GOLD指南：1998-2014

1、GOLD指南：指南：1998-2014 Astrazeneca MSL Frank Tang2006到2011版GOLD更新回顾2013版GOLD更新的内容2014版GOLD更新的内容内容：GOLD是一个机构组织，于1998年成立，中文译为“慢性阻塞性肺病全球倡议”。2001 年起GOLD出炉了有关COPD 诊断、管理的策略，使其成为了指导全球多个地区有关COPD 诊疗的依据。 GOLD 文件每年都会更新，并根据最新的研究结果和专家共识对GOLD 治疗策略进行修订。GOLD简介是一个策略工具-不仅仅是指南每5年修订一次2006 年 11月19日，GOLD执行委员会在日本京都颁布了2006版，是

2、一次较大的修订。GOLD2007-GOLD2010每年有小的更新。GOLD 2011进行了较大的修订对COPD评估方式和管理的模式有了较大的更新并涵盖了2个新的章节：COPD加重期和合并症GOLD 于2013及2014年再次更新。GOLD简介GOLD概述2013版GOLD更新的内容2014版GOLD更新的内容内容：2006版版GOLDCOPD是一种可以预防和治疗的疾病，可伴有一些显著的肺外效应，这些肺外效应与患者疾病的严重性相关。肺部病变的特点为不完全可逆性气流受限，这种气流受限通常呈进行性发展，与肺部对有害颗粒或气体的异常炎症反应有关。2011版版GOLDCOPD是一种可防治的常见疾病，其特

3、征为持续存在的气流受限。气流受限呈进行性发展，伴有气道和肺对有害颗粒或气体所致慢性炎症反应增加。急性加重和合并症影响整体疾病的严重程度。 新定义首次将“急性加重和合并症”写入定义。以“持续存在的气流受限”取代旧定义中的“不完全可逆性气流受限”“持续存在的气流受限”更准确反应COPD病理生理特征和疾病过程。也给临床医生一个清晰提示，即COPD应该长期规律地治疗。GOLD 2006.GOLD 2011.GOLD2006-2011关于COPD定义的更新 IV: 极重度 III: 重度 II: 中度 I: 轻度FEV1/FVC 80% predictedFEV1/FVC 70%50% FEV1 80%

4、 predictedFEV1/FVC 70%30% FEV1 50% predictedFEV1/FVC 70% FEV1 30% predictedor FEV1 50% predicted 合并慢性呼衰规律使用一种或以上长效支气管扩张剂；肺康复治疗如果出现频繁急性加重，加用ICS减少危险因素；流感疫苗接种使用SABA (需要时)如果合并慢性呼衰，建议长期氧疗. 考虑外科手术GOLD2006：COPD评估与治疗GOLD 2006.GOLD2011关于COPD评估的更新（1） 2011年以前COPD 严重程度是根据肺功能来分，肺功能级别不同的患者发生急性加重的频率、住院率及病死率是不一样的，但

5、对于特定的个体，肺功能并不是衡量患者呼吸困难、运动耐力和健康状态的可靠指标。 GOLD 2011修订版保留COPD的肺功能分级系统，因为FEV1仍是预测未来风险的重要因素。但不再应用分期（stage），而使用分级（grade）GOLD2011中，提出了全新的COPD 评估理念评估目的：确定疾病的严重程度，指导个体化治疗GOLD 2011.( C )( D )( A )( B ) 风险-(GOLD气流受限分级)4321症状（mMRC或CAT评分）mMRC 0-1CAT10mMRC2CAT 10 风险-(急性加重史)2次或以上10 次GOLD2011关于COPD评估的更新（2）GOLD 2011.

6、GOLD2011关于COPD治疗方案的更新 在药物治疗方面，GOLD（2011）按照不同组别，分别推荐首选药物、次选药物和替代治疗药物。 就具体治疗方案而言，GOLD（2011）与GOLD（2006）的主要区别在于吸入长效抗胆碱能受体药物及吸入激素/支气管舒张剂联合制剂在COPD 稳定期治疗中的地位得到提高GOLD 2011.SPEED 研究1 周1周12 周1 周访视123465治疗 I治疗 II筛选期信必可 320/9 g或安慰剂 bid洗脱期沙美特罗/氟替卡松 50/500 g或安慰剂 bid缓解药物：特布他林 0.5 mg/吸信必可 320/9 g或安慰剂 bid 沙美特罗/氟替卡松

