液体疗法-2015 (1)

1、小儿液体疗法小儿液体疗法Infantile Liquid Therapy小儿液体平衡特点小儿液体平衡特点1.1.年龄越小年龄越小, ,体液量越多体液量越多, ,水的需求量越大水的需求量越大2.2.年龄越小，细胞外液、间质液越多年龄越小，细胞外液、间质液越多3.3.不显性失水多，消化道液体交换快不显性失水多，消化道液体交换快4. 肾脏浓缩功能差，尿量多肾脏浓缩功能差，尿量多5.年龄越小年龄越小, 出入量越多出入量越多(婴儿每日水的交换量为细胞外液婴儿每日水的交换量为细胞外液1/2，而成，而成 人仅为人仅为1/7)6. 体液组成同成人体液组成同成人:内内+外（间质液外（间质液+血浆）血浆） 细胞内

2、液以钾为主细胞内液以钾为主 细胞外液以钠为主细胞外液以钠为主 小儿每日水的需要量小儿每日水的需要量年龄年龄 需水量需水量(ml/kg)10100120ml / kg精神极度萎靡，昏睡极差极凹陷极干燥无极少或无血压低或休克轻度脱水轻度脱水中度脱水中度脱水重度脱水重度脱水水电解质和酸碱平衡紊乱水电解质和酸碱平衡紊乱二二 脱水性质（依据血钠及血浆渗透压水平评估）脱水性质（依据血钠及血浆渗透压水平评估）临床表现脱水性质病因血清钠病理生理及临床特点等渗脱水多见急性胃肠液丢失130150mmol / L细胞外液量减少，细胞内外渗透压相等，脱水量与脱水体征平行低渗脱水多见慢性胃肠液丢失、营养不良150mmo

3、l / L细胞内液减少明显，脱水征比其他两种为轻组组织织间间隙隙血血浆浆细细胞胞内内液液正常水平正常水平 低渗性脱水低渗性脱水电解质损失电解质损失水水组组织织间间隙隙血血浆浆细细胞胞内内液液正常水平正常水平 高渗性脱水高渗性脱水电解质损失电解质损失水水组组织织间间隙隙血血浆浆细细胞胞内内液液正常水平正常水平 等渗性脱水等渗性脱水电解质损失电解质损失 与水成比例与水成比例 脱水征相对重脱水征相对重 脱水征相对轻脱水征相对轻 液体疗法液体疗法溶液作用特点5-10% GS水分热量无张力0.9% NaCl(NS)补钠等渗,Na:Cl=1:110% KCl补钾静脉滴注,浓度0.3%,速度0.3mmol/

4、kg/h5%碳酸氢钠 (5%SB)纠酸1.4% SB为等渗11.2%乳酸钠纠酸1.8%的为等渗一一. .常用的单种液体常用的单种液体二二.常用的混合液体常用的混合液体0.9%NaCl(份)5%或10%GS(份)1.4%SB(份)张力2:1液21等张4:3:2液4326/9=2/3张2:3:1液2313/6=1/2张2:6:1液2611/3张1:1液111/2张1:2液121/3张1:3液131/4张1:4液141/5张n液体疗法是通过补充不同种类的液体来纠正水、液体疗法是通过补充不同种类的液体来纠正水、电解质和酸碱平衡紊乱的治疗方法。电解质和酸碱平衡紊乱的治疗方法。n包括补充生理需要量、累计损

5、失量、继续丢失量包括补充生理需要量、累计损失量、继续丢失量静脉静脉液体疗法液体疗法累积损失量累积损失量: : 从发病到开始治疗时的体液丢失量。从发病到开始治疗时的体液丢失量。继续丢失量继续丢失量：治疗开始后每日继续发生的异常丢失量。：治疗开始后每日继续发生的异常丢失量。生理需要量生理需要量：为每日共同需要量。：为每日共同需要量。口服补液口服补液: :(oral rehydration salt，ORS) n适应症： 2.相对禁忌症相对禁忌症: 口服补液盐（口服补液盐（ORS） 加水到加水到1000ml 总渗透压是总渗透压是245mOsm/LNaCl 2.6g 枸橼酸钠枸橼酸钠 2.9g KCl

