深治疗早期病人不配合或插管过深 治疗中出现病情变化治疗中出现病情变化,使病人需氧量增加使病人需氧量增加,CO2产生产生过多过多,或肺顺应性降低或肺顺应性降低,气道阻力增加使呼吸功增大气道阻力增加使呼吸功增大等等 病人以外的因素：病人以外的因素： 呼吸机的同步性能不好呼吸机的同步性能不好; 同步功能的触发灵敏度装置故障或失灵同步功能的触发灵敏度装置故障或失灵 Pa250-60mmHg 触发灵敏度人为

18、地调节不当触发灵敏度人为地调节不当 呼吸回路积水照成误触发呼吸回路积水照成误触发 管道漏气所致的通气不足使呼吸频率增加管道漏气所致的通气不足使呼吸频率增加33、人机对抗的处理、人机对抗的处理 首先脱开呼吸机首先脱开呼吸机,并用简易呼吸器辅助通气并用简易呼吸器辅助通气,同时同时检查呼吸机有无问题检查呼吸机有无问题 检查是否病人的问题检查是否病人的问题 必要时更换气管导管必要时更换气管导管 药物治疗药物治疗:用镇静剂与肌松剂用镇静剂与肌松剂4、心理护理、心理护理应尊重与关心患者应尊重与关心患者教会患者用非语言交流方式：比如，用手教会患者用非语言交流方式：比如，用手势、写字板解除焦虑、恐惧等心理反应

19、势、写字板解除焦虑、恐惧等心理反应。6、呼吸机常见报警的原因及处理方法、呼吸机常见报警的原因及处理方法 故障气道压力高限报警故障气道压力高限报警原因原因处处 理理 方方 法法气道内阻塞气道内阻塞.充分湿化充分湿化,及时正确吸引及时正确吸引,加强翻身叩背加强翻身叩背体位引流体位引流气管、支气管痉挛气管、支气管痉挛.解痉解痉,应用支气管扩张剂等药物应用支气管扩张剂等药物,针对病针对病因对症处理因对症处理,及时排除及时排除气管导管位置不当：滑入一气管导管位置不当：滑入一侧支气管或人工气道部分脱出侧支气管或人工气道部分脱出.校正导管位置校正导管位置,及时调整导管于正确位置及时调整导管于正确位置出现新合

20、并症：张力性气胸出现新合并症：张力性气胸.查明原因查明原因,对症处理对症处理,并发气胸则行胸腔并发气胸则行胸腔闭式引流闭式引流人机对抗人机对抗.寻找病因寻找病因,去除病因及药物对症处理去除病因及药物对症处理呼吸机管道扭曲打折呼吸机管道扭曲打折.整理管道整理管道,恢复通畅恢复通畅呼吸机管道积水呼吸机管道积水.集水器处于最低位集水器处于最低位,及时倾倒积水器内的及时倾倒积水器内的冷凝水冷凝水报警设定值太低报警设定值太低.重新评价报警设置和重新评价报警设置和 压力压力支持水平支持水平原因原因处处 理理 方方 法法呼吸回路漏气呼吸回路漏气.检查呼吸回路检查呼吸回路,对症对症处理处理气管导管漏气气管导管

21、漏气:气管导管气管导管气囊充气不足或气囊破裂气囊充气不足或气囊破裂.检查气管导管检查气管导管,必要必要时更换气管导管时更换气管导管人工气道完全或部分脱出人工气道完全或部分脱出 .根据病情重新建立根据病情重新建立人工气道或改用无创通人工气道或改用无创通气或面罩气或面罩,鼻塞吸氧鼻塞吸氧与病人脱接与病人脱接.重新接好重新接好压力传感器损坏压力传感器损坏.更换该压力传感器更换该压力传感器呼吸机内部部件漏气呼吸机内部部件漏气.工程师维修工程师维修故障气道压力低限报警故障气道压力低限报警故障故障 每分钟呼吸气量低限报警每分钟呼吸气量低限报警原因原因处理方法处理方法1.1.呼吸系统或湿化系统漏呼吸系统或湿

22、化系统漏气气1.1.检查呼吸回路或湿化系检查呼吸回路或湿化系统是否接好统是否接好2.2.应用应用PSVPSV（压力支持）（压力支持）.SIMV.SIMV（同步间歇指令通气（同步间歇指令通气）.SIMV+PSV.SIMV+PSV模式时模式时, ,病人病人呼吸频率过慢，每分钟呼呼吸频率过慢，每分钟呼出气量低，可有间断报警出气量低，可有间断报警. .更换呼吸模式或增加指更换呼吸模式或增加指令通气的频率令通气的频率. .每分钟呼出气量低限报每分钟呼出气量低限报警设置过高警设置过高. .设置合适的报警限度设置合适的报警限度故障故障 每分钟呼吸气量高限报警每分钟呼吸气量高限报警原因原因处理方法处理方法.患