7、50/500 g/或安慰剂 bid入组: n=706随机: n=442Partridge MR,et al.Ther Adv Respir Dis 2009;3(4):1-11.比较信必可与沙美特罗/氟替卡松对COPD患者肺功能及晨间活动的影响起效速度：晨间吸入药物后PEF 和 FEV1 的增加P 0.001P 0.001与吸药前相比，PEF的变化 (L/min)吸入药物后的时间（分钟）与吸药前相比，FEV1 的变化 (mL)P 0.001P 0.001信必可 320/9 g bid沙美特罗/氟替卡松 50/500 g bidPartridge MR,et al.Ther Adv Respir

8、 Dis 2009;3(4):1-11. 2011 年的年的GOLD 指南较前几版的指南最主要的变化：指南较前几版的指南最主要的变化： 2011 年的修订版延用原报告形式，增加了急性加重和并发症两个章节 强调了COPD治疗的目标既要快速缓解和减轻症状，也要注意降低未来不良健康事件的发生风险。 同时一个重要的变化是在对患者疾病严重程度的评估中，不再仅依据单一的肺功能进行评价，而是结合了肺功能、症状评分及急性加重风险进行综合评估。GOLD2011的变化GOLD 2011.GOLD概述2006到2011版GOLD更新回顾2014版GOLD更新的内容内容：2011版版GOLD“有呼吸困难、慢性咳嗽、咳

9、痰并/或有危险因素暴露史的患者应考虑诊断为COPD”2013版版GOLD“有呼吸困难、慢性咳嗽、咳痰且有危险因素暴露史的患者应考虑诊断为COPD”理由是使用“并/ 或”会将部分哮喘患者误诊为COPD；除了部分由哮喘发展成的COPD 外，没有暴露史的COPD 患者罕见。GOLD2013关于COPD临床诊断的更新GOLD 2011.GOLD 2013.2011版版GOLD“肺功能检查中，FVC 及FEV1 取三次测量的最大值，并且要求三次测量中的最大值及最小值差异小于5%或100 ml”2013版版GOLD“ 肺功能检查中，FVC 及FEV1取三次测量的最大值，并且要求三次测量中的最大值及最小值差

10、异小于5% 或150ml”修改目的是与其他指南推荐的肺功能检查标准保持一致。GOLD2013关于COPD肺功能检查标准的更新GOLD 2011.GOLD 2013.2011版版GOLD 推荐使用COPD 评估测试（CAT）或呼吸困难指数（ mMRC）评估COPD 患者症状。 二者主要评估临床症状及对生活状态的影响以及预测日后病死的风险。2013版版GOLD 新增CCQ 问卷主要包括10 个项目，分别对症状、功能和精神状态进行评分。 有利于发现COPD 临床控制不佳的患者，也可作为追踪治疗效果的客观标准之一。GOLD2013新增CCQ评估COPD 症状GOLD 2011.GOLD 2013.请回

11、想你在过去7天里是如何感受的，并根据实际情况在相应数字上画圈。平均说，在过去7天，你大约有多少时间感到：从不几乎没有偶尔有有一些经常极经常几乎所有时间1.在休息时气短?01234562.在干体力活时气短?01234563.担心得感冒或呼吸情况越来越差?01234564.因你的呼吸问题感到抑郁(情绪低落)?0123456一般来说,在过去7天,你大约有多少时候:从不几乎没有偶尔有有一些经常极经常几乎所有时间5.有咳嗽?01234566.有痰?0123456平均说，在过去7天，因你的呼吸问题，做下列活动时受限程度如何？没有很轻微轻微限制中等限制很受限制非常受限制完全受限制7.强体力活动（如爬楼梯、匆

12、忙行动、进行体育活动）？01234568.中等程度的体力活动（如走路、做家务、提东西）？01234569.家里的日常活动（如穿衣服、洗漱）？012345610.社会活动（如谈话、与孩子在一起、探亲访友）？0123456临床COPD 问卷（CCQ）GOLD 2013.根据目前的认识：将CCQ 0 1 分的患者归入为A 和C 组，即症状较轻组，将CCQ 1 分患者归入B 和D 组，即症状较重组。与繁冗的圣乔治评分相比，CCQ 不但有很好的一致性，而且临床操作性更好。这一更新有利于更为全面、客观、有效地评估COPD 临床症状。CCQ在COPD患者评估中的应用GOLD 2013.GOLD2013评估危