6、 1.5g葡萄糖葡萄糖 13.5g累积损失量累积损失量: :轻度脱水轻度脱水50ml/kg50ml/kg，中度脱水中度脱水100ml/kg100ml/kg于于4 4小时内用完。小时内用完。继续损失量继续损失量: :据实际损失补给。据实际损失补给。每次大便后给予每次大便后给予10m/kg10m/kg静脉补液补液原则补液原则: 先盐后糖先盐后糖 先浓后淡先浓后淡 先快后慢先快后慢 见尿补钾见尿补钾 抽搐补钙抽搐补钙 补液方法补液方法：三定：三定 三补三补 两步走两步走 三三 定定：定性：定性, , 定量定量, , 定速定速 三三 补补：累计损失量：累计损失量 继续丢失量继续丢失量 生理需要量生理需

7、要量 两步走两步走：先补累计损失量：先补累计损失量 再补继续与生理再补继续与生理 适应症：适应症： 适用于中度以上脱水，吐泻严重或腹胀的患儿。适用于中度以上脱水，吐泻严重或腹胀的患儿。 液体疗法液体疗法一一 定量定量(累积损失量约为总量的累积损失量约为总量的1/2)轻度脱水(ml/kg)中度脱水(ml/kg)重度脱水(ml/kg)累积损失量305050100100120继续丢失量104010401040生理需要量608060806080总量901201201501501802. 定性定性(若临床判断脱水性质困难时，先按等渗脱水处理若临床判断脱水性质困难时，先按等渗脱水处理)液体疗法液体疗法等渗

8、脱水低渗脱水高渗脱水累积损失量1/22/3张2/3张1/31/5张继续丢失量1/21/3张1/21/3张1/21/3张生理需要量1/41/5张1/41/5张1/41/5张3. 定速定速 累积损失量：头累积损失量：头8-128-12小时内输完小时内输完 约约8-10ml/kg8-10ml/kgh 继续丢失量：继续丢失量： 生理需要量：后生理需要量：后12-1612-16小时内输完小时内输完 约约5ml/kg5ml/kgh h 小儿腹泻液体疗法小儿腹泻液体疗法4.休克扩容休克扩容 (定性、定量、定速定性、定量、定速) 对重度脱水有明显周围循环障碍的患儿应先快速扩容对重度脱水有明显周围循环障碍的患儿

9、应先快速扩容 溶液：溶液： 用用2 2：1 1等张含钠液或者等渗碱（有严重酸中毒时）等张含钠液或者等渗碱（有严重酸中毒时） 用量：用量： 20ml/kg20ml/kg（注：总量（注：总量300ml） 输注时间：输注时间：30-60min30-60min内快速输入内快速输入 扩容后再补累积损失量时需扣除扩容已输入的液体量和所用碱的扩容后再补累积损失量时需扣除扩容已输入的液体量和所用碱的量量小儿腹泻液体疗法小儿腹泻液体疗法n 重度营养不良伴腹泻时液体疗法重度营养不良伴腹泻时液体疗法 1.脱水程度易估计过重补液量减少1/3 2.多呈低渗性脱水补液液体张力宜偏高 3.心功能差补液速度要稍慢 4.易出现

