白血病(本科课件)

1、 白血病 Leukemia第一节概述定义(Definition) 白血病是一类造血干细胞的恶性克隆性疾病. 克隆中的白血病细胞增殖失控,分化障碍,凋亡受阻,而停滞在细胞发育的不同阶段. 在骨髓和其他造血组织中增生积累,并浸润其他器官和组织,正常造血受抑制.白血病患者骨髓中正常干细胞与白血病性干细胞的关系白血病患者骨髓中正常干细胞与白血病性干细胞的关系（ASH，2001） 白血病的分类急性白血病急性白血病 （ALAL）慢性白血病慢性白血病 （CLCL）急性淋巴细胞白血病（急性淋巴细胞白血病（ALLALL）急性非淋巴细胞白血病（急性非淋巴细胞白血病（ANLL,AML)ANLL,AML)慢性粒细胞白

2、血病慢性粒细胞白血病（CMLCML）慢性淋巴细胞白血病（慢性淋巴细胞白血病（CLLCLL）少见类型白血病少见类型白血病 发病情况 (Epidemiology)发病率：2.76/10万（12亿33120）ALCL，ANLL ALL CML CLL男性女性病种随年龄呈不均匀分布与亚洲接近，低于欧美死亡率：第6位（男性）、第8位（女性） 第1位（儿童及35岁以下成人）病因和发病机制(Etiology) 病毒 (Virus) 电离辐射(Irradiation) 化学因素(Chemical factor)遗传因素(Genetic factor) 其他血液病 (Other hematopoitic dis

3、ease)急性白血病(Acute Leukemia) 急性白血病系造血干细胞的恶性克隆性疾病. 骨髓中异常的原始细胞及幼稚细胞(白血病细胞)大量增殖并广泛浸润肝,脾,淋巴结等各种器官,抑制正常造血. 表现为贫血,出血,感染和浸润.ALAL的的FABFAB分类分类(Classification)(Classification)基于白血病细胞的基于白血病细胞的形态学形态学分类分类 -Wright Giemsa 或或 May-Grunwald GiemsaMay-Grunwald Giemsa染色染色 细胞组织化学，包括细胞组织化学，包括POXPOX，NSENSE - -原始细胞原始细胞 30%30

4、%；原（幼）细胞；原（幼）细胞 30%30%（单核或淋（单核或淋 巴系）；原巴系）；原+ +早幼粒细胞早幼粒细胞 30%30%（M3M3） AML-M0 (minimally differentiated AML):AML-M0 (minimally differentiated AML):骨髓原粒细胞骨髓原粒细胞 30%,无嗜天青颗粒及无嗜天青颗粒及Auer小体小体,MPO阳性细胞阳性细胞AML-M1AML-M1（AML without maturation)AML without maturation): :骨髓骨髓原粒细胞原粒细胞9090% %（非红系），早幼粒细胞很少，中幼粒细胞以下阶

5、段不见或罕（非红系），早幼粒细胞很少，中幼粒细胞以下阶段不见或罕见。见。 MPO阳性细胞阳性细胞 AML-M2(AML-M2(AML with maturation ): :骨髓原粒细胞骨髓原粒细胞30%-89%（非红（非红系），单核细胞系），单核细胞20%,其它粒细胞其它粒细胞M2aM2a, , 骨髓原粒细胞骨髓原粒细胞30%-89%30%-89%（非红系），单核细胞（非红系），单核细胞20%,10%10%。 M2bM2b, , 骨髓中异常的原始及早幼粒细胞明显增多，骨髓中异常的原始及早幼粒细胞明显增多， 以以异常中性中幼粒细胞异常中性中幼粒细胞为主，其胞核常有为主，其胞核常有 核仁，有明显