23、者病情变化，自主呼患者病情变化，自主呼吸，潮气量或呼吸频率增吸，潮气量或呼吸频率增加，人机拮抗加，人机拮抗.重新评价患者，查明重新评价患者，查明原因，相应处理原因，相应处理.呼吸机管道回路有积水呼吸机管道回路有积水，误触发，误触发，2.集水器处于最低位，及集水器处于最低位，及时倾倒集水器内的冷凝水时倾倒集水器内的冷凝水.每分钟呼出气量高限报每分钟呼出气量高限报警设置过低警设置过低.合理设置报警限度合理设置报警限度.灵敏度设置过高灵敏度设置过高.重新设置灵敏度重新设置灵敏度故障呼吸频率上限报警故障呼吸频率上限报警原因原因处理方法处理方法.触发灵敏度过高导致触发灵敏度过高导致误触发误触发.重新设置

24、灵敏度的值重新设置灵敏度的值.患者病情变化，人机患者病情变化，人机拮抗拮抗.重新评价患者的状态重新评价患者的状态，对症处理，对症处理.报警设置不合适报警设置不合适.重新设置合适的报警重新设置合适的报警值值故障呼吸频率下限报警故障呼吸频率下限报警原因原因处理方法处理方法.呼吸管道漏气呼吸管道漏气.检查管道漏气情况，并检查管道漏气情况，并解决解决.患者病情变化，呼吸患者病情变化，呼吸频率减少频率减少.评价患者病情，重新设评价患者病情，重新设置恰当的呼吸参数置恰当的呼吸参数.触发灵敏度设置不当触发灵敏度设置不当.灵敏度调节合适，以利灵敏度调节合适，以利患者能误触发患者能误触发.报警值设置不当报警值设

25、置不当.重新设置恰当的报警值重新设置恰当的报警值故障窒息报警故障窒息报警原因原因处理方法处理方法.参数设置不当，在压力参数设置不当，在压力通气模式下，病人无力触发通气模式下，病人无力触发呼吸致呼吸频率太低，以及呼吸致呼吸频率太低，以及窒息时间设置不当窒息时间设置不当.评价病人情况，重改模评价病人情况，重改模式或参数式或参数.呼吸机回路漏气或脱接呼吸机回路漏气或脱接.纠正漏气，重新接上纠正漏气，重新接上.人为因素，流量传感器人为因素，流量传感器安装不妥安装不妥.重新安装流量传感器重新安装流量传感器.呼吸机故障（如流量传呼吸机故障（如流量传感器检测功能不良或损坏）感器检测功能不良或损坏）.请工程师

26、维修请工程师维修故障气源报警故障气源报警原因原因处理方法处理方法.空气氧气气源异常空气氧气气源异常：接头未接稳当，松动：接头未接稳当，松动；气源不足；气源不足.检查气源：重新连接检查气源：重新连接接头，固定稳当；通知接头，固定稳当；通知供氧中心供氧中心.氧电池需校准氧电池需校准.校准氧电池校准氧电池.氧电池失效氧电池失效.更换电池或拔掉更换电池或拔掉.空氧混合器故障空氧混合器故障.工程师维修工程师维修故障故障电源、气源、呼吸机机械故障的紧急处理电源、气源、呼吸机机械故障的紧急处理立即脱开呼吸机与人工气道的连立即脱开呼吸机与人工气道的连接用接用简易呼简易呼吸器与人工气道相连接，观察病人的生命体征

27、吸器与人工气道相连接，观察病人的生命体征，尤其是血氧饱和度的变化，同时排除故障或，尤其是血氧饱和度的变化，同时排除故障或更换呼吸机更换呼吸机.五、并发症及其处理五、并发症及其处理. .通气过度：通气过度： 处理：减少呼吸频率，减少潮气量，降低呼气处理：减少呼吸频率，减少潮气量，降低呼气压力压力. .通气不足：通气不足： 处理：增加呼吸频率，增加潮气量，提高吸气处理：增加呼吸频率，增加潮气量，提高吸气压力压力. .人机拮抗：人机拮抗： 处理：合理调整呼吸参数；必要时使用镇静剂处理：合理调整呼吸参数；必要时使用镇静剂. .气压伤：气胸皮下气肿纵隔气肿气压伤：气胸皮下气肿纵隔气肿 处理：主张实施压力

28、容量限制通气模式：限制处理：主张实施压力容量限制通气模式：限制气道压力气道压力. .mlmlkgkg 5. 呼吸机相关性肺炎呼吸机相关性肺炎（）指经气管插管行机械通气小时后出现的医院获得性肺指经气管插管行机械通气小时后出现的医院获得性肺炎，是机械通气主要的并发症，也包括拔管小时内发生的肺炎，是机械通气主要的并发症，也包括拔管小时内发生的肺部感染死亡率，是不发生者的倍部感染死亡率，是不发生者的倍（）（）.相关因素相关因素.气管插管及气管切开气管插管及气管切开：破坏咽喉部自然屏障，削弱气道：破坏咽喉部自然屏障，削弱气道纤毛清洁系统，削弱咳嗽，喷嚏反应机制纤毛清洁系统，削弱咳嗽，喷嚏反应机制.气管插管的气管插管的时间：时间：与的发生