航空维修人为因素培训（课堂PPT）

1、机务工程部培训教程Maintenance Human Factors人的因素人的因素人为因素人为因素人为差错人为差错v人的因素：是有关人的科学：关于工作和生活环境中的 人 ，人与设备、程序及周围环境之间的关系，人与其他人的关系；人的因素涉及航空系统中人的所有特性；它经常利用系统工程学框架，通过系统地应用人的科学，以寻求人的最佳表现。其两个相互关联的目标是安全安全和效率效率。具有积极、消极正反两方面v人为因素：是指人的行为偏离了预订的、要求的、或希望的标准，可能产生偏离规定目标的结果，它是产生差错的重要原因。包括造成影响和未造成影响v人为差错：在生产操作过程中，实际实现的功能与被要求的功能之间的

2、偏差，其结果可能以某种形式给系统带来不良影响。 结果超出了可接受的界限v人为因素研究是以人的因素为基本点，通过对事故、设备和环境进行分析，深入研究其与人的生理、心理及行为之间的相互关系，从而找到预防事故、避免人为差错的方法。v研究人为因素的目的不是为了确定是谁造成了失误，而是为了弄清楚为什么发生了失误，并且找到的确需要改进的地方，从而减少人为差错的发生。从低级别的事件入手有助于预防更严重的事件发生。对这些因素的警觉加之适当的行动，就能减少维修失误。通过对维修体系的改进，减少今后差错的发生。维修维修一般一般差错差错维修维修严重严重差错差错维修差错维修差错 事故事故维修维修事故事故症候症候一般一般

3、维修维修事故事故重大重大维修维修事故事故特大特大维修维修事故事故一、特大维修一、特大维修事故事故二、重大维修二、重大维修事故事故民航维修差错分类三、一般维修三、一般维修事故事故民航维修差错分类四、维修四、维修事故征候事故征候民航维修差错分类五、维修严重五、维修严重差错差错民航维修差错分类六、维修一般六、维修一般差错差错民航维修差错分类2-9-00 FT-004Wc196519751985199520052015年年50454035302520151050空难事故数空难事故数空难事故率空难事故率/百万出港数百万出港数运营飞机数运营飞机数25,4002018百万次出港航班百万次出港航班Busine

4、ss as usualOur goal14,9001999Boeing 11,000排除排除: 人为破坏 军事行动.混合/其他机场天气维修和检查维修和检查飞机机组102030405060702711361450166主要因素1959-19921993-2002事故数已知原因统计59433631133540842304未知原因统计11097总计9524017.0%5.1%4.3%3.7%15.8%8.9%3.6%11.8%4.6%16.4%54.6%图例：图例： 1959 1992 1993 200264.1%v定义v差错是人的天性v重新认识人为差错v人为差错的性质v导致人为差错的因素v人为差错

5、的类型和特征v人为差错分析模型对错人为差错的定义：在生产操作过程中，实际实现的功能与被要求的功能之间的偏差，其结果可能以某种形式给系统带来不良影响。其包含五种情况：1. 未执行分配给他的职能（未做）2. 执行了未赋予的份外职能（多做）3. 错误地执行了分配给他的职能（错做1）4. 按错误的程序、指令或错误的时间执行了职能（错做2）5. 执行职能不全面（错做3）尽管每个人都不愿意出差错，然而我们不得不接受这样的观点：差错是由人的本性说决定的，这就意味着要指望一个人从不犯错误是绝对不可能的；由于人的认知和决策受期望、态度、动机、激励以及生理、心理等诸多因素影响，这就决定了它有不可避免的产物差错。我

6、们所处的世界是如此复杂，它不可能完全有章可循，每一次我们试图将其规则化而失败时，我们就出了差错。由于受传统的影响和制约，我们通常不愿意承认这一天性，认为在民航中差错是被禁止的，常常毫无道理地期望生产一线人员有完美的表现，一旦发生差错，他们总处于大众的谴责之下。在此偏见的误导下，以及出于自我保护，避免被追究责任和处罚，人们对差错往往采取回避态度，不敢把发生差错的真正原因和真实过程讲出来，甚至加以隐瞒，导致无法根据差错的真正原因采取针对性措施，来预防差错事故的重复发生。随着人为因素研究的深入，对人为差错的认识有如下三个重要改变：承认差错是不可避免的。我们不再试图彻底消灭差错，但并非放任差错的发生，

