儿科学第七章新生儿窒息.本Qian

1、新生儿疾病新生儿疾病1.1.新生儿窒息新生儿窒息2.2.新生儿缺氧缺血性脑病新生儿缺氧缺血性脑病 3.3.新生儿颅内出血新生儿颅内出血 钱新华钱新华南方医院新生儿科南方医院新生儿科目的与要求目的与要求1.1.熟悉病因、病理生理及预防熟悉病因、病理生理及预防2.2.掌握临床表现及治疗掌握临床表现及治疗 新生儿窒息新生儿窒息 Asphyxia of newborn 窒息的定义窒息的定义 是指生后不能建立正常的自主呼吸而导致低氧血是指生后不能建立正常的自主呼吸而导致低氧血症、高碳酸血症，代谢性酸中毒及全身多脏器损症、高碳酸血症，代谢性酸中毒及全身多脏器损伤。伤。 Hypoxemia, Hyperca

2、pnia, Mixed acidosis, Organic failure 年龄过大年龄过大或过小或过小孕母因素孕母因素梗塞梗塞胎盘老化胎盘老化、胎盘因素胎盘因素脐带过短脐带过短脐带打结脐带打结脐带脱脐带脱脐带脐带脐带因素脐带因素胎儿因素早产儿早产儿巨大儿巨大儿宫内感染宫内感染呼吸道梗阻呼吸道梗阻先天性心脏病先天性心脏病 先天性畸形先天性畸形 胎头吸引胎头吸引 产钳助产产钳助产 臀位臀位 产程中用药不当产程中用药不当 产程延长或急产产程延长或急产病理生理病理生理1.1.胎儿向新生儿呼吸、循环的转变受阻胎儿向新生儿呼吸、循环的转变受阻2.2.各器官缺血缺氧改变各器官缺血缺氧改变潜水反射潜水反射3

3、.3.呼吸改变呼吸改变原发性、继发性呼吸暂停原发性、继发性呼吸暂停4.4.血生化及代谢改变血生化及代谢改变1. 1. 血气血气PaOPaO2 2、pHpH及混合性酸中毒及混合性酸中毒2. 2. 糖代谢紊乱糖代谢紊乱 早期儿茶酚胺及高血糖素释放早期儿茶酚胺及高血糖素释放血糖正常或血糖正常或 继之糖原耗竭血糖继之糖原耗竭血糖3. 3. 高胆红素血症高胆红素血症 胆红素与白蛋白结合胆红素与白蛋白结合、肝酶活力、肝酶活力未结合胆红素未结合胆红素4. 4. 低钠血症低钠血症 心钠素、抗利尿激素分泌异常心钠素、抗利尿激素分泌异常稀释性低钠稀释性低钠5. 5. 低钙血症低钙血症 钙通道开放、钙泵失灵钙通道开

4、放、钙泵失灵钙内流钙内流临床表现临床表现1.1.胎儿缺氧：胎心、胎动变化；羊水混有胎粪胎儿缺氧：胎心、胎动变化；羊水混有胎粪2.2.新生儿抑制状态判定新生儿抑制状态判定：ApgarApgar评分评分3.3.各器官受损：各器官受损： 心血管心血管 ：休克、心衰、持续胎儿循环：休克、心衰、持续胎儿循环 呼吸呼吸 ：胎粪吸入综合征、呼吸窘迫综合征、肺出血：胎粪吸入综合征、呼吸窘迫综合征、肺出血 肾脏肾脏 ：急性肾衰、肾静脉血栓形成：急性肾衰、肾静脉血栓形成 神经神经 ：缺氧缺血性脑病和颅内出血：缺氧缺血性脑病和颅内出血 代谢代谢 ：低糖、高糖、低钠、低钙、代谢性酸中毒：低糖、高糖、低钠、低钙、代谢性

5、酸中毒 胃肠道胃肠道 ：应激性溃疡、坏死性小肠结肠炎、黄疸加重，延长：应激性溃疡、坏死性小肠结肠炎、黄疸加重，延长 血液血液 ：DICDIC、血小板减少、血小板减少 ApgarApgar评分评分 体征体征 0 1 2A Appearancppearanc 皮肤颜色皮肤颜色 青紫或苍白青紫或苍白 身体红四肢紫身体红四肢紫 全身红全身红P Pulse ulse 心率心率 无无 100100100次次/ /分分 G Grimace rimace 弹足底弹足底 无反应无反应 有些动作如皱眉有些动作如皱眉 哭，喷嚏哭，喷嚏 反应反应A Activity ctivity 肌张力肌张力 松弛松弛 四肢略屈曲