6、的核浆发育不平衡，此类细核仁，有明显的核浆发育不平衡，此类细 胞胞30%30%。急性非淋巴细胞白血病的分类标准（急性非淋巴细胞白血病的分类标准（1 1）急性非淋巴细胞白血病的分类标准（急性非淋巴细胞白血病的分类标准（2 2）AML-M3 (acute promyelocytic leukemia APL):骨髓中以颗粒增多的异常早幼粒细胞增生为主骨髓中以颗粒增多的异常早幼粒细胞增生为主 (30%，非红系），其胞核大小不一，胞浆中颗粒大小不一，非红系），其胞核大小不一，胞浆中颗粒大小不一，可分为二型：可分为二型： M3a, 颗粒粗大，密集甚或融合；颗粒粗大，密集甚或融合； M3b, 嗜苯胺兰颗粒

7、密集而细小嗜苯胺兰颗粒密集而细小 。AML-M4AML-M4 (acute myelomonocytic (acute myelomonocytic leukemia AMML) leukemia AMML) M4EoM4Eo, , 除以上特征外，有嗜酸颗粒粗大而圆、着色深除以上特征外，有嗜酸颗粒粗大而圆、着色深的嗜酸细胞，占的嗜酸细胞，占5-305-30% %（非红系）。（非红系）。急性非淋巴细胞白血病的分类标准（急性非淋巴细胞白血病的分类标准（3 3）AML-M5(acute monocytic leukemia AmoL): 骨髓有核细骨髓有核细胞中原始单核细胞胞中原始单核细胞+幼单幼单

8、+单核单核80%（）（） M5a, 骨髓有核细胞中原始单核细胞骨髓有核细胞中原始单核细胞 80%（非红系）（非红系） M5b, 骨髓有核细胞中原始和幼单核细胞骨髓有核细胞中原始和幼单核细胞30%， 原始原始单核细胞单核细胞50%50%， 且常有形态学异常。且常有形态学异常。 骨髓有核细胞中原粒（或骨髓有核细胞中原粒（或+ +幼单核）细胞幼单核）细胞30%,30%,（非红系计数）如血片中原粒（单）细胞（非红系计数）如血片中原粒（单）细胞5%5%，骨髓中骨髓中20%20%。AML-M7AML-M7( acute megakaryoblastic leukemia AmeL( acute megak

9、aryoblastic leukemia AmeL) ): :急性淋巴细胞白血病的分类标准急性淋巴细胞白血病的分类标准L1：原始和幼淋巴细胞以小细胞（直径mm)为主L2:原始和幼淋巴细胞以大细胞（直径mm)为主L3(Burkitt)：原始和幼淋巴细胞以大细胞为主，大小较一致，细胞内有空泡急性淋巴细胞白血病骨髓象 L1 L2 L3问题问题仅从细胞形态学分类仅从细胞形态学分类-人为因素影响大人为因素影响大缺乏客观从多视角认识白血病细胞缺乏客观从多视角认识白血病细胞- 如造血异常、免疫表型如造血异常、免疫表型不能完全反映疾病的本质不能完全反映疾病的本质- 如细胞遗传学、分子生物学如细胞遗传学、分子生

10、物学与临床的联系欠紧密与临床的联系欠紧密-治疗干预、治疗反治疗干预、治疗反 应、预后应、预后深入从多方面观察和研究设计了一个框架深入从多方面观察和研究设计了一个框架. .虽然虽然FAB分类在白血病诊断中具有划时代的意义分类在白血病诊断中具有划时代的意义WHO classification and diagnosis （2000） 临临 床床 MICM分型分型形态学（形态学（morphology）免疫学（免疫学（immunology）细胞遗传学（细胞遗传学（cytogenetics）分子生物学（分子生物学（molecular biology）FAB分类，是现代白血病分类的基础，以形态观察和组化染

11、色方法结合进行分类，形态观察不同观察者及同一观察者在不同时间观察的重复性仅为6070，结合组化染色其重复性也只能提高至多89%。因此，尚有相当部分白血病细胞难以区别或未能分类。对细胞识别能力有限，并且主观性较强。用单克隆抗体检测细胞表面抗原分化特征的方法称为免疫分型。不同造血细胞，在不同的分化成熟阶段，其免疫学标志有所不同。免疫学分型大大提高了白血病分类的准确性。细胞膜表面的分化抗体国际统一用CD表示髓系单抗：CD33、CD13、CD14、HLADRB淋巴单抗：CD19（全B）、CD20、CD10、HLA-DRT淋巴单抗：CD2、CD7、TDT（末端脱氧核苷酸转移酶）通过染色体高分辨技术或分子