7、而是客观地面对差错，积极探索差错模式，有效控制，将差错数量减到最少，造成的后果降到最轻；对导致事故发生原因的认识发生了改变。在传统的差错事故调查中，通常将一线操作者的失误作为主要原因；通过近些年的科学调查及研究表明，在复杂的社会技术系统中，事故是由多种因素组合而发生的，导致操作者发生差错通常有其前提条件，事故根源可追溯到系统监督管理缺陷和组织因素；1.我们开始以科学的方式理解差错，我们不应再认为差错是可耻的，必须放弃将差错看成是一种纯粹失败的思维方式，采用更全面更有说服力的态度来对待差错。通向安全之路不是笔直而平坦的，只能在不断纠正差错和失误中前进。1942年，美国航空工程师墨菲（Murphy

8、）提出一条著名的定律，其主要内容是：人们做某一件事情，如果存在着一种错误的做法，迟早会有人按照这种做法去做。这一定律是对n重贝努里试验进行概率分析得出的：将随机试验在相同条件下独立地重复n次，观察事件A 出现的次数，称为贝努里贝努里试验试验，或n n重独立试验重独立试验。如：射击n 次，中几次？有放回的抽样 （抽牌、模球、取产品）。事件A 出现k 次的概率记为Pn(k) 一般地，在贝努里试验中，A 出现的概率是p，q = 1- p ，则 pk(n,p)=Cnk pkqn-k (k=0,1n)若A事件为差错事件，则在n重独立试验中，试验次数n趋向无穷大时，差错事件发生的概率为： kn1 pk(n

9、,p)=1-p0 (n,p)=1-qn 当n 时，取极限，即得：lim kn1 pk(n,p)= lim(1-qn)=1 即当试验次数趋向无穷大时，差错事件A发生至少发生一次的概率趋于1，其数学解释是(1)一次差错也不发生的事件是不可能的；（2）至少发生一次差错的事件是肯定的 由此也从数学角度验证了我们前面讲的差错的必然性。 墨菲定律（或叫法则）是西方航空界长期实践总结的一条重要经验，通俗的讲，其说明凡是有可能搞错的地方，一定会有人搞错，而且是以最坏的方式发生在最不利的时机。这就要求我们机务维修工作中必须按章办事，不能存在侥幸心理，这是确保安全的唯一途径。 墨菲定律的物理模型是一束光线在通过一

10、系列存在漏洞的屏障时，总有可能恰好穿过这些漏洞，具体见后面讲的圆盘漏洞理论。 随着人为因素研究的深入，对人为差错的认识有如下三个重要改变：承认差错是不可避免的。我们不再试图彻底消灭差错，但并非放任差错的发生，而是客观地面对差错，积极探索差错模式，有效控制，将差错数量减到最少，造成的后果降到最轻；对导致事故发生原因的认识发生了改变。在传统的差错事故调查中，通常将一线操作者的失误作为主要原因；通过近些年的科学调查及研究表明，在复杂的社会技术系统中，事故是由多种因素组合而发生的，导致操作者发生差错通常有其前提条件，事故根源可追溯到系统监督管理缺陷和组织因素；1.我们开始以科学的方式理解差错，我们不应

11、再认为差错是可耻的，必须放弃将差错看成是一种纯粹失败的思维方式，采用更全面更有说服力的态度来对待差错。通向安全之路不是笔直而平坦的，只能在不断纠正差错和失误中前进。可以从下面三方面进行理解：具有很大的个体差异： 由于受遗传、个性、工作经历、生活环境、教育和训练等方面影响，人与人之间在发生差错的频率上由较大的个体差异。例如粗心的人差错率就高。不同原因能导致同一差错： 例如维修中安装不当，可能的原因有：操作者疏忽、技能不足、未遵守手册、设计缺陷等，因此进行差错调查和分析必须实事求是，切忌主观臆断和生搬硬套。同一差错会产生明显不同的后果1. 航空运行是动态的，尽管是同一差错，但由于发生的时机不同，其

12、后果有很大差异。例如，飞行员在起飞和着陆阶段发生同一差错要比巡航时危险性大很多。v信息信息v影响到个人行为能力的各种因素影响到个人行为能力的各种因素v飞机的设计飞机的设计/ /结构结构/ /部件部件v工作或任务工作或任务v技术知识和熟练度技术知识和熟练度v设备设备/ /工具工具v环境环境/ /设施设施v组织因素组织因素v领导领导/ /监督监督v沟通沟通视力听力认知力体力延伸面身高Normal Line Of Sight4757677787971071171270.15 0.50.3 1.00.6 2.01.2 4.02.4 8.04.9 16m ftDistance from Speaker