6、四肢略屈曲 四肢活动四肢活动R Respiration espiration 呼吸呼吸 无无 慢、不规则慢、不规则 正常，哭声响正常，哭声响窒息诊断窒息诊断 脐动脉血气脐动脉血气 pH7.0pH55分钟分钟 神经系统症状：惊厥、昏迷、肌张力低神经系统症状：惊厥、昏迷、肌张力低 脏器损伤脏器损伤 治疗治疗复苏方案复苏方案步骤步骤复苏后监护与转运复苏后监护与转运 复苏复苏ABCDEABCDE方案方案A Air way- ir way- 清理呼吸道清理呼吸道（擦干、清理气道、触觉刺激）（擦干、清理气道、触觉刺激）B Breathing- reathing- 建立呼吸建立呼吸（供氧、正压通气）（供氧、

7、正压通气）C Circulation- irculation- 维持正常循环维持正常循环（胸外按压、建立循环）（胸外按压、建立循环）D Drugs- rugs- 药物治疗药物治疗（肾上腺素、扩容剂等）（肾上腺素、扩容剂等）E Evaluation valuation 评估评估（每（每3030秒评估一次，秒评估一次， 决定下步措施）决定下步措施）复苏步骤复苏步骤保保 暖暖擦擦 干干刺激刺激清理呼吸道清理呼吸道摆好体位摆好体位摆好体位摆好体位: :复苏时正确和不正确的头位清理呼吸道清理呼吸道 擦擦 干干用温热干毛巾快速揩干全身用温热干毛巾快速揩干全身 刺刺 激激刺激新生儿呼吸的可行方法刺激新生儿呼

8、吸的可行方法ABCDEABCDE复苏步骤复苏步骤放置喉镜的解剖标志放置喉镜的解剖标志ABCDEABCDE复苏步骤复苏步骤C:C: circulation-circulation-维维 持正常循环持正常循环. .ABCDEABCDE复苏步骤复苏步骤D:D: drug-drug-药物治疗药物治疗ABCDEABCDE复苏步骤复苏步骤E:E: evaluation-evaluation-评价（每步完成后均执行）评价（每步完成后均执行） 呼吸呼吸 心率心率 肤色肤色复苏后的处理复苏后的处理 体温、呼吸、心率体温、呼吸、心率 血压、尿量、肤色血压、尿量、肤色 窒息所致多器官损伤窒息所致多器官损伤 预防预防

9、加强产前胎儿监护加强产前胎儿监护提高接生技术提高接生技术推广推广ABCDEABCDE复苏技术复苏技术新生儿缺氧缺血性脑病新生儿缺氧缺血性脑病Hypoxic-Ischemic Encephalopathy(HIE)定义定义是指各种围生期窒息引起的部分或完全缺氧，是指各种围生期窒息引起的部分或完全缺氧，脑血流减少或暂停而导致胎儿或新生儿脑损伤。脑血流减少或暂停而导致胎儿或新生儿脑损伤。病因病因 缺氧缺氧 围产期窒息围产期窒息 生后严重心肺疾病与贫血生后严重心肺疾病与贫血发病机理发病机理1. 脑血流改变脑血流改变2. 脑血管自主调节功能障碍脑血管自主调节功能障碍3. 脑组织代谢改变脑组织代谢改变 乳

10、酸乳酸 ATP 钠钾泵钠钾泵 钙泵钙泵 氧自由基氧自由基 兴奋性氨基酸兴奋性氨基酸4.神经病理改变神经病理改变 脑水肿脑水肿 神经元死亡神经元死亡 出血出血临床表现临床表现意识障碍意识障碍肌张力肌张力原始反射原始反射惊厥惊厥中枢性呼衰中枢性呼衰取决于缺氧持续时间和严重程度，取决于缺氧持续时间和严重程度，分为轻、中、重三度分为轻、中、重三度 HIE分度分度分度分度 轻轻 中中 重重意识意识 过度兴奋过度兴奋 嗜睡嗜睡 昏迷昏迷肌张力肌张力 正常正常 减低减低 松软松软原始反射：原始反射： 拥抱反射拥抱反射 稍活跃稍活跃 减弱减弱 消失消失 吸吮反射吸吮反射 正常正常 减弱减弱 消失消失惊厥惊厥

