慢病患者服务规范及管理要点

1、内容内容一一、慢病患者管理的服务规范、慢病患者管理的服务规范1、范畴 高血压 2型糖尿病2、服务内容：每年至少四次免费面对面随访，每年一次免费体检随访评估随访评估分类干预分类干预慢病患者管理内容患者健康患者健康检查检查 患者筛查诊断患者筛查诊断5诊断：v高血压：非同日三次血压高于正常140/90mmHg（或）v糖尿病：空腹血糖7mmol/L；随机血糖11.1mmol/L；糖化血红蛋白6.5%6随访管理的方式与频次 随访方式 门诊随访：门诊就诊时对患者进行随访管理； 家庭随访：有条件的社区，医生上门服务开展随访管理 ； 电话随访：适用于能进行自我管理且随访无检查项目者； 集体随访：在社区设点开展

2、健康教育活动时集体随访。 随访频次 每年至少应提供4 4次面对面的随访。789一般人的体检是，体检表一般人的体检是，体检表上非上非*号必填必做号必填必做二、慢病患者二、慢病患者如何考核（以糖尿病为例）如何考核（以糖尿病为例）1、数量指标数量指标1）释义）释义2）抽查档案核实联联系系情情况况及及真真实实性性核核查查真实性判定真实性核查真实性核查失访的判定失访的判定2、规范性规范性管理管理1）释义）释义2）总体核实的）总体核实的具体操作：具体操作：3）抽查档案核实什么情况要转诊？ 连续二次连续二次 血糖控制不满意（血糖控制不满意（ 7.0） 药物不良反应药物不良反应 新并发症新并发症 其他其他 单

3、次单次 血糖危象血糖危象(16.7; 180/110mmHg 糖尿病酮症酸中毒糖尿病酮症酸中毒(烂苹果气味）烂苹果气味） 足背动脉摸不到足背动脉摸不到 其他其他203、血糖控制率附：人数的估算附：人数的估算三、慢病患者三、慢病患者的各种表单填写的各种表单填写体质指数体质指数=体重（体重（kg）/身高的平方（身高的平方（m2）正常值）正常值18.5-24体重和心率斜线前填写目前情况，斜线后下填写下次随访时应调整到的目体重和心率斜线前填写目前情况，斜线后下填写下次随访时应调整到的目标。标。日吸烟量：斜线前填写目前吸烟量，不吸烟填日吸烟量：斜线前填写目前吸烟量，不吸烟填“0”，吸烟者写出每天的吸，吸

4、烟者写出每天的吸烟量烟量“支支”，斜线后填写吸烟者下次随访目标吸烟量，斜线后填写吸烟者下次随访目标吸烟量“支支”。日饮酒量：斜线前填写目前饮酒量，不饮酒填日饮酒量：斜线前填写目前饮酒量，不饮酒填“0”，饮酒者写出每天的饮，饮酒者写出每天的饮酒量相当于白酒酒量相当于白酒“两两”，斜线后填写饮酒者下次随访目标饮酒量相当，斜线后填写饮酒者下次随访目标饮酒量相当于白酒于白酒“两两”。白酒。白酒1两相当于葡萄酒两相当于葡萄酒4两，黄酒半斤，啤酒两，黄酒半斤，啤酒1瓶，果瓶，果酒酒4两。两。运动：填写每周几次，每次多少分钟。即运动：填写每周几次，每次多少分钟。即“次周，次周，分钟次分钟次”。横线上填写目前

5、情况，横线下填写下次随访时应达到的目标。横线上填写目前情况，横线下填写下次随访时应达到的目标。摄盐情况：斜线前填写目前摄盐的咸淡情况。根据患者饮食的摄盐情况，摄盐情况：斜线前填写目前摄盐的咸淡情况。根据患者饮食的摄盐情况，按咸淡程度在列出的按咸淡程度在列出的“轻、中、重轻、中、重”之一上划之一上划“”分类，斜线后填写患分类，斜线后填写患者下次随访目标摄盐情况。者下次随访目标摄盐情况。转诊：如果转诊要写明转诊的医疗机构及科室类别，如转诊：如果转诊要写明转诊的医疗机构及科室类别，如市人民医院心市人民医院心内科，并在原因一栏写明转诊原因。内科，并在原因一栏写明转诊原因。 高血压患者随访高血压患者随访

6、服务记录表服务记录表1、慢病患者随访表的填写、慢病患者随访表的填写糖尿病患者随访表超重或肥胖每次随访测体重，正常体重每年测一次检查是否演变为糖尿病足并发症的方法，正常可触及反映一段时间血糖控制情况的指标。7.0%以下为理想值。体质体质指数指数(BMI)=体重体重(kg)/身高身高(m)正常值为正常值为18.5-24空腹血糖空腹血糖7.0为控制不满意为控制不满意运动运动/后填后填5次次30分钟分钟正常体重、轻体力者正常体重、轻体力者主食量主食量（两）（两） = =标准体重标准体重10-110-1标准体重标准体重=身高身高-105糖尿病饮食量计算法 主食量（两） =标准体重10-1 肉食：瘦肉2-

7、4（两） 蔬菜：绿叶蔬菜1斤 蛋奶：鸡蛋1个、牛奶250ml表中带有*号的项目，在为一般居民建立健康档案时不作为免费检查项目2、慢病患者体检表的填写、慢病患者体检表的填写糖尿病患糖尿病患者必填者必填红色为65岁老年人体检必做项目去年加了b超本页无*号，需要都填写1.血压控制不满意血压控制不满意 血压血压140/70mmHg2、（生活方式）、（生活方式） 超重、肥胖、吸烟饮酒超重、肥胖、吸烟饮酒3、实验室检查：、实验室检查：血生化结果示：甘油三酯升高血生化结果示：甘油三酯升高等等（不要直接填疾病）等等（不要直接填疾病）4、心电图结果示：左心室肥大、心电图结果示：左心室肥大 B超结果等超结果等随访

