《急危重症护理学》危重重症病人人的营养支持

1、第 十一 章危重症病人的营养支持学习目标掌握：人体测量的指标正常值及意义；生化及实验 室检查工程的正常值及意义；肠外营养的输 入径路、输注方式；肠外营养支持的监护熟悉：营养支持的原那么、适应症；肠外营养的配置 及肠外营养支持的并发症；肠内营养的制备、 输入途径及肠内营养支持的并发症了解：危重病人的代谢特点；肠内营养制剂的种类、 评价和选择食品金字塔日常饮食指南合理与健康食谱第一节 概 述一、危重病人的代谢特点一内分泌改变与糖代谢紊乱 儿茶酚胺 糖皮质激素 胰高血糖素 甲状腺素 1.应激反响：糖异生明显增加、葡萄糖生成增加 2.胰岛素分泌减少或相对缺乏 机体对胰岛素反响性降低 胰岛素抵抗现象二能

2、量代谢增高 1.静息能量消耗REE 2.根底能量消耗BEE三蛋白质分解代谢加速 合成降低、尿氮排除增加 负氮平衡 四脂肪代谢紊乱五维生素代谢改变六胃肠道功能改变 1. 应激性溃疡 2. 肠道菌群失调 3. 肠道屏障功能障碍 4. 肠源性细菌移位二、营养状态的评定一人体测量二生化及实验室检查三临床检查四综合营养评定 参 数 轻度营养不良 中度营养不良 重度营养不良体重 下降1020 下降2040 下降40上臂肌围 80 6080 80 6080 60 白蛋白 3035 2130 21转铁蛋白 1.501.75 1.001. 50 1200 8001200 800迟发性超敏反应 硬结5mm 无反应

3、 无反应三、营养支持的原那么一确定应激程度二计算能量需要量 1.Harris Benedict 公式 2.体外表积能量计算 3.血液流变学能量计算三确定各种营养物质的供给量四确定营养支持方法 四、营养支持的适应证 1. 重度的系统性炎症反响 2. 胃肠道功能障碍 3. 肿瘤病人化疗或放疗有严重消化道反响 无法进食或进食不良者 4. 急性坏死胰腺炎病人 5. 中、重度营养不良病人 6. 轻度肝、肾功能衰竭者第二节 营养支持方式 一、肠外营养一肠外营养液的配置1、配制环境和设备要求配制室：专用配液室层流空气洁净台配制室的监控：压力、温湿度、通气次数、空气 微粒、菌落数一肠外营养液的配置2、配制方法

4、TNA-全营养混合液/AIO-全合一营养液优点 1.全营养均衡输入 2.简化输液过程 3.降低与肠外营养有关的代谢性并发症 4.减少污染和发生气栓时机配置方法和本卷须知 1.无菌3L袋，参加溶液应超过1.5L 2.按葡萄糖、氨基酸、脂肪乳剂电解质、微量元素及维生素等顺序参加摇匀，混合后的葡萄糖浓液23、阳离子浓度150mmol/L、 3.现配现用，2448小时内输完，冰箱保存 4.钙剂和磷酸分别于不同的溶液内稀释 5.脂溶性维生素参加脂肪乳剂中 6.不宜参加其它药物/输药前后生理盐水冲管 7.袋上标注床号、姓名、配置时间二输入途径 1. 中心静脉营养CPN 禁忌证：出血倾向或局部感染。 1常用

5、部位：锁骨下静脉右侧 、 颈内/外静脉右侧、股静脉 2特点： 不受液体浓度、ph值和输注速度限制 一次穿刺长期应用，减少患者痛苦 要求置管技术熟练、无菌技术严格 并发症严重2. 外周静脉营养(PPN) 1适应于病情较轻，PN支持不超过2周者 2降低初始费用 3每24小时更换输注部位，输注液渗透压 应低于800900mmol/L 4不利之处 需频繁穿刺 易引起血管疼痛、静脉炎等并发症二、肠内营养 口服、管饲方法一肠内营养的种类 1.要素饮食 2.匀浆膳 3.混合奶 4.组件型肠内营养制剂 5.特殊应用型肠内营养制剂1、要素膳化学膳 定义：一种营养素齐全、化学成清楚确，无需消化即能被肠道直接吸收利

6、用的无渣膳食。原料:水解的蛋白质氨基酸，短肽 碳水化物葡萄糖、蔗糖或麦芽糊精脂肪植物油微量营养素 要素膳特点:营养素齐全无渣，少渣不需消化或稍经消化即可吸收成清楚确化学膳不含乳糖供口服或管饲适口性差2.匀浆膳 由多种自然食物经粉碎加工后混合配制成流质状态的营养液。二肠内营养的制备1、要素制剂的配制粉状物 水稀释: 蒸馏水、生理盐水、消毒水国产的要素膳粉剂可稀释成25%的浓度初次使用以10%浓度为好病人容易接受2、匀浆膳的配制奶类、鸡蛋、肉类、鱼禽、米面、绿叶蔬菜、糖、油盐等天然食物熟化处理粉碎搅拌匀浆液灭菌人工管道胃肠注意：配制过程应防止污染每次配置一天用量04冷藏24小时后废弃 三肠内营养制

7、剂的评价和选择 1.评价的主要参数能量与蛋白质水平 热量密度 蛋白质含量 蛋白质来源 投给途径 2.评价的次要参数对胃肠道或代谢上 有特殊问题的病人 渗透压 脂肪含量 脂肪来源 膳食纤维含量 乳糖含量 剂型、价格 电解质、矿物质及维生素含量 3.选择标准四肠内营养的输入途径 1.口服 2.鼻胃及鼻十二指肠、空肠插管喂养 四肠内营养的输入途径3.胃造瘘术4.空肠造瘘五肠内营养的输注方式 1.一次性投入：此法主要用于胃内营养喂养，每次200、400ml，每日6、8次。 五肠内营养的输注方式2.间隙性重力投入：将配制的膳食置于塑料袋或玻璃瓶内，经输液管与喂养管相连。依靠重力和输液泵缓缓滴注(30ml

8、/min)，每次持续30-60分钟，每次250-500ml，每日4-6次其优点为较连续输注有更多的活动时间，也有类似正常膳食的间歇时间 五肠内营养的输注方式3.连续经泵输注：开始一般用等渗液，速度为25-50ml/h。或能耐受，那么增加速度，以每8-12小时递增25ml/h的速度增加用量，然后增加浓度，速度和浓度不可同时增加，对不耐受者可将浓度和速度减至耐受水平，再逐渐增加，每次加量需有一定的适应期。输液泵比重力滴注好，滴速恒定，但需每小时检查滴速一次，滴注一般为每日16-24小时连续均速滴注，也有人采用夜间滴注法。第三节 营养支持的监护 一、营养支持效果的监护一肠外营养支持的监护 1.常规监护体重、体温、输注速度、营养 评价、环境监护。 2.特殊监护 1中心静脉置管后监护 2实验室监护二肠内营养支持的监护 1.喂养管置管 2.胃肠道状况 3.代谢 4.营养一、肠外营养支持的并发症及其防治一肠外营养支持的并发症 1.穿刺插管引起的并发症 1损伤 2空气栓塞 3导管意外 2.感染并发症 3.代谢性并发症 1高血糖和高渗性非酮症性昏迷 2低血糖 3脂肪代谢异常 4氨基酸代谢异常 5水电解质失衡 6钙、镁、磷即微量元素缺乏二肠内营养支持的并发症 1.机械性并发症 2.胃肠道并发症 3.代谢性并发症 4.感染性并发症