肺结节诊治培训课件

1、肺结节诊治中国共识解读肺结节诊治中国共识解读 与与物联网技术应用物联网技术应用资阳市第一人民医院呼吸内科潘潘 英英刚性需求：从肺癌流行病学看左下图为2016年河北石家庄市发表在Thorac Cancer的一篇文章，其中高峰区域表明石家庄市70岁年龄组的肺癌发病率已经接近500/100000，也就是1/200，算是世界之最了。我国的男性和女性的肺癌发病率在亚洲都是第一位的。右下图的五年存活率中，1999年报道中国肺癌的五年存活率只有8%，当时日本为21%，美国为20%，经过20年的时间，我们现在终于接近19.7%了，但还是低于美国和日本20年前的水平。怎么解决这个问题？怎么解决这个问题？ 我们要

2、另辟蹊径，按照原来的方法和技术无法改变现状，所以我们要通过物联网医学执行肺结节诊治中国专家共识和亚太肺结节评估指南，来推动我们的诊治。 2014年9月20日制定中国首个肺结节诊治中国专家共识发表在中华结核和呼吸杂志，2018年更新共识。解读精华解读精华一 肺结节定义和分类肺结节定义肺结节定义 影像学示直径3 cm的局灶性、类圆形、密度增高的实性或亚实性肺部阴影。可为孤立或多发，不伴肺不张、肺门淋巴结肿大和胸腔积液。局部病灶直径3 cm者则称为肺肿块。 肺结节可分为以下三类1 数量分类数量分类单个病灶定为孤立性，孤立性肺结节为边界清楚、密度增高、直径3 cm且周围被含气肺组织包绕的软组织影；2个

3、以及以上的病灶定义为多发性，需要与转移性肺肿瘤鉴别诊断。2 密度分类实性肺结节（solid nodule），间质血管都看不见（左上图），亚实性肺结节（subsolid nodule）包括纯磨玻璃结节（pure ground-class nodule，pGGN）（左下图），还有混杂性结节（mixed ground-glass nodule，mGGN），也称部分实性结节（part solid nodule），表现为间质样改变，中间实性，周围是磨玻璃样。3 病灶大小分类病灶大小分类 在2018年版的专家共识中，首个共识提出大小分类：微小结节微小结节（直径5mm），小结节小结节（直径5-10 mm），

4、肺结节肺结节（直径 30 mm以下）。这样分类有助于分级诊疗。 5mm的微小结节对于病人来说，半年甚至一两年之内都没有很大的威胁，可以放心的在基层医院管理； 5-10 mm的小结节可以在有诊治经验的中国肺癌防治联盟肺结节诊治分中心管理； 10 mm的肺结节则应该尽早诊治，如果不能确诊，建议多学科会诊建议多学科会诊（MDT）。二二 筛查人群和评估手段筛查人群和评估手段 鉴于我国吸烟及被动吸烟人群比例高、大气污染鉴于我国吸烟及被动吸烟人群比例高、大气污染及发病年轻化现状，高危人群可定义为年龄及发病年轻化现状，高危人群可定义为年龄40岁且有以下因素者：岁且有以下因素者： 吸烟吸烟400年支年支（或（

5、或20包年），或曾经吸烟包年），或曾经吸烟400年年支（或支（或20包年），戒烟时间包年），戒烟时间10个弥漫性结节，很可能伴有症状，可由胸外恶性肿瘤转移或活动性感染导致，原发性肺癌的可能性相对较小； 但单一主要结节伴有一或多个小结节，需要进行仔细鉴别诊断。四四 执行策略：物联网技术执行策略：物联网技术 为什么需要物联网技术？为什么需要物联网技术？ 一般来讲，阅片存在局限性，我原来阅片有一些个人体会，总结了八字真言：可以从外观评估（或称以貌取人）和探查内涵（或称更重内涵）两个角度判断肺结节的良恶性，外观看分叶征、毛刺征、胸膜凹陷征，有80%90%诊断肺癌的准确性。但是5mm的结节很少有以上的表

6、现，10mm也不一定有，那我们就要看内涵，包括密度、良性的特征、血管的生成、气管的结构，但是为水平高低不一的手工业作坊式诊疗模式，所以我们需要用物联网技术将其提升为国家标准的现代化流水作业工程。执行策略：物联网技术执行策略：物联网技术 为什么需要物联网技术？为什么需要物联网技术？ 简单来说，物联网包括三大基础流程：全面感知、可靠传输、智能处理，智能处理就是人工智能技术（AI），那么它究竟有没有用呢？实性结节（边缘似呈分叶状）实性结节（边缘似呈分叶状）实性结节（边缘似呈分叶状） 这是一个9mm的实性结节，没有人工智能的时候，我阅片肯定不敢确定为肺癌，当时我通过人工智能分析后，肿瘤的概率起码为95