13、to ListenerPossiblewith NormalVoiceNormalRaised VoiceVery Loud VoiceMaximum Vocal EffortLimit for Amplified SpeechShoutDifficultImpossible通话双方的距离通话双方的距离噪音程度噪音程度 (分贝分贝)噪音对通话的影响AlertnessLowHigh9 am Noon 6 pm Midnight 6 am 9 am Time of Day3-5 am and pm = sleepy9-11 am and pm = alertWe typically have 4-

14、5 sleep cycles per night each lasting 90-120 min.感性的大脑感性的大脑冲动，受情感驱使 迅速想当然理性的大脑理性的大脑 理解了解会思考 人为差错人为差错人身伤害人身伤害疾病疾病生产效率降低生产效率降低PERFORMANCE压力LowHighGoodBad简单的任务简单的任务复杂的任务复杂的任务231456受力受力循环频率循环频率振动振动姿式姿式力量的运用力量的运用脊柱受力脊柱受力工作姿式工作姿式Neck flexion greater than 30 degreesBack flexion greater than 30 degrees 2 Ho

15、urs per Shift 2 Hours per Shift 2 Hours per Shift 4 Times/Minute 4 Times/Minute30oGreater than 30 degreesObjects weighing 1 kg per hand or force 2 kg per hand 4 times/minute30oGreater than 30 degreesObjects weighing 5 kg per hand or force 5 kg per hand 4 times/minuteGreater than 30 degrees 10 times/

16、hour 10 times/hour 40 words per minute 11 kg or 5 kg more than two times/minute 16 kg of initial forceOKAvoidOKAvoidOKAvoidv民航人为差错的两种基本类型v实施维修过程中由于人的差错导致航空器偏差，如安装不当、损坏设备、人员受伤等行为v未检测出航空器上已存在的故障缺陷v航空维修人为差错的特征v具有潜在性v通常通过系统工作不正常反映出来1、事故链理论 大事故极少是由一个原因引起的，而是由许多因素象链一样，把各个环节连接在一起时发生的。要防止事故的发生，只要将链条上的某一环节截断

17、就可以。例如，自检、互检和专职检的检验环节。发生事故发生事故诱因诱因环节环节1环节环节n环节环节2不发生事故不发生事故中断中断 2、圆盘漏洞理论 人、机、料、法、环象五个穿在一根轴上又按各自的规律运转的园盘，每个园盘上存在着不同的漏洞，不安全因素就象一个不间断光源，透过这些圆洞的组合时，事故就会发生。人人机机法法料料环环因素因素(光源光源)轴轴事故事故防护不足防护不足功能测试和检查生产活动产生差错生产活动产生差错维修、维护、故障隔离前提条件未满足前提条件未满足工作积极性身体条件工具设备生产管理者有缺陷生产管理者有缺陷授权计划编制决策者有疏漏决策者有疏漏政策、程序、文化事故事故潜在失效现行和潜在

18、失效只有当所有的屏障都失效时事故才会发生潜在失效潜在失效现行失效S软件（程序、符号等）H硬件（机器）E环境L生命件（人）HLSEL在该模型中，界面间的匹配与否与界面本身的特征同样重要。不匹配可能成为人为差错的根源 SHEL模型采用积木形式表示人的因素所包含的要素及其相互关系，目前已广泛用于事故和事件的调查分析和认为差错的预防； 人是这一模型的中心要素，是系统中最重要的，人与其它要素的界面不是简单平直的，边缘是锯齿型的，如要避免系统的内应力甚至分裂、崩溃（事故），其它要素必须与其精心匹配，人为因素的调查必须确认这些要求之间何处存在不匹配并造成事件的发生。举例来说，其它要素是如何与人这一要素匹配呢

19、：（1）人硬件。如座位、工具等设计要符合人体特性，显示要符合使用者的视觉和信息处理习惯等；（2）人软件。如程序。手册、工卡、计算机程序等符合人的可操作性；（3）人环境。考虑并努力减小各种自然和非自然环境对人的不良影响；（4）人人。重视领导、班组合作、集体工作和个人之间的相互作用。 维修失误决策辅助系统（MEDA）是一种结构性的调查程序，主要用于确定造成维修失误的各种因素；制定纠错措施以避免或降低产生类似错误的可能性。 MEDA主要针对的是航空维修系统，而非个别员工。 由于维修失误对经济和安全的影响很大，因此波音公司成立了MEDA小组，希望通过“维修失误决策辅助系统”实现以下功能： 1、对于已发