12、生物学 技术进行染色体核型分析诊断白血病的方法运用各种分子生物学技术检测相关基因，有利于探讨发病机制、判断预后，确定个体化治疗方案临床表现 (clinical manifestation)起病急缓不一，临床征象：贫血、发热、出血（均为正常骨髓造血功能受抑制表现） 、浸润（白血病细胞增殖浸润表现）正常骨髓造血功能受抑制表现 贫血部分患者因病程短，可无贫血半数患者就诊时已有重度贫血，尤其是继发于MDS者贫血原因：红细胞生成受抑、出血正常骨髓造血功能受抑制表现 发热半数患者以发热为早期表现可出现低热或高热，伴有畏寒、出汗高热往往提示继发感染，口腔炎、牙龈炎、咽峡炎最常见；肺部感染、肛周炎、肛旁脓肿亦

13、常见最常见的致病菌为革兰阴性杆菌,革兰阳性球菌感染率也升高.长期应用抗生素者可出现真菌感染可发生病毒感染，偶见卡氏肺孢子虫病发热原因：瘤性发热、功能性粒细胞减少（主要为中性粒 细胞减少）正常骨髓造血功能受抑制表现 出血以出血为早期表现者近40出血部位：以皮肤瘀点、瘀斑、鼻出血、牙龈出血、月经过多为多见；眼底出血可致视力障碍；APL呈全身广泛性出血多数AL死于出血，其中多数为颅内出血出血原因：白血病细胞在血管中淤滞及浸润、血 小板减少、凝血异常、感染白血病细胞增殖浸润的表现 淋巴结、肝、脾肿大 淋巴结肿大以ALL多见，纵隔淋巴结肿大常见于T细胞ALL 骨骼和关节 常有胸骨下段压痛，儿童多见关节、

14、骨骼疼痛，骨髓坏死出现骨骼剧痛 眼部 绿色瘤粒细胞白血病 口腔和皮肤 牙龈增生、肿胀；皮肤蓝灰色斑丘疹 M4和M5白血病细胞增殖浸润的表现 中枢神经系统白血病（CNSL） 常发生在治疗后缓解期，儿童常见 白血病髓外复发的最常见部位 ALL最常见，其次为M4、M5和M2 睾丸 白血病髓外复发的第二常见部位，多见于ALL 其他：肺、心、消化道实验室检查(Laboratory studies) 血象 骨髓象 细胞化学 免疫学检查 染色体和基因改变 血液生化改变 血象血象WBC：多数，也有正常或WBC10109/L白细胞增多性白血病WBC1.0109/L白细胞不增多性白血病多数可见数量不等的原始和/或

15、幼稚细胞RBC：多数为正常细胞性贫血，少数可找到幼红细胞PLT：，约5060109/L，晚期极度减少（2109/L） 骨髓象诊断AL的主要依据和必做检查参见FAB分类法需要特殊注意的几个问题：原始细胞/全部骨髓有核细胞（ANC）30为AL的诊断标准M2b、M3、M6中原始细胞可能30“裂孔”现象低增生性白血病Auer小体仅见于ANLL，有独立诊断意义Auer小体急淋白血病急淋白血病急粒白血病急粒白血病急性单核细胞白急性单核细胞白血病血病过氧化物酶（过氧化物酶（POXPOX）（）分化差的原始细胞（）（）分化好的原始细胞（）（）（）（）糖原染色（糖原染色（PASPAS）（）成块或颗粒状（）或（），

16、弥漫性淡红色（）或（），弥漫性淡红色或颗粒状非特异性酯酶非特异性酯酶（）（）或（），NaF抑制50（），NaF抑制50中性粒细胞碱性磷中性粒细胞碱性磷酸酶（酸酶（NAPNAP）增加减少或（）正常或增加 细胞化(cytochemistry )AML，POXALL，PASM5，非特异性酯酶M5，非特异性酯酶，NaF抑制白血病免疫学积分系统白血病免疫学积分系统分值分值B系系T系系髓系髓系 2 CD79aCD3MPO 0.5 CD24CD7CD1aCyCD22Cy IgM1CD19CD20CD10TCR-abTCR-gdCD2CD5CD8CD10CD117CD13CD33CD65CD14CD15CD6

