冠心病患者非心脏手术围手术期抗栓治疗的管理_李浪

1、第四届西部长城心脏病学会议李 浪 主任医师，教授，博士生导师。广西心血管病研究所副所长，广西医科大学第一附属医院心内科主任、广西医科大学第一附属医院科研部部长。现任卫生部广西冠心病介入诊疗技术培训基地主任、广西心血管疾病介入诊疗技术质量控制中心主任；中华医学会心血管病分会介入心脏病学组成员、?中华心血管病杂志?、?中国循环杂志?、?岭南心血管病杂志英文版?、?中国组织工程与临床康复杂志?、?中国循证医学杂志?等杂志编委。冠心病患者非心脏手术围手术期抗栓治疗的管理 李 浪 广西心血管病研究所 广西医科大学第一附属医院前言两个临床棘手难题引起极大关注1、各种外科手术、介入手术、内窥镜操作 的广泛应

2、用，其可能引起的心血管并发症是一个极大的挑战据ESC 2021的报道：非心脏手术中发生心 脏死亡的机率为0.51.5%；非致死性心脏 并发症为2.03.5%；欧盟成员国每年因外 科手术死于心脏并发症者约20万人2、抗凝/抗血小板治疗广泛应用于各种心血管病患者，当其需要行各种手术时必然面临抗栓与出血的治疗困境2021年?CHEST?发表“美国胸科医师学会临床实践指南，第8版ACCP 8 ，以及ESC 2021年发表“非心血管手术围手术期的处理指南 对之提出指导性建议正在接受抗栓治疗的患者的围手术期抗栓治疗 - 背景心血管病患者因外科手术/介入性处置而需要临时中止抗凝药物或抗血 小板物治疗，是一个

3、常见的且富于挑战的难题。北美250万房颤或人工瓣膜病人中 ，每年就有近25万10%需手术挑战：停药带来血栓栓塞的风险，维持抗栓治疗又有引发手术出血的 危险。手术怕出血，血管怕栓塞；用抗栓药担风险，不用也担风险难点：1错综复杂、瞬息万变 - “一子错、满盘皆落索2这是一个新的领域，随机试验和观察性研究都很少，因而很难比较 各种策略如用与不用过渡性抗凝治疗、小手术时停与不停 VKA之 间的优劣；许多相关研究的样本量都很小，因而难以确定处理方法是 否真正有效和平安，处理需要十分小心正在接受抗栓治疗的患者的围手术期抗栓治疗PCI后非心脏手术血栓风险术前处理接受抗凝药物患者的术前处理接受抗血小板药物患者

4、的术前处理术后处理接受抗凝药物患者的术后处理接受抗血小板药物患者的术后处理围手术期抗栓治疗原那么PCI后外科手术需平衡两大风险血栓风险出血风险术前停用口服抗血小板药创伤时促栓因子释放血流动力学不稳定术后未及时恢复抗血小板治疗早期支架外表未内皮化术前未停用口服抗血小板药短效抗血小板制剂 IV术后早期恢复抗血小板治疗支架术后早期非心脏手术增加MACE风险JACC 2007; 49:122-124早期: BMS后1个月内; SES后3个月内, PES后6个月内BMSDESCruden NL, ACC 2021All PAll P苏格兰冠脉介入注册(03.4-07.3)；1953例于PCI后行非心脏手

5、术与PCI距手术间隔时间的关系PCI后非心脏手术住院期心脏事件PCI后需行非心脏手术植入时间6周植入时间6周植入时间 1年植入时间 1年高危高危支架类型?DESBMS血栓高危因素低危无中危少高危多Circulation. 2007;116:e378-e382PCI后非心脏手术血栓风险评估PCI后非心脏手术血栓风险评估血栓高危因素冠状动脉解剖分叉支架口部支架支架直径18 mm)重叠支架多支架植入即刻结果不佳PCI 指征急性冠脉综合征病人因素糖尿病肾功能损害高龄LVEF低血管内放射治疗Circulation. 2007;116:e378-e382接受抗凝药物患者的术前处理1、建议在手术前5天停用V

6、AK，以便有充分的时间让 INR 恢复正常(1 B)2、如果在手术前 12天 INR 仍然升高， 建议给以口服低剂量 Vit K12mg，使 INR恢复正常(2 C)3、停药期间，建议按照血栓栓塞风险的上下给以“过渡性抗凝治疗 正在使用Vit K拮抗剂VAK治疗的患者，包括机械心脏瓣膜 / 心房纤维颤抖 / 深静脉血栓的患者，如果需要接受手术 / 介入干预 高度风险者 给以治疗剂量的 sc. LMWH. / iv. UFH, (1 C) 中度风险者 给治疗剂量的 sc. LMWH. / iv. UFH, 或者低剂量的 sc. LMWH. ( 如达肝素 5000 IU qd. 或者UFH 500