13、险度时将“有过1 次或以上需要住院治疗的急性加重”归为高危组GOLD2011评估危险度是：在过去1年中有2 次急性加重，归为高危组原因是严重的急性加重预示着未来发生急性加重的风险明显增高。GOLD2013关于危险评估部分增加一项说明2011版2013版GOLD 2011.GOLD 2013.对于少部分严重COPD的D类患者，起始时可考虑予三联治疗 (将“或”改为“和/或”)取消LAMA+ ICS治疗方案，因为目前尚无证据支持此种组合GOLD2013关于药物治疗方案的调整2011版2013版GOLD 2011.GOLD 2013.CLIMB 研究噻托溴铵18g qd+ 信必可320/9 g bi

14、d (n= 329)噻托溴铵18g qd + 安慰剂(n= 331)噻托溴铵18 g qd 入组筛选期治疗期随机分组第一次访视前停止ICS特布他林0.5 mg/次 作为缓解药物访视123456研究周-2-201612第二次访视前停止LABAWelte T et al. Am J Respir Crit Care Med 2009; 180: 741750对于症状发作较为频繁的高风险患者（COPD综合评估为C或D级），有没有更好的吸入用药物联合治疗方案信必可联合噻托溴铵更好的改善给药前FEV1B)研究周研究周给药前给药前 FEV1(L)-303691215研究周研究周-303691215A)信必

15、可信必可 + 噻托溴铵噻托溴铵 安慰剂安慰剂 + 噻托溴铵噻托溴铵 *p0.001 信必可+噻托溴铵 vs 安慰剂+噻托溴铵改变值改变值 (%)Welte T et al. Am J Respir Crit Care Med 2009; 180: 7417501.161.141.121.101.081.061.041.020642-2-4-60信必可联合噻托溴铵更好的降低急性加重Cox-风险比: 0.38 (95% CI 0.25, 0.57, p0.001)0.40.20.10.0平均急性加重次数/患者01530456075900.3随机分组后天数信必可+ 噻托溴铵安慰剂 + 噻托溴铵 We

16、lte T et al. Am J Respir Crit Care Med 2009; 180: 741750更新指出已有研究提示与安慰剂组相比，噻托溴铵可以明显改善生活质量、减少急性加重频数，但亚组分析提示通过Respimat吸入器给药与死亡风险增高相关。这一结果的根本原因还不清楚，也可能是偶然发现，仍需要进一步头对头实验来对比噻托溴铵不同剂量及给药机方法是否存在差异。GOLD2013关于噻托溴铵在COPD的相关更新该结论给临床医生启示如下： 使用Respimat 给药时要密切留意药物不良反应； 对于有心脏病等高危因素人群，使用噻托溴铵要谨慎； 提醒使用噻托溴铵的COPD 患者不要超过推荐

17、日剂量。GOLD 2013.部分患者需长期使用吸入性激素，长效吸入性激素可增加患肺炎的风险，同时可增加骨折的风险，应严格掌握吸入激素适应证（FEV160%预计值患者）GOLD2013 “糖皮质激素和PDE-4抑制剂推荐方案”更新2011版2013版GOLD 2011.GOLD 2013.合并心功能不全患者常需要使用 受体阻滞剂，GOLD 2011 修订版已经肯定高选择1 受体阻滞剂用于COPD 患者是安全的。2013 更新版细化至心级功能不全患者，对比索洛尔和卡维地洛的耐受性较好，并且比索洛尔能一定程度上改善第一秒用力呼气量，与卡维地洛对比呼吸道方面的不良反应更小。但是该建议不具结论性的，一方

18、面因为参考文献中的试验对象数相对较少（共63 例），且为非盲试验，另一方面在其他实验里，比索洛尔组与安慰剂组对比，患者第一秒用力呼气量是下降的，但是临床症状及生活质量无恶化。临床上仍需要对长期使用 受体阻滞剂的COPD 患者进行追踪监测。GOLD2013关于高选择1 受体阻滞剂的更新GOLD 2013.这是2013 更新版指南提出的一个新理念。COPD 患者病情发展末期常出现健康状态的恶化、症状加重、出现心肺功能不全等合并症，每一次急性加重都可能危及患者生命。我们往往关注末期癌症患者，而忽略这些晚期COPD 患者。GOLD2013新增关于COPD 末期患者的姑息治疗、临终关怀 GOLD 201