17、4急性白血病免疫学分型急性白血病免疫学分型分型条件急性未分化性白血病（AUL）髓系和T或B系抗原积分均2急性混合细胞白血病急性双表型白血病急性双克隆白血病急性双系列白血病髓系和B或T系抗原积分均2伴有髓系抗原表达的ALL（MyALL）伴有淋巴系抗原表达的AML（LyAML）T或B系积分2，同时粒-单系抗原表达，但积分2髓系积分2，同时淋巴系抗原表达，但积分2单表型AL表达淋巴系（T或B）者髓系积分为0，表达髓系者淋巴系积分为0急性淋巴细胞白血病的亚型和分布免疫表型儿童（）成人（）FAB分型B B系系CDCD1919+ +,HLA-DR,HLA-DR+ +88887676早前早前B-ALLB-A

18、LLCDCD1010- -5 51111L L1 1,L,L2 2普通普通B-ALLB-ALLCDCD1010+ +65655151L L1 1,L,L2 2前前B-ALLB-ALLCDCD1010+ +,CyIg,CyIg+ +15151010L L1 1成熟成熟B-ALLB-ALLCDCD1010,sIg,sIg+ +3 34 4L L3 3T T系系CyCDCyCD3 3+ +,CD,CD7 7+ +12122424前前T-ALLT-ALLCDCD2 2- -,CD,CD1a1a- -,sCD,sCD3 31 17 7L L1 1,L,L2 2T-ALLT-ALLCDCD2 2+ +,C

19、D,CD5 5 ,CD,CD8 8 ,CD,CD4 4 11111717L L1 1,L,L2 2白血病常见的染色体异常和受累基因白血病常见的染色体异常和受累基因染色体异常染色体异常受累基因受累基因 常见白血病类型常见白血病类型t(8;21)(q22;q22)t(15;17)(q22;q21)t(11;17)(q23;q21)inv(16)(p13;q22)t(16;16)(p13;q22)t(variable;11q23)t(8;14)(q24;q23)t(9;22)(q23;q11)AML1-ETOPML-RARaPLZF-RARaTBF b-MYH11TBF b-MYH11MLLMYC-

20、IgHBCR-ABLM2M3M3M4EoM4EoM4/M5L3CML,ALL,AMLPML-RARPML-RAR形成示意图形成示意图 血液生化改变血清尿酸（特别在化疗期间）尿酸排泄量尿酸结晶凝血机制障碍DIC血清、尿溶菌酶活性M4、M5脑脊液检查：压力，WBC，Pro，Glu，涂片可找到白血病细胞CNSL诊断诊断 (Diagnosis)(Diagnosis)1 1、临床表现：贫血、感染、出血、浸润、临床表现：贫血、感染、出血、浸润2 2、血象：、血象：WBCWBC高低不一，以高为主，涂片可高低不一，以高为主，涂片可有原始或幼稚细胞；有原始或幼稚细胞；HbHb；PLTPLT3 3、骨髓象：骨髓增

21、生明显或极度活跃，原始、骨髓象：骨髓增生明显或极度活跃，原始细胞细胞/ANC30%/ANC30%；具体参考；具体参考FABFAB分类法分类法4 4、免疫学、细胞遗传学、分子生物学检查、免疫学、细胞遗传学、分子生物学检查鉴别诊断 (Differential Diagnosis)一、一、MDSMDS主要鉴别点：主要鉴别点：骨髓象原始细胞30，病态造血； 骨髓活检二、某些感染引起的白细胞异常二、某些感染引起的白细胞异常主要鉴别点：主要鉴别点：骨髓象中原始细胞、幼稚细胞均不增多. .三、巨幼细胞贫血三、巨幼细胞贫血主要鉴别点：主要鉴别点：骨髓象中原始细胞不增多，幼红细胞PAS 反应阴性四、急性粒细胞缺