7、0 IU bid.) (2 C) 低度风险者 给以低剂量的 sc. LMWH. 或者不给过渡性抗凝治疗. (2 C) “ACCP 8 CHEST 2021; 113: 299339S 在手术前24小时给以最后一次 sc. LMWH. 剂量应为每天总剂量的一半(1 C) 给以治疗剂量 iv. UFH的病人，建议在手术前4小时停用 iv. UFH (1 C)接受抗血小板药物患者的术前处理原那么：因为手术/ 介入干预需要暂时停用 Aspirin或氯吡格雷的患者， 建议在手术前 710 天开始停药2 C - 对于接受抗血小板治疗的病人，不建议常规使用血小板功能检查 监测 Aspirin或氯吡格雷的抗栓

8、疗效2 C 方案行非心脏手术者 心脏栓塞事件风险不高者，建议术前停用抗血小板药物1 C 心脏事件风险高者 建议术前 /术中继续使用 Aspirin ， 但在术前至少5天最好10天停用氯吡格雷2 C 建议术前/术中继续使用 Aspirin 术前至少5天，最好10天停用氯吡格雷1 C 方案行CABG/PCI者 在裸支架植入 6周/药物支架植入12个月内需要行手术 建议在术前继续使用Aspirin 和氯吡格雷1 C对支架病人处理的原那么： 建议将预防支架相关的 冠脉血栓栓塞 放在一个相对高的位置，而将防止在手术期间双重抗血小板所带来的潜在的出血风险增加放在一个相对低的位置 由于目前缺乏相关的疗效和平

9、安性资料，已接受冠脉支架的病人，如果在手术前停用抗血小板治疗， 不建议在术前使用 UFH, LMWH, 璜达肝癸钠， 或 IIb/IIIa 抑制剂作过渡性性抗凝治疗1 C接受抗凝药物患者的术后处理原那么：建议以可能发生的出血风险、及术后止血是否充分，来决定每个病人使用 LMWH/UFH /VKA 的时机，而不是所有病人都用一个固定的时间1 C ) 术前停用 VKA、 在术后12 24小时(当晚或次晨)、且充分止血后重新使用 VAKs 1 C 接受小手术或介入处置 不给肝素 在术后 24小时(即1天后)且充分止血后重新使用 VAKs1 C ) 大的或出血风险较高的手术/介入处置 根据病人情况选择

10、以下方案之一(1 C)- “ACCP 8 CHEST 2021; 113: 299339S术前无过渡性抗凝治疗者接受过渡性抗凝治疗者延迟到术后48 72小时、充分止血后才开始给治疗剂量的 LMWH / UFH充分止血后给以低剂量的 LMWH/ UFH不给肝素治疗、同小手术接受抗血小板药物患者的术后处理因手术暂时停用 Aspirin 治疗的患者 一般患者 建议术后24小时(次晨)、且充分止血后重新使用Aspirin (2 C) 行CABG者 建议CABG术后 648 小时重新开始应用Aspirin (1 C 一般患者 建议术后24小时(次晨、且充分止血后重新使用氯吡格雷(2 C)- “ACCP

11、8 CHEST 2021; 113: 299339S因手术暂时停用 Clopidogrel 治疗的患者 行PCI术者， 建议在术后重新应用 氯吡格雷 并给以300 600 mg负荷剂量(1 C)围手术期抗栓治疗原那么1、评估中止抗栓治疗后血栓栓塞的风险中止抗凝治疗后病人发生血栓栓塞事件的风险如中风、机械瓣栓塞增加，可能引起灾难性后果：缺血性卒中可使70%的病人死亡或发生大的残疾；机械瓣栓塞可使15%的病人死亡；围手术期的心肌缺血伴有24倍的死亡风险与之相类似，停止抗血小板治疗可使植入药物/裸金属支架的病人发生支架内血栓和心肌堵塞。评价病人围手术期发生血栓栓塞的风险主要依据病人的临床特征：如抗凝

12、治疗的指针，现存的病理特点等等。虽然没有可靠的分级标准，但我们依照病人的抗栓治疗的指针将其分为高危、中危和低危三级动静脉血栓栓塞风险的分级围手术期抗栓治疗的原那么2、评估手术或介入性处置的出血风险虽然出血是围手术期可以治疗的并发症，但越来越多 的证据说明出血所致的临床后果很严重，另外术后出 血使医生不得不推迟重新开始抗栓治疗的时间，这又 可能使病人发生血栓栓塞的风险升高围手术期出血的风险取决于手术本身的出血风险、以及术后止血的状况高度出血风险的手术伴有较高出血风险的手术：CABG、心脏瓣膜置换、 颅内或脊髓手术、主动脉瘤修补、外周动脉搭桥、 大的血管手术、大的矫形手术如髋膝关节置换、 整形手术