19、3.GOLD概述2006到2011版GOLD更新回顾2013版GOLD更新的内容内容：COPD 稳定期管理的更新COPD急性期管理的更新其他新增章节2014版GOLD更新内容：GOLD2014关于危险评估部分的说明GOLD2014推荐使用CAT评估症状（多种评分方法没有必要且易致混淆）CAT不适用时推荐mMRC评判呼吸困难2014版2013版GOLD 2014.GLOD 2013.GOLD2014药物治疗一线推荐GOLD 2014.CICS/LABA或LAMADICS/LABA和/或LAMAASAMA 必要时或SABA 必要时BLABA或LAMA真实世界研究：验证真实世界研究：验证ICS/LA

20、BAICS/LABA降低未来风险降低未来风险Larsson K, et al. J Intern Med 2013; 273(6):584-94.所有急性加重配对（1:1）治疗后的事件发生率（/患者年）布地奈德/福莫特罗组（n=2734) 沙美特罗/氟替卡松组（n=2734）P0.000126.6%uPATHOS研究，基于人群的、回顾性、观察性、配对（1:1）队列研究，纳入的COPD人群包括确诊为COPD的任何年龄、性别的患者，无预先定义的排除标准。Janson C, et al. BMJ 2013; 346:f3306.肺炎肺炎住院配对（1:1）治疗后的事件发生率（/100患者年）布地奈德/

21、福莫特罗组（n=2734) 沙美特罗/氟替卡松组（n=2734）P0.0001P0.000174%3473%真实世界研究：比较不同真实世界研究：比较不同ICS/LABAICS/LABA的长期安全性的长期安全性在长效抗胆碱能药物中，阿地溴铵作用持续时间至少12h，而噻托溴铵和格隆溴铵作用持续超过24h。在长效抗胆碱能药物中，阿地溴铵和格隆溴铵在肺功能和呼吸困难的作用机制与噻托溴铵相似，然而其他结论缺乏数据支持。GOLD2014关于噻托溴铵在COPD的相关更新 研究提示与安慰剂组相比，噻托溴铵可以明显改善生活质量、减少急性加重频数，用软雾吸入器Respimat给药，噻托溴铵有显著增加死亡率的风险。

22、 然而，TIOSPIR试验结果表明应用干粉吸入器和软雾吸入器给药在死亡率和加重率方面无明显差异。 使用面罩吸入药液有突发急性青光眼的可能，考虑与药物直接作用于眼部有关。GOLD 2014.GOLD2014关于支气管扩张剂联合使用的更新 LABA和LAMA联用显示可显著改善肺功能，然而病人报告的结果改善仍然有限； LAMA和LABA联用在预防AECOPD急性加重方面尚无可靠证据证明优于LAMA单独使用。GOLD 2014.COPD 稳定期管理的更新COPD急性期管理的更新其他新增章节2014版GOLD更新内容：推荐使用泼尼松3040mg/d，1014天改为推荐使用泼尼松推荐使用泼尼松40mg/d

23、，连，连续续5天（天（B类证据）类证据），尽管关于激素治疗AECOPD 的最佳疗程，尚无充足的数据得出确切的结论。单独雾化布地奈德可替代口服激素。GOLD2014加重期管理中关于糖皮质激素的更新11. GOLD 2014.2. Groenewegen KH, et al. Mortality and mortality-related factors after hospitalization for acute exacerbation of COPD. Chest, 2003, 124(2):459-467.REDUCE研究： 短期 vs. 传统激素治疗多中心，双盲，随机AECOPD患者(N = 314)Day1 甲强龙40mg ivDay25 泼尼松40mg/dDay1 甲强龙40mg ivDay214 泼尼松 ( 40mg/d)结果： 达到主要终点的，5天组和14天组分别各有56例和57例，5天治疗组疗效非劣于14天组主要终点指标：到下次急性发作的时间，随访半年Leuppi JD， et al . JAMA,2013,309(21)：2223-31.考虑到因COPD 急性加重而住院的患者，其深静脉血栓和肺栓塞的风险会