10、低血糖应补给10%GS 及时补给K+、 Ca2+、Mg2+n 肺炎合并腹泻的补液肺炎合并腹泻的补液 总量减少1/3,速度稍慢，液体张力稍低 静脉补液注意静脉补液注意：补液后观察：补液后观察： n 补液后补液后3-4小时有尿小时有尿合适合适n补液后补液后6小时脱水征有改善小时脱水征有改善补液有效补液有效n尿量多，但仍失水尿量多，但仍失水液体张力偏低液体张力偏低n尿量少，双眼浮肿尿量少，双眼浮肿液体张力高液体张力高n软弱无力，腹胀软弱无力，腹胀低钾低钾n烦躁，脉搏快，呼吸困难烦躁，脉搏快，呼吸困难心衰心衰主要补给主要补给: : 继续损失量继续损失量 101040ml/kg 40ml/kg 1/3

11、1/31/21/2张张 生理需要量生理需要量 707090 ml/kg 90 ml/kg 1/4 1/41/51/5张张 第二天及以后的补液第二天及以后的补液水电解质和酸碱平衡紊乱水电解质和酸碱平衡紊乱 低钾血症（血清低钾血症（血清Ka+3.5mmol/L）（一）（一） 病因病因 1. 摄入不足摄入不足 2. 丢失过多（消化液丢失）丢失过多（消化液丢失）3.肾脏排出过多肾脏排出过多(酸中毒、糖原合成、大量利尿等酸中毒、糖原合成、大量利尿等)4. 其他途径（烧伤、透析治疗不当）其他途径（烧伤、透析治疗不当） 5. 钾在细胞内外分布异常（碱中毒、胰岛素治疗、周期钾在细胞内外分布异常（碱中毒、胰岛素

12、治疗、周期性麻痹）性麻痹）（二）（二） 临床表现临床表现1. 神经肌肉：兴奋性降低，包括骨骼肌、平滑肌、心肌改变。表现神经肌肉：兴奋性降低，包括骨骼肌、平滑肌、心肌改变。表现精神萎靡、肌肉软弱无力、重者呼吸肌麻痹、胃扩张、麻痹性肠精神萎靡、肌肉软弱无力、重者呼吸肌麻痹、胃扩张、麻痹性肠梗阻、膝反射腹壁反射减弱或消失梗阻、膝反射腹壁反射减弱或消失2. 心血管：心律失常、心肌收缩乏力、心音低钝、血压下降甚心衰心血管：心律失常、心肌收缩乏力、心音低钝、血压下降甚心衰 心电图示心电图示T波低宽、出现波低宽、出现U波、波、QT间期延长、间期延长、T波倒置、波倒置、ST段下降段下降3. 肾脏损害：浓缩功能

13、下降，多尿；肾小管泌肾脏损害：浓缩功能下降，多尿；肾小管泌H + 增加，回吸收增加，回吸收HCO3- 增加，氯的回吸收减少，可发生低钾、低氯性碱中毒，增加，氯的回吸收减少，可发生低钾、低氯性碱中毒，伴反常伴反常 性酸性尿；长期低钾可致肾单位硬化，间质纤维化性酸性尿；长期低钾可致肾单位硬化，间质纤维化水电解质和酸碱平衡紊乱水电解质和酸碱平衡紊乱水电解质和酸碱平衡紊乱水电解质和酸碱平衡紊乱（三）治疗（三）治疗 原则：见尿补钾原则：见尿补钾 方法：口服或者静脉方法：口服或者静脉 浓度：浓度：40mmol/L （10%的的kcl浓度浓度0.3%） 速度：静滴速度：静滴0.3mmol/kgh （10%的

14、的kcl0.3ml/kgh） 即每日补钾的时间不应小于即每日补钾的时间不应小于68个小时个小时 剂量：剂量：生理状态和轻度低钾（生理状态和轻度低钾（33.5mmol/L） 100200mg/kgd 中度低钾（中度低钾（2.53mmol/L） 200300mg/kgd 重度低钾（重度低钾（2.5mmol/L） 300400mg/kgd 共持续时间共持续时间: 46天天 水电解质和酸碱平衡紊乱水电解质和酸碱平衡紊乱 高钾血症（血清高钾血症（血清Ka+5.5mmol/L） （一）病因（一）病因1.肾排钾减少（肾衰、肾小管酸中毒等）肾排钾减少（肾衰、肾小管酸中毒等）2.钾分布异常（休克、溶血、挤压伤等

