危重产科出血的救治

1、1危重产科出血的救治危重产科出血的救治李李 真真第三军医大学附属新桥医院妇产科第三军医大学附属新桥医院妇产科2产后出血孕妇不应死亡产后出血孕妇不应死亡! ! 维廉姆斯产科学维廉姆斯产科学产后出血产后出血 国内孕产妇死亡的第一杀手！国内孕产妇死亡的第一杀手！3产科出血产科出血急！重！急！重！救治的速度、力度救治的速度、力度 慢于出血的迅猛、危重慢于出血的迅猛、危重原因：原因： 止血困难止血困难 输血慢，量少输血慢，量少 休克休克（DICDIC） 死亡！死亡！4 病因：病因：v宫缩乏力宫缩乏力v胎盘异常：胎盘异常：前置胎盘前置胎盘 胎盘粘连胎盘粘连、植入植入v软产道损伤软产道损伤v凝血功能障碍：血

2、小板减少症凝血功能障碍：血小板减少症5 救治原则：救治原则：v止血止血快！快！30-60分钟之内分钟之内v抗休克抗休克强！强！v纠正贫血纠正贫血及时、补足！及时、补足！ 48小时内小时内Hb达到达到800g/L以上以上v抗感染抗感染6 救治目的：救治目的：v 保命！保命！v 保子宫！保子宫！v 保垂体！保垂体！7 一、一、止血：止血：快！快！(一一)、宫缩乏力：宫缩乏力：v宫缩剂：宫缩剂：（1）缩宫素：）缩宫素：（2）前列腺素：）前列腺素： 米索：口服、肛门上药米索：口服、肛门上药 卡孕栓：阴道上药卡孕栓：阴道上药 8欣姆沛：欣姆沛：卡前列腺素，宫体注射卡前列腺素，宫体注射（3）巧特欣巧特欣（

3、卡贝缩宫素（卡贝缩宫素） 用法：用法：胎儿娩出后胎儿娩出后0.1mg IV0.1mg IV，持续，持续4 4小时小时注意：注意： 1、可与前列素腺同时或交替使用、可与前列素腺同时或交替使用 2、不能与催产素同时用、不能与催产素同时用9（4）垂体后叶素：）垂体后叶素：（含催产素、血管加压素）（含催产素、血管加压素） 可使血管快速痉挛，减少注射部位附近可使血管快速痉挛，减少注射部位附近的血流使血液凝固。局部使用血管加压素可的血流使血液凝固。局部使用血管加压素可使其渗透到胎盘附着部位，对剖宫产术中发使其渗透到胎盘附着部位，对剖宫产术中发生的难治性产后出血有效。尤其对前置胎盘生的难治性产后出血有效。尤

4、其对前置胎盘剥离部位的出血、胎盘粘连剥离后的出血处剥离部位的出血、胎盘粘连剥离后的出血处有效。有效。10用法：用法：1.1.肌肉注射：每次肌肉注射：每次6 61212单位，单位，0.90.9N.S10N.S1020ml20ml稀释。稀释。可子宫肌壁、粘膜下注射。阴道分娩者经宫颈注射。可子宫肌壁、粘膜下注射。阴道分娩者经宫颈注射。2.2.静脉注射：静脉注射：5 5G.S 20mlG.S 20ml垂体后叶素垂体后叶素12u12u缓慢静推。缓慢静推。稀释非常重要。禁止原液注射到血管内。稀释非常重要。禁止原液注射到血管内。3.3.静脉快速滴注：生理盐水静脉快速滴注：生理盐水100ml100ml垂体后叶

5、素垂体后叶素12u12u，静，静脉滴注。脉滴注。4.4.静脉维持滴注：静脉维持滴注： 5 5G.S 500mlG.S 500ml垂体后叶素垂体后叶素12u12u 11垂体后叶素用药注意：垂体后叶素用药注意：1.1.禁用于：高血压、动脉硬化、冠心病、心禁用于：高血压、动脉硬化、冠心病、心力衰竭、肺原性心脏病力衰竭、肺原性心脏病2.2.用药后，如果出现面色苍白、出汗、心悸、用药后，如果出现面色苍白、出汗、心悸、胸闷、腹痛、过敏性休克等，应立即停药。胸闷、腹痛、过敏性休克等，应立即停药。3.3.本品对子宫颈有强烈的兴奋作用，还有升本品对子宫颈有强烈的兴奋作用，还有升压作用，不宜用于引产或催产。压作用

6、，不宜用于引产或催产。122、按压子宫：、按压子宫：13143、剖宫产术中、剖宫产术中缝缝扎子宫：扎子宫：vBlynch缝合法：缝合法：v改良改良Blynch缝合法：缝合法：v子宫环形缝合：子宫环形缝合：vBlynch + 子宫环形缝合：子宫环形缝合：15单纯宫缩乏力单纯宫缩乏力 不主张宫腔纱条填塞不主张宫腔纱条填塞16( (二二) )、胎盘异常、胎盘异常 （前置胎盘、胎盘粘连、植入）（前置胎盘、胎盘粘连、植入）1、止血带捆扎子宫下段：、止血带捆扎子宫下段： 快速暂时止血，减少瞬间大量出血，为快速暂时止血，减少瞬间大量出血，为后续抢救争取时间。后续抢救争取时间。适用于任何原因引起的剖宫产术中凶