20、生的各种失误找出一致性的作用因素； 2、阐明如何防止失误重新发生； 3、更有效地处置失误给维修系统带来的影响，以提高维 修系统的效率。5、MEDA5、MEDA 差错模式 诱发因素差错事件 疲劳 未完成安装 航班取消 时间压力 装错零部件 滑回 沟通 不正确的勤务 空中停车 缺乏技能 排故不正确 改航 照明不足 检验中漏掉 设备损伤 交接报告不清 修理不正确 人员伤亡 漏做步骤MEDA差错模式事件发生（延误、取消、返航等）调查发现事件由维修失误引起查明是谁造成的失误询问维修人员：发现构成因素得到改进过程的想法输入到维修失误数据库中进行过程改进基于这次事件基于多个事件的趋势数据将信息提供给所有与过

21、程改进相关的人员5、MEDA 模式 组织 1.企业文化 2.政策 3.程序 4.培训 5.过程 6.劳工关系 本地因素 1.环境 2.飞机设计 3.工具 4.手册 5.任务 6.时间压力 7.沟通 监督 1.计划 2.组织 3.委托 4.指导 5.更正已 知问题机械员1.知识2.技能3.能力4.个人因素30%70%5、MEDA模式维修失误的构成因素维修失误的构成因素v营造良好的安全文化氛围v建立人为因素调查分析的框架v建立自愿非惩罚保密的航空安全报告系统v建立危险评估机制v提高维修团队的整体素质v解决环境与设施问题v自动化与先进的技术系统违规是人为差错的主要原因之一，违规虽然发生在操作者身上，

22、但根源却在组织，反映一个组织对违规的容忍程度。因此：v加强教育，增强规范观念，将遵守规章程序和严格按手册和标准进行维修工作的要求落到实处，使之养成习惯，形成良好地作风，变成每个维修人员的自觉行为。v评价和考核维修人员首先应强调规范，其次才是工作态度和工作技术能力。v领导干部要以身作则、身体力行，并且要敢于严格要求，大胆管理，才能培养优良的维修作风，营造良好的安全氛围。领导如果带头违章，很可能毁掉整个组织。利用RESON的潜在缺陷（隐患）和显性差错概念，将人的因素分析系统分成4级：v不安全行为v不安全行为前提v不安全监督v组织因素不安全行为不安全行为差错差错违规违规决策差错决策差错技能差错技能差

23、错习惯性的习惯性的认知差错认知差错偶然性的偶然性的选择程序时选择方案时解决问题时注意力差错记忆差错技巧差错视觉幻觉失去方位感判断距离、 大小、颜色 错误违反规章、标准或手册未按规定检修不适当的程序无意识违反规章/指令/程序超过允许的技术标准进行检查、试验不具备有效资格不安全行为前提不安全行为前提操作者低于操作者低于标准的条件标准的条件精神状态差精神状态差个人的准备状态个人的准备状态偏执犹豫疏忽自满精神疲劳注意力分散疾病失能身体疲劳视力限制体能不足响应时间不够智力/能力不够器材文件环境设施工具设备信息沟通团队配合不注意饮食过度娱乐工作准备时间不足操作者低于操作者低于标准的做法标准的做法身体身体/

24、精神限制精神限制生理状态差生理状态差维修资源管理不善维修资源管理不善不安全监督不安全监督监督不充分监督不充分未提供监督未跟踪资格能力未跟踪表现水平训练管理不当缺乏专业指导运行计划不恰当运行计划不恰当没有纠正问题没有纠正问题监督违规监督违规无益处的任务风险不恰当的工作节奏人员调配或排班不当未纠正文件错误未采取纠正措施未纠正不恰当的行为未报告不安全趋势未强制执行规章制度授权不必要的危险做法授权不具资格的人员签署、放行或操作组织因素组织因素资源管理资源管理人力资源资金/预算资源设备/设施资源运行过程运行过程组织氛围组织氛围结构层次、授权、沟通政策人员的选拔、提升、奖惩、雇用、解雇文化规范、规则、组织公平性、价值观和信念运