15、）钾分布异常（休克、溶血、挤压伤等）3.输入钾速度过快或浓度过高输入钾速度过快或浓度过高（二）（二） 临床表现临床表现1.神经肌肉：精神萎靡、嗜睡，手足感觉异常，腱反射减弱或消失、神经肌肉：精神萎靡、嗜睡，手足感觉异常，腱反射减弱或消失、重者出现迟缓性瘫痪、尿潴留、呼吸麻痹重者出现迟缓性瘫痪、尿潴留、呼吸麻痹2.心血管：心率减慢而不规则、可出现室早和室颤、甚至心搏骤停心血管：心率减慢而不规则、可出现室早和室颤、甚至心搏骤停 心电图示高耸心电图示高耸T波，波，P波消失或波消失或QRS波增宽，室颤以及心脏骤停波增宽，室颤以及心脏骤停 水电解质和酸碱平衡紊乱水电解质和酸碱平衡紊乱（三）治疗（三）治疗

16、l 终止使用各种含钾补液及口服补钾终止使用各种含钾补液及口服补钾l快速静滴快速静滴SB13mmol/kg（5%SB1.53ml/kg）或者快速静滴葡萄糖加胰岛素（或者快速静滴葡萄糖加胰岛素（GS0.51g/kg,每每3-4g糖加糖加1单位单位胰岛素）胰岛素）l10%葡萄糖酸钙葡萄糖酸钙0.5ml/kg加入葡萄糖稀释加入葡萄糖稀释35倍静滴倍静滴l沙丁胺醇沙丁胺醇 5ug/kg经经15min静脉应用静脉应用 2.55mg雾化吸入雾化吸入l离子交换树脂、透析离子交换树脂、透析l应用排钾利尿药应用排钾利尿药 代谢性酸中毒代谢性酸中毒1. 病因病因: 腹泻腹泻,引流引流,肾小管性酸中毒肾小管性酸中毒,

17、酮症酸中毒酮症酸中毒,饥饿等饥饿等2.2.临床表现临床表现意识障碍意识障碍: :烦躁或嗜睡、昏睡、昏迷等烦躁或嗜睡、昏睡、昏迷等 口唇樱桃红口唇樱桃红苍白或发绀苍白或发绀 呼吸深快或不规则呼吸深快或不规则 其他如消化道反应其他如消化道反应, ,心音低钝等心音低钝等水电解质和酸碱平衡紊乱水电解质和酸碱平衡紊乱轻 度中 度重 度神志较烦躁萎靡嗜睡昏迷面色较苍白明显苍白发灰口唇无变化樱红色发绀呼吸稍 快快而深长不规则或呼衰HCO3-(mmol/L)13229139血PH酸中毒表现及分度酸中毒表现及分度3.3.分度分度4.4.治疗治疗: : 去除病因去除病因 补充碱性药物补充碱性药物:5%SB:5%S

18、B:首选首选 碱性药物的用法碱性药物的用法 a.PH7.3a.PH7.3时才用时才用 b.b.所补所补5%SB5%SB（mlml）数）数= =（-BE-BE）0.50.5体重体重 或或=(22-=(22-所测得所测得HCOHCO3 3- - 数数) 体重体重 (5%SB 1ml/kg (5%SB 1ml/kg 可提高可提高HCO3- 1mmol/L )1mmol/L )注注: :补碱时注意问题：补碱时注意问题： 首次补半量，首次补半量，4 4小时后查血气小时后查血气 分析再调整分析再调整 一般将一般将5%SB5%SB液稀释成液稀释成1.41.4%后用后用代谢性碱中毒代谢性碱中毒1.病因：病因： 胃肠丢失：呕吐、胃液引流胃肠丢失：呕吐、胃液引流 过多应用碱性药过多