11、无无 常有常有 多见或持续多见或持续中枢性呼衰中枢性呼衰 无无 无或轻度无或轻度 明显明显瞳孔改变瞳孔改变 无或扩大无或扩大 缩小缩小 不对称，光反射消失不对称，光反射消失EEG EEG 正常正常 低电压，低电压， 爆发抑制，等电位爆发抑制，等电位 可有痫样放电可有痫样放电病程及预后病程及预后 症状症状7272小时内小时内 症状症状1414天内消失天内消失 症状持续数天或数周，死亡率高，症状持续数天或数周，死亡率高， 消失，预后好消失，预后好 可能有后遗症可能有后遗症 存活者多有后遗症存活者多有后遗症辅助检查辅助检查颅脑影像学检查：颅脑影像学检查： B B超，超，CT, MRI CT, MRI

12、 神经功能检查：神经功能检查： EEGEEG， 实验室检查：实验室检查： Ck-BBCk-BB（） NSE NSE（神经元特异性烯醇化酶）（神经元特异性烯醇化酶）S100BS100B弥漫性脑水肿弥漫性脑水肿室管膜下出血室管膜下出血( (箭头）箭头）左额叶局限性水肿（箭头）左额叶局限性水肿（箭头） 脑室内积血（箭头）脑室内积血（箭头） 额叶白质水肿额叶白质水肿 大脑弥漫性水肿大脑弥漫性水肿 蛛网膜下腔出血（箭头）蛛网膜下腔出血（箭头）重度重度HIEHIE（生后（生后3d3d）T1WIT1WIT2WIT2WI双侧大脑皮层深部呈线条双侧大脑皮层深部呈线条状高信号状高信号双侧弥漫性脑水肿双侧弥漫性脑水

13、肿, ,白质信号增白质信号增高高, ,灰质变薄灰质变薄, ,灰白质分界消失灰白质分界消失丘脑异常高信号，示大理石样基底丘脑异常高信号，示大理石样基底节（箭头）；脑萎缩；硬脑膜下积液（箭头）节（箭头）；脑萎缩；硬脑膜下积液（箭头）重度重度HIEHIE（生后（生后3 3月）月）重度重度HIEHIET2WIT2WIDWIDWI左侧顶枕叶大面积脑梗死（箭头），呈楔形高信号左侧顶枕叶大面积脑梗死（箭头），呈楔形高信号重度重度HIEHIET1WIT1WI（1d)1d)T1WI(14d)T1WI(14d)双侧弥漫性脑实质出血双侧弥漫性脑实质出血, , 顶枕顶枕叶可见叶可见“脑回征脑回征”( (箭头）箭头）

14、额叶、顶、枕叶皮层及皮层下额叶、顶、枕叶皮层及皮层下大范围多囊脑软化灶（箭头）。大范围多囊脑软化灶（箭头）。侧脑室后角周围多发白质软化侧脑室后角周围多发白质软化灶（箭头）灶（箭头）诊断诊断 1.1.出生时脐动脉血出生时脐动脉血pH7pH7 2.Apgar 2.Apgar评分评分0-30-3分钟持续分钟持续5 5分钟以上分钟以上 3.3.中枢神经系统症状体征中枢神经系统症状体征-(-(意识，肌张力，反射改变和惊厥等意识，肌张力，反射改变和惊厥等) ) 4.4.生后短期内出现多脏器功能障碍（心血管，胃肠，肺，血液生后短期内出现多脏器功能障碍（心血管，胃肠，肺，血液 或肾脏）或肾脏） 5.5.排除：

15、排除：宫内感染，遗传代谢性疾病和其他先天性疾病所引起宫内感染，遗传代谢性疾病和其他先天性疾病所引起 的脑的脑 损伤；电介质紊乱，颅内出血和产伤等原因引起的抽搐损伤；电介质紊乱，颅内出血和产伤等原因引起的抽搐治疗治疗1.1.支持疗法支持疗法 维持良好通气维持良好通气 维持良好血压维持良好血压 维持适当血糖及电解质、酸碱平衡维持适当血糖及电解质、酸碱平衡 限制液体限制液体 606080ml/kg/d 80ml/kg/d 2.2.控制惊厥控制惊厥 鲁米那鲁米那: 20mg/kg : 20mg/kg 维持量维持量: 5mg/kg : 5mg/kg 3.3.控制脑水肿控制脑水肿 速尿速尿 1mg/Kg1