22、乏症恢复期四、急性粒细胞缺乏症恢复期主要鉴别点：主要鉴别点：多有明确病因；血象血小板正常；骨髓中原、 幼稚细胞中无Auer小体及染色体异常；短期 内骨髓成熟粒细胞恢复正常治疗 (Treatment)患者知情患者知情患方同意治疗患方同意治疗患方不同意治疗患方不同意治疗经济条件、疾病特点经济条件、疾病特点设计最佳、完整、系统的方案设计最佳、完整、系统的方案治疗（方案个体化）治疗（方案个体化）留置深静脉导管留置深静脉导管 适合适合HSCT者抽血做者抽血做HLA配型配型目的：降低肿瘤负荷，延长生存期，改进生存质量 一般治疗（一）紧急处理高白细胞血症（一）紧急处理高白细胞血症WBC200109/L症状：

23、呼吸困难，甚至呼吸窘迫、低氧血症，症状：呼吸困难，甚至呼吸窘迫、低氧血症，反应迟钝，言语不清，颅内出血，阴茎异常勃起反应迟钝，言语不清，颅内出血，阴茎异常勃起病理：白血病血栓梗死与出血并存病理：白血病血栓梗死与出血并存增加早期死亡率，增加髓外白血病的发病率和复发率增加早期死亡率，增加髓外白血病的发病率和复发率WBC100109/L白细胞单采白细胞单采化疗药物化疗药物水化水化预防高尿酸血症、酸中毒、预防高尿酸血症、酸中毒、电解质紊乱、凝血异常电解质紊乱、凝血异常按诊断分类实施相应方案按诊断分类实施相应方案化疗前短期预处理化疗前短期预处理ALL地塞米松，地塞米松，10mg/m2，ivAML羟基脲，

24、羟基脲，1.52.5g/6h，po约约36h（二）防治感染（二）防治感染入住层流病房或消毒隔离病房入住层流病房或消毒隔离病房应用应用G-CSFG-CSF或或GM-CSFGM-CSF适用：适用：ALLALL；老年、强化疗或伴感染的；老年、强化疗或伴感染的AMLAML微生物培养，迅速进行经验型抗生素治疗微生物培养，迅速进行经验型抗生素治疗（三）成分输血支持（三）成分输血支持严重贫血严重贫血吸氧、输浓缩红细胞吸氧、输浓缩红细胞HbHb80g/L80g/L注意：白细胞淤滞时，不宜马上输红细胞注意：白细胞淤滞时，不宜马上输红细胞PLTPLT输注单采血小板悬液输注单采血小板悬液出血出血直至止血直至止血预防

25、严重出血预防严重出血PLT10PLT1010109 9/L/L合并感染合并感染PLT PLT 202010109 9/L/L去除白细胞；灭活淋巴细胞去除白细胞；灭活淋巴细胞（四）防治尿酸性肾病（四）防治尿酸性肾病多饮水，多饮水，24h24h持续静脉补液持续静脉补液每小时尿量每小时尿量150ml/m150ml/m2 2碱化尿液，保持碱性尿碱化尿液，保持碱性尿别嘌醇，别嘌醇，100mg100mg，tidtid，popo少尿和无尿少尿和无尿按急性肾衰竭处理按急性肾衰竭处理（五）维持营养（五）维持营养维持水、电解质平衡维持水、电解质平衡高蛋白、高热量、易消化食物高蛋白、高热量、易消化食物必要时静脉补充

26、营养必要时静脉补充营养抗白血病治疗（一）治疗策略（一）治疗策略1 1、诱导缓解治疗、诱导缓解治疗 目标：迅速获得目标：迅速获得CRCR 方法：化学治疗（化疗）方法：化学治疗（化疗） CRCR：白血病的症状和体征消失，外周血中性粒细胞：白血病的症状和体征消失，外周血中性粒细胞绝对值绝对值1.51.5 10109 9/L/L，血小板，血小板10010010109 9/L/L，白细胞分类中无白血病细胞；，白细胞分类中无白血病细胞； 骨髓中原粒细胞早幼粒细胞（原单幼单核细胞或原淋幼淋巴骨髓中原粒细胞早幼粒细胞（原单幼单核细胞或原淋幼淋巴 细胞）细胞）55，M M3 3型除了原粒早幼粒细胞型除了原粒早幼