13、、肿瘤手术、以及前列腺和膀胱手术等某些体表的手术或操作似乎出血风险较低，但是术后抗栓仍需小心，因其血管丰富或止血不容易。如直肠息肉摘除，尤其是直径2cm时，可能发生茎部出血；前列腺或肾活检由于血管组织丰富，内源性的尿激酶可能促使出血；心脏起搏器 / 除颤器植入时囊袋出血等等对上述手术应该特别警惕。术后给以抗栓治疗尤其是以治疗剂量的LMWH/ UFH作过渡性抗凝治疗时要十分谨慎接受牙科、皮肤科和眼科手术患者的围手术期抗栓治疗接受牙科/皮肤科小手术、或白内障摘除术的患者，如果正使用 VKA ，建议在围手术期继续使用 1 C如果正使用 Aspirin ，建议在围手术期继续使用 1 C如果正使用 Cl

14、opidogrel ，建议在术前至少5天、最好 10天停用 Clopidogrel 2 C- “ACCP 8 CHEST 2021; 113: 299339S接受紧急手术患者的围手术期抗栓治疗处置的方法 / 观察指标 / 材料来源- “ACCP 8 CHEST 2021; 113: 299339S使用 VKAs 的患者 如果因紧急手术或介入性处置需要逆转抗凝疗效 建议给以低剂量(2.55.0mg) 的 Vit K, IV 或口服以对抗VKA的作用1 C 如果需要立即逆转抗凝疗效 建议除给以低剂量的 Vit K之外， 输注冰冻新鲜血浆或凝血酶原复合物2 C如需紧急手术并有危及生命的围手术期出血的

15、风险，建议输注血小板浓缩液或给以其他止血药物2 C使用 Aspirin 或/和 Clopidorrel 的患者围手术期抗栓治疗的原那么3、个体化平衡栓塞和出血的风险血栓栓塞或卒中风险高的病人，需要特别注意预防血栓栓塞，围手术期应以抗栓治疗为主，预防出血风险为辅。对于此类病人，血栓栓塞事件可能是致命的，或可能造成永久性残疾，远超过出血潜在的临床结果。因此，需要给以过渡性抗凝治疗，或围手术期继续抗栓治疗。如果一定要停抗栓药物，手术中给以最优的止血方法以减少出血的风险，尽快恢复术前的抗栓治疗中度血栓栓塞风险的病人，单一的策略并缺乏够，采取的方案更加依赖对病人个体的风险评估。预防血栓不如高危病人重要，

16、过渡性抗凝治疗需要提早结束/ 加强监测 / 降低强度，同时加强预防出血。低度血栓栓塞风险的病人，预防血栓的要求更低，而将预防出血放在首位；可以不用过渡性抗凝治疗；如果给以过渡性抗凝治疗，也应提早结束以防出血这是最关键的一步关键影响因素抗栓治疗: ASA，氯吡格雷，UFH, LMWH, VAKs, 溶栓药, 联合用药患者因素: 高龄, 肾功能下降，高凝因素、ACS，卒中，人工瓣，AF，VTE，操作方式：手术类型，大手术、小手术、易出血、不易止血、紧急/非紧急出血栓塞高龄、肾功能、抗栓药大/紧急手术、敏感部位ACS/支架、脑卒中、AF人工瓣膜、停药、高凝围手术期抗栓治疗的原那么4、具体操作问题 减

17、少出血术前停药留足时间 ：对于需作大手术的病人，如果需要消除所有的抗栓治疗的作用，应该在术前停药一定的时间VKA停药大于 5天，抗血小板药物停药 710天，UFH,iv. 停药4小时，LMWH停药约 24小时，保证手术时没有或很少抗栓药物作用，减少术中出血的风险。手术后首先保证有良好的止血术后过渡性抗凝：手术后给以快速作用的抗凝剂如LMWH / UFH会增加出血的风险，风险的大小取决于抗凝药物的剂量治疗剂量 低剂量，以及给药距手术的时间越接近手术风险越高延迟给药时间：治疗剂量的 LMWH / UFH 术后2448小时给药，高危患者可延迟到4872小时减低剂量，或不使用抗凝药，都可以减少术后出血

18、的风险。但要注意低剂量的 LMWH / UFH如达肝素 5000 IU . qd, UFH 5000 IU bid对预防 VTE 是有效的；但预防动脉血栓栓塞是否有效尚缺少证据4、具体操作问题 减少血栓术前确定血栓栓塞的风险风险高者如必须停抗拴药，应该使用过渡性抗凝尽量缩短停药时间风险不高者可以不停抗拴药，或者只停Clopidogrel，保存Aspirin 术后尽早重新抗栓治疗：首先要确定已良好止血，根据患者情况选择适宜的抗拴药术后1224小时给以 warfarin ，需要 23天才能发挥抗凝作用；术后2448小时使用 LMWH， 需要35小时才能到达最大作用；术后2448小时给以 aspirin ，数分钟就可以有抗血小板作用；术后2448小时给以Clopidogrel， 75mg,需 37天，30