16、mg/Kg，4.4.亚低温治疗亚低温治疗5.5.康复训练智力，运动康复训练智力，运动与病情严重程度、抢救是否正确及时有关与病情严重程度、抢救是否正确及时有关预预 后后病情严重病情严重 惊厥、惊厥、意识意识障碍、障碍、脑干脑干症状持续时症状持续时间间超过超过1 1周周 血清血清CPK-BBCPK-BB脑电图脑电图持续异常持续异常者者 预后差！预后差！运动，智力障碍运动，智力障碍 癫痫等后遗症癫痫等后遗症 新生儿颅内出血新生儿颅内出血Intracranial Hemorrhage of the Newborn病因和发病机制病因和发病机制早产早产缺血缺氧缺血缺氧外伤外伤( (以产伤为主以产伤为主)

17、)其他其他 胚胎生发层基质示意图（水平面）胚胎生发层基质示意图（水平面）尾状核头部尾状核头部尾状核尾部尾状核尾部内囊内囊丘脑丘脑侧脑室前角侧脑室前角侧脑室后角侧脑室后角胚胎生发层基质胚胎生发层基质神志改变神志改变 激惹、嗜睡、昏迷激惹、嗜睡、昏迷呼吸改变呼吸改变 增快或减慢、呼吸不规则或暂停增快或减慢、呼吸不规则或暂停颅内压增高颅内压增高 前囟隆起、脑性尖叫、惊厥前囟隆起、脑性尖叫、惊厥眼眼征征 凝视、斜视、凝视、斜视、眼球震颤眼球震颤瞳孔瞳孔 不对称、不对称、肌张力肌张力 增高、减弱或消失增高、减弱或消失其他其他 不明原因苍白不明原因苍白、贫血贫血、黄疸、黄疸常见症状和体征常见症状和体征脑室

18、内出血伴室管膜下出血脑室内出血伴室管膜下出血左矢状切面左矢状切面: :室管膜下出血（箭头）室管膜下出血（箭头）侧脑室内出血（箭头）侧脑室内出血（箭头）侧脑室无扩张侧脑室无扩张 脑室内出血伴脑室扩张脑室内出血伴脑室扩张冠状切面冠状切面 : 双侧脑室内出血，双侧脑室内出血，侧脑室明显扩大，侧脑室明显扩大，左侧更明显左侧更明显室管膜下出血室管膜下出血( (箭头）箭头）室管膜室管膜下下( (箭头）箭头）侧脑室体部侧脑室体部出血出血( (箭头）箭头）侧脑室积血侧脑室积血( (箭头）箭头） 左侧脑室旁脑实质小血肿左侧脑室旁脑实质小血肿( (箭头）箭头） 右室管膜下出血右室管膜下出血( (箭头）箭头） 脑室

19、内脑室内出血出血( (箭头）箭头） 脑室扩大（脑室扩大（箭头）箭头）脑室内出血、脑室扩大脑室内出血、脑室扩大外侧中央沟及大脑表面沟多发浅条状及外侧中央沟及大脑表面沟多发浅条状及点状高密度影点状高密度影, ,蛛网膜下腔出血蛛网膜下腔出血（箭头（箭头所示）所示）, ,大脑弥漫性水肿大脑弥漫性水肿HIE并并皮层下多发灶状皮层下多发灶状出血出血（箭头）（箭头）白质小血肿（箭头）白质小血肿（箭头）白质广泛性水肿白质广泛性水肿 硬脑膜下出血硬脑膜下出血（箭头所示）（箭头所示）诊断诊断1.1.产伤和缺产伤和缺O O2 2病史（病史（尤其在早产儿尤其在早产儿）2.2.症状、体征症状、体征3.3.颅脑颅脑B B超、超、MRIMRI: 可确定出血部位及范围可确定出血部位及范围4.4.脑脊液检查：一般仅用于诊断蛛网膜下脑脊液检查：一般仅用于诊断蛛网膜下 腔出血和排除颅内感染时。腔出血和排除颅内感染时。 治疗原则治疗原则支持疗法安静，避免搬动支持疗法安静，避免搬动