8、表随访表体检表体检表3、几个一致性、几个一致性体检表体检表随访表随访表体检的异常结果体检的异常结果可多选可多选与随访表和体检表的吸烟、与随访表和体检表的吸烟、饮酒、体重的逻辑性饮酒、体重的逻辑性老年人体检要求有老年人体检要求有反馈单发放记录反馈单发放记录四、慢病患者管理的管理要点高血压患者管理要点糖尿病患者管理要点1、高血压患者健康管理1）生活方式管理减少钠盐摄入：推荐减少钠盐的摄入量，至少低于每天6克盐，并增加食物中钾盐的摄入量。控制体重：控制体重低于肥胖标准（BMI28 kg/m2，腰围90/85cm（男/女）。不吸烟限制饮酒：目前推荐一般成人每日酒精摄入量男性不应超过25g，女性不应超过

9、15g。体育运动：建议每周中等强度活动达到150分钟，每周至少2次抗阻锻炼。减轻精神压力，保持心理平衡：应采取各种措施，预防和缓解精神压力以及纠正和治疗病态心理，必要时建议寻求专业心理辅导或治疗。2）患者自我管理建议有条件的患者使用合格的上臂式电子血压计自测血压。血压未达标者，建议每天早晚（通常是血压波动的2个高峰）各测量一次，每次测量23遍，同时记录心率，连续7天，以后6天的血压平均值为医生治疗的参考。血压达标者，建议每周测量1天3）高血压患者药物治疗降压药物应用的基本原则A）小剂量开始，逐步增加剂量B）尽量应用长效制剂C）联合用药D）个体化常用的降压药钙通道阻滞剂：适用于中、重度高血压、老

10、年人高血压、周围血管病、妊娠高血压、单纯收缩期高血压、心绞痛、颈动脉粥样硬化等的治疗。 硝苯地平、尼群地平等血管紧张素转换酶抑制剂（简称ACEI）：适合于各类型、各级和各年龄组的高血压患者，长期应用无耐药现象，无体位性高血压低血压，对于糖尿病肾病、心力衰竭、左心室肥厚者，以及高血压合并有慢性肾功能不全的患者，该类药物是首选用药。卡托普利、依那普利血管紧张素受体阻滞剂（简称ARB）：适用于各种程度的高血压，对伴有心力衰竭、2型糖尿病肾病蛋白尿、糖尿病微量白蛋白尿、左心室肥厚、ACEI所致咳嗽的患者尤其适用。高血钾、妊娠、肾动脉狭窄患者禁用。氯沙坦、 缬沙坦。利尿剂:主要用于1级、2级（轻、中度）

11、高血压，尤其是老年人、肥胖者、并发心力衰竭的高血压患者，大剂量应用此类药物时可能发生不良反应，因此应小剂量使用。痛风或有痛风家族使者不宜使用此类药物，此类药物可通过胎盘及通过乳汁分泌，故孕妇、哺乳妇女不宜使用，糖尿病患者、严重肝、肾功能损害者慎用。 氢氯噻嗪、氯噻嗪受体阻滞剂：适用于不同程度高血压，尤其是心率较快的中、青年患者或并发心绞痛患者，而对老年人高血压疗效相对来说较差，此类药物不仅降低静息血压，而且可以抑制体力应激和运动状态下血压的急剧升高。普萘洛尔普萘洛尔、美托洛尔受体阻滞剂：适用于各种程度的高血压，单独使用一般仅对轻、中度高血压有明确疗效。因没有明显的代谢不良反应而且对于血脂有良好

12、的降脂作用，故适用于糖尿病、周围血管病、肾功能不全、高脂血症患者以及前列腺增生患者，与利尿剂和B受体阻滞剂合用可增强其作用多沙唑嗪、哌唑嗪2、糖尿病患者的健康管理1）生活方式的健康管理： 使肥胖者的BMI达到或接近24 kg/m2，或体重至少减少5%10%（BMI=体重(kg)/身高2（m2）。 合理膳食：至少减少每日总热量400500kcal（相当于2两2.5两谷类）；饱和脂肪酸摄入占总脂肪的30%以下；限制摄入高能量食物，控制含糖饮料的摄入；多吃蔬菜水果（每天吃蔬菜8两至1斤、水果2两至4两）。 增加身体活动：中等强度身体活动，每天30分钟以上,每周至少57天。中等强度身体活动的简单判断方

13、法是：一个人在运动的同时可说话，但不可唱歌时的运动强度，为中等强度。2）糖尿病患者自我管理学习糖尿病治疗的相关知识；学习、掌握糖尿病的膳食治疗、运动治疗、血糖监测的技能，采取相关措施；配合医生合理用药，进行降糖、降压、调脂、抗凝、体重控制治疗，必要时学会胰岛素注射技能；到社区卫生服务中心、乡镇卫生院或村卫生所参加随访管理；选择正规医院进行治疗,并应终身治疗。3）糖尿病患者药物治疗糖尿病的药物治疗包括口服降糖药和胰岛素,在饮食和运动治疗的基础上应及时采用药物治疗。生活方式干预如血糖不达标（HbA1c7.0%)则进入下一步治疗一线药物治疗： 主要治疗途径二甲双胍， 备选治疗途径胰岛素促泌剂或-糖苷酶抑制剂。二线治疗药物： 主