7、猛出血适用于任何原因引起的剖宫产术中凶猛出血172、宫腔纱条填塞：、宫腔纱条填塞：紧！紧！适用于胎盘粘连、部分性胎盘植入、适用于胎盘粘连、部分性胎盘植入、前置胎盘剥离面出血前置胎盘剥离面出血183、子宫肌层缝合（排式缝合）术：、子宫肌层缝合（排式缝合）术： 适用于胎盘粘连剥离后创面出血适用于胎盘粘连剥离后创面出血194、动脉结扎：、动脉结扎：盆腔血管盆腔血管结扎结扎：逐步选用直至子宫出血停止。：逐步选用直至子宫出血停止。方法：子宫动脉结扎；方法：子宫动脉结扎； 子宫动脉下行支结扎；子宫动脉下行支结扎； 卵巢卵巢- -子宫血管支子宫血管支； 髂内动脉结扎髂内动脉结扎。对术者的技术要求高，易损伤输

8、尿管、膀胱对术者的技术要求高，易损伤输尿管、膀胱2021 5、经阴道宫颈缝合术经阴道宫颈缝合术：适应症：适应症：v阴道分娩后无软产道损伤，用宫缩剂后子宫阴道分娩后无软产道损伤，用宫缩剂后子宫体部收缩好，子宫下段及宫颈收缩差，阴道体部收缩好，子宫下段及宫颈收缩差，阴道多量流血多量流血v中央型前置胎盘剖宫产术中，宫颈管中央型前置胎盘剖宫产术中，宫颈管大大量出量出血血v剖宫产术后出血，经宫缩剂治疗无效者。剖宫产术后出血，经宫缩剂治疗无效者。2223 6、子宫动脉栓塞术子宫动脉栓塞术 适用于各种胎盘异常引起的严重子宫出血，适用于各种胎盘异常引起的严重子宫出血，可最大限度保留子宫可最大限度保留子宫24v

9、前置胎盘、胎盘粘连、胎盘植入：前置胎盘、胎盘粘连、胎盘植入： 宫缩剂宫缩剂+ +宫腔纱条填塞宫腔纱条填塞关腹关腹转运转运 子宫动脉栓塞子宫动脉栓塞 有效避免子宫切除有效避免子宫切除25v中孕伴中央型前置胎盘：中孕伴中央型前置胎盘： 子宫动脉栓塞子宫动脉栓塞引产、钳刮、清宫引产、钳刮、清宫 有效避免剖宫取胎，甚至切除子宫有效避免剖宫取胎，甚至切除子宫26v任何原因引起的阴道分娩后、剖宫产术后子任何原因引起的阴道分娩后、剖宫产术后子宫出血，避免再次手术止血，甚至切除子宫宫出血，避免再次手术止血，甚至切除子宫v晚期产后出血晚期产后出血27 7 7、子宫切除、子宫切除尽量避免！尽量避免！28二、抗休克

10、二、抗休克 快！快！ 与止血同时进行！与止血同时进行！ 足量输血！足量输血！29 （一）快！（一）快！不打无准备之战：不打无准备之战：1 1、提前建立静脉通道，预计术中出血严重时，、提前建立静脉通道，预计术中出血严重时，术前大针头输液，甚至深静脉穿刺。术前大针头输液，甚至深静脉穿刺。2 2、术前常规备血、术前常规备血30（二）足量补液、输血（二）足量补液、输血v失血量的估计：失血量的估计：出血出血20%20%血压不降，心率加快血压不降，心率加快 1 12 20/0/分，出血分，出血 10001000ml;ml;出血出血3 30%0%血压下降，出现休克症状，出血血压下降，出现休克症状，出血 15

11、001500ml;ml; （收缩压（收缩压8080mmHgmmHg，脉压差，脉压差20 20002000mlml， 有生命危险！有生命危险！31休克指数休克指数 = = 心率心率/ /收缩压收缩压 休克指数休克指数 估计失血量估计失血量(ml) 失血比例失血比例 1.0 1000ml 20-30% 1.5 1500ml 30-40% 2.0 2000ml 40-50%32v补充、补足血容量补充、补足血容量1 1、原则：、原则：先多后少、先快后慢、先盐后糖先多后少、先快后慢、先盐后糖2 2、快速补充足够血容量（总量超过失血量、快速补充足够血容量（总量超过失血量2 2倍）倍）3 3、输血量应占失血量、输血量应占失血量1/2-2/31/2-2/3 输血量输血量 = 2/3 = 2/3红细胞悬液红细胞悬液+1/3+1/3血浆血浆334 4、输血速度：、输血速度： 收缩压收缩压(mmHg) (mmHg) 输血量输血量/ /小时小时 90 500 90 500 ml ml 80 1000 80 1000 ml ml 60 1500 100100，心率心率100/ 3030ml/hml/h；HCTHCT 30%30% 4848小时内小时内 H Hbb800800g/Lg/L35血容量补足以前禁用血管收缩药！血容量补足以前禁用血管收缩药！36有效预防：有效预防：近期并发症：近期并发症：vDICD