27、粒细胞55，还应无，还应无AuerAuer 小体，红细胞及巨核细胞系列正常，无髓外白血病。小体，红细胞及巨核细胞系列正常，无髓外白血病。 理想的理想的CRCR：白血病的免疫学、细胞遗传学和分子生物学异常标志白血病的免疫学、细胞遗传学和分子生物学异常标志均应消失。均应消失。2 2、缓解后治疗、缓解后治疗 目标：争取无病生存（目标：争取无病生存（DFSDFS）和痊愈）和痊愈 方法：化疗和方法：化疗和HSCTHSCTALL治疗策略治疗策略初治初治ALL预后较差的年轻患者预后较差的年轻患者预后较佳的患者或高龄患者预后较佳的患者或高龄患者强烈的多药联合方案进行诱导缓解强烈的多药联合方案进行诱导缓解在传统

28、方案中加入非常规的药物在传统方案中加入非常规的药物CR后早期进行异基因后早期进行异基因HSCT减少联合化疗的药物剂量减少联合化疗的药物剂量ALL的治疗 诱导缓解治疗诱导缓解治疗方案方案药物组成药物组成用量用法用量用法不良反应不良反应备注备注VPVP长春新碱长春新碱泼尼松泼尼松VCR 2mgVCR 2mg，iviv，qwqw；PredPred 1mg/kg 1mg/kg，popo，qdqd；连续应用连续应用2 23 3周周VCRVCR末梢神经末梢神经炎、便秘炎、便秘基本方案基本方案能使能使5050的成人的成人ALLALL获获CRCR，但易复发，但易复发，CRCR期为期为3 38 8个月个月DVP

29、DVPVPVP柔红霉柔红霉素素DVLPDVLPDVPDVP左旋左旋门冬酰胺酶门冬酰胺酶DNR 30mg/mDNR 30mg/m2 2，iviv，qdqdd1d13 3，15151717；VCR 2mgVCR 2mg，iviv，d1d1，8 8，1515，2222；L-ASP 10000uL-ASP 10000u，ivdripivdrip，qdqd，d19d192828；PredPred 1mg/kg 1mg/kg，popo，qdqd，d1d12828蒽环类药物蒽环类药物心脏心脏毒性作用，且具累毒性作用，且具累积性；积性；L-ASP L-ASP 肝功能损肝功能损害、胰腺炎、凝血害、胰腺炎、凝血因

30、子及白蛋白合成因子及白蛋白合成减少、过敏反应减少、过敏反应推荐的推荐的ALLALL诱导方案诱导方案CRCR率提高至率提高至75759292DVLPDVLP+CTX+CTX或或AraAra-C-C环磷酰胺环磷酰胺阿糖胞苷阿糖胞苷CTX CTX 出血性膀出血性膀胱炎、脱发，偶胱炎、脱发，偶有心肌损害有心肌损害可提高可提高T-ALLT-ALL的的CRCR率和率和DFSDFSHD-HD-MTX+HD-MTX+HD-CHOPCHOPL L3 3型型ALLALL的的CRCR率可达率可达70708080，DFSDFS为为5050；化疗前用；化疗前用小剂量小剂量CVPCVP方案预处理；预方案预处理；预防防CN

31、SLCNSL 缓解后治疗缓解后治疗ALL获得获得CR化疗化疗异基因异基因HSCTHD-Ara-C和和HD-MTX6-MP+MTX预防预防CNSL适应征适应征:复发难治性复发难治性ALL;CR2的的ALL；CR1的高危的高危ALL：伴有染色体畸变、：伴有染色体畸变、WBC30109/L的前的前B-ALL和和100109/L的的T-ALL；达达CR时期时期46周；周；诱导诱导CR后白血病残留较多，在巩固后白血病残留较多，在巩固维持期持续存在或不断增加维持期持续存在或不断增加复发 复发：复发：CR后在身体任何部位出现可检出的白血病细胞后在身体任何部位出现可检出的白血病细胞 时间：多在时间：多在CR后