7、%，手术后发现果然是原位癌。 A 实性结节：右肺中叶外侧段见一枚大小约为9.38.0mm的不规则结节影，边缘似呈分叶状，边界清晰，周围见胸膜轻度牵拉征象；手术病理提示（右中肺）微浸润腺癌，非粘液型，浸润成分为腺泡型，支气管切缘未见癌累及， EGFR基因第19外显子存在缺失突变。（A：轴状位；B：冠状位 （人工智能检测结果）；C：矢状位；D：VR重建）纯GGO结节薄层CT（内见血管穿行） B 纯磨玻璃结节薄层CT影像：左肺上叶前段胸膜下见一无糖代谢增高的磨玻璃结节，大小约为18.020.2mm，内部密度欠均匀，内见小血管及小支气管穿过，边界欠清，邻近胸膜牵拉；手术病理提示：（左上肺）微浸润性腺癌

8、，癌组织紧贴脏层胸膜。（A：轴状位；B：冠状位；C：矢状位；D：CPR重建）混合性结节薄层混合性结节薄层CT（内见血管穿行）（内见血管穿行） 这是一个典型的混合性结节，煎鸡蛋样改变，周围磨玻璃影，中央实性，9mm结节。混合性结节薄层混合性结节薄层CT（内见血管穿行）（内见血管穿行） C 混合性结节薄层混合性结节薄层CT影像：左肺上叶尖后影像：左肺上叶尖后段见一大小约为段见一大小约为9.08.6mm的混合性结节的混合性结节影，边缘欠光整，见浅分叶，内见血管穿影，边缘欠光整，见浅分叶，内见血管穿行；手术病理提示：（左上肺楔形）原位行；手术病理提示：（左上肺楔形）原位腺癌，伴间质纤维增生。（腺癌，伴

9、间质纤维增生。（A：轴状位；：轴状位；B：冠状位；冠状位；C：矢状位；：矢状位；D：VR重建）重建） 人工智能能帮助我们提高阅片技术，阅片人工智能能帮助我们提高阅片技术，阅片水平提高后，不用人工智能，也可以确诊水平提高后，不用人工智能，也可以确诊肺癌。肺癌。积累经验后，减少积累经验后，减少AI依赖性（病例依赖性（病例1） 患者，男性，44岁，否认吸烟史，无抗生素治疗。右肺下叶见混合性GGO结节，类圆形，最长径12 mm，体积0.778cm，平均密度-731HU，边界欠清，边缘欠光滑，内见空泡，见血管长入，见支气管充气征。积累经验后，可减少积累经验后，可减少AI依赖性（病例依赖性（病例2）积累经

10、验后，可减少积累经验后，可减少AI依赖性（病例依赖性（病例2） 还可以预测病人病情的进展，这是2019-03-2会诊病例，患者老年女性。因为当时给这个病人看病的医生说不一定是癌症，2017年后就没有照过CT了。我比较2015与2017CT后，当即告诉患者家属95%概率是肿瘤，马上复查薄层CT即可证实，发现不但是癌症，而且还长大了，里面还有发亮的血管。要是2年前手术绝对是原位癌，现在如果治好了是微浸润性，治不好就是浸润性肺癌。人工阅片也有限制，人工阅片也有限制，AI可弥补不足可弥补不足 随访比较肺结节的外部结构和内部特征，对鉴别具重要意义。 右肺下叶见实性结节，椭圆形，最长径16.6mm，体积0

11、.654cm，平均密度-151HU，边界清，边缘欠光滑，内见空泡，见血管长入，边缘毛刺、分叶、胸膜凹陷征，未见支气管充气征，未见中心性钙化。 较前体积增大，倍增时间为249天，密度较前增加，基线SUV值为2.4。人工阅片也有限制，人工阅片也有限制，AI可弥补不足可弥补不足将来的人工智能不仅用于影像学，还可以用在液体活检、基因未突变之前有表观遗传学变化的印迹基因阶段。应用物联网技术建立肺结节诊治分中心在全国已经开了730家分中心。AI阅片阅片肺结节肺结节究竟多重要？究竟多重要？小结小结 肺结节肺结节已经成为我们严重的健康问题，肺结已经成为我们严重的健康问题，肺结节诊治中国专家共识和亚太指南具有刚性需节诊治中国专家共识和亚太指南具有刚性需求和重要临床意义。共识和指南较全面地阐求和重要临床意义。共识和指南较全面地阐述了肺结节定义、分类、评估方法、诊断要述了肺结节定义、分