32、后2年内年内 部位：骨髓复发最常见部位：骨髓复发最常见 治疗：治疗： 原方案诱导；原方案诱导； HDAra-cHDAra-c 联合米托蒽醌联合米托蒽醌/ /氟达拉宾氟达拉宾 治疗效果：治疗效果：2 2次缓解期短，长生存率低。次缓解期短，长生存率低。髓外复发髓外复发 多见于多见于CNSCNS、睾丸，常有骨髓、睾丸，常有骨髓MRDMRD 治疗：局部治疗治疗：局部治疗+ +全身化疗全身化疗CNSLCNSL未接受过放疗者未接受过放疗者 HDMTX/Ara-cHDMTX/Ara-c 联合联合CNSCNS照射照射/ /鞘内给药，鞘内给药，接受放疗者鞘内给药效果差。接受放疗者鞘内给药效果差。AML治疗策略治

33、疗策略（三）（三）AML的治疗的治疗初治初治AML标准标准DA方案，适用全部方案，适用全部AML可用可用NVT替代替代DNR，可用可用IDA替代替代DNR，IDA+Ara-CVP-16HA（国内）（国内）ATRA治疗，适用治疗，适用APL并合并化疗并合并化疗2个标准疗程仍未获个标准疗程仍未获CR，提示原发耐药，提示原发耐药，需换方案或异基因需换方案或异基因HSCT高白细胞者，可应用砷剂高白细胞者，可应用砷剂 诱导缓解治疗诱导缓解治疗标准标准DADA诱导方案诱导方案DNR 45mg/m2 i.v X 3dAra-C 100mg/m2 Q12h iv X 7 d CR: 65-75% 将将IDA,

34、amsacrine, Acla, Mitoxantrone与与Ara-c联联 合，结果均比合，结果均比DNR 45mg/m2 好；好；在在DA方案中加方案中加Vp16, 6-MP，或加大，或加大Ara-C剂量，剂量，CR未提高，但长期未提高，但长期CR和生存率明显改善。和生存率明显改善。我们的诱导方案我们的诱导方案:IDA8mg/m2 i.v 3d 或或Mit 10mg/d I.v 3dAra-C 200mg/m2 iv 7 d /Vm26 100mg 3dATRA APL采用ATRA 25-50mg/m2.d 诱导早幼粒细胞分化,成熟. 维甲酸综合征:发热,体重增加,呼吸窘迫,肺间质浸润,胸

35、腔积液,心包积液,皮肤水肿,低血压,急性肾衰. 治疗:停服维甲酸,吸氧,利尿,地塞米松.亚砷酸 小剂量诱导APL细胞分化,大剂量诱导凋亡. 成人10mg/d, 儿童6mg/m2,d 每天1次,4周1疗程,每疗程间隔5-7天. 复发及维甲酸耐药者有效.ATRA+ATRA+蒽环类抗生素：蒽环类抗生素：CR 80-90%CR 80-90%，治愈，治愈60-60-80%80%AsAs2 2O O3 3治疗复发或对治疗复发或对ATRAATRA耐药者：耐药者： CR 87%CR 87%，PML/RAR- CR 78%, 2PML/RAR- CR 78%, 2年年EFSEFS 40% 40% AsAs4 4S S4 4：CR 85%CR 85%，2 2年年DFS 77%DFS 77%抗抗CD33CD33单抗，单抗，Auto-SCTAuto-SCTPCRPCR监测监测PML/RAR-PML/RAR-未来：未来：ATRA+AsATRA+As4 4S S4 4 LU.D.P. Blood, 2002; 99: 3136LU.D.P. Blood, 2002; 99: 3136APL治疗治疗AML与与ALL不同点：不同点：AML CNSL发生率低发生率低 2% 初诊时血中白血病细胞高、伴髓外病变、初诊时血中白血病细胞高、伴髓