高血压的联合治疗2009.01.13

1、高血压的联合治疗河南省传染病医院郑州市第六人民医院 康继玲降压治疗与心血管危险的控制降压治疗与心血管危险的控制l长期有效降压治疗能显著减少心脑血管病发生率l 降压治疗的益处主要来自血压降低（90%）l 获益大小受患者心血管危险程度、血压控制目标水平、 治疗方案降压以外有利作用或不利作用的影响 目前公认的降压目标目前公认的降压目标l一般一般 140/90mmHgl老年人老年人 150/90mmHgl糖尿病糖尿病 、心血管病、肾病、心血管病、肾病 130/80mmHg高血压为什么要联合降压治疗高血压为什么要联合降压治疗 (1)l高血压是一种多因素疾病，发病机制非常复杂 血容量过多 RAAS，交感神

2、经 内皮功能等l 一类药物只针对一种发病机制难以对所有病人有效l 一种降压药降压达标率只有4050%高血压为什么要联合降压治疗高血压为什么要联合降压治疗（2）l单药治疗剂量倍增，降压疗效并不相应倍增而副作用却明 显增加l 不同作用机制降压药小剂量联合应用，可增加降压疗 效，而不增加副作用 l 两种降压药的有些副作用可能相互抵消或减轻高血压为什么要联合降压治疗高血压为什么要联合降压治疗（3）l 联合治疗可能加强靶器官保护作用l 利尿剂对脑卒中有保护作用 ACEI对脑卒中和肾有保护作用 利尿剂+ACEI 更好控制血压 对脑卒中和肾更好的保护作用CCB引起踝部水肿机制CCB毛细血管静水压降低小动脉扩

3、张小静脉不扩张CCB+ACEI/ARB组织水肿小动脉扩张小静脉扩张毛细血管静水压增高组织水肿消失高血压联合治疗的原则高血压联合治疗的原则l不同作用机制降压药联合(如ACEI/ARB+利尿剂/CCB)l相同作用机制药物联合(如DHP-CCB+NDHP-CCB， ACEI+ARB)l 副作用相互抵消或减轻的药物联合(如DHP-CCB+ B，CCB+ACEI)根据不同作用机制选择联合用药 减少血容量 RAAS抑制 D ACEI ARB CCB -B-B ABCD联合治疗方案第三步第二步第一步年龄55岁或黑人A 或B C或D A或 B + C或 D A或B + C + D加阻滞剂、螺内脂或其它利尿剂

4、第四部年龄55岁和非黑人 不宜联合应用的几种情况不宜联合应用的几种情况l疗效不互补:相同作用机制的不同种药物 如尼群地平和硝苯地平 卡托普利和依那普利l副作用可能会叠加的药物 如受体阻滞剂和NDHP-CCB ACEI/ARB和保钾利尿剂联合治疗方案联合治疗方案 (1)ACEI/ARB+利尿剂l降压疗效互补: ACEI/ARB抑制RAAS，利尿剂减少血容量l利尿剂可以延长ACEI/ARB作用时间，使降压更平稳l 不良反应抵消：利尿剂引起的低钾、RAAS激活、胰岛 素抵抗、糖耐量异常、血尿酸升高可被ACEI/ARB抵消（NICE指南推荐的两种联合方案之一）联合治疗方案联合治疗方案 (2)ACEI/

5、ARB + CCB （NICE指南推荐的两种联合方案之一）l降压协同作用：两者都使SVR减小l不良反应抵消：CCB引起的交感神经兴奋及踝部水肿可被 ACEI/ARB抵消l 其它方面的作用：ACEI/ARB可抑制心肌重构，保护肾功 能，减少蛋白尿，CCB有抗心绞痛的作用l对血糖和脂质代谢无不良影响联合治疗方案联合治疗方案 (3)CCB+受体阻滞剂l降压疗效互补： CCB减少SVR和血容量，受体阻滞剂减少 COl不良反应抵消:CCB可抵消受体阻滞剂引起的SVR增高， 受体阻滞剂可抵消CCB引起的交感神经兴奋(心悸等)l 抗心绞痛作用增强联合治疗方案联合治疗方案 (4)受体阻滞剂+利尿剂l降压疗效协

6、同：受体阻滞剂使CO降低、利尿剂使血容量降 低l不良反应抵消：利尿剂引起的交感神经兴奋可被抵消受体 阻滞剂l 其它作用：利尿剂可缓解心衰症状、受体阻滞剂可改善 心衰预后 l缺点：对血糖、血脂、血尿酸代谢有不利影响、因而合并糖 尿病、痛风及高脂血症者不宜使用联合治疗的方案联合治疗的方案 (5)ACEI/ARB+ 受体阻滞剂高血压合并心衰:已证明有效COMET: 1受体阻滞剂+ACEIVal-HeFT: ARB+ 受体阻滞剂三联治疗: 受体阻滞剂+ ACEI+ ARB 未证明有效(Val-HeFT)联合治疗的方案联合治疗的方案 (6) ACEI+ARB器官保护方面的协同保护作用心功能,蛋白尿CAL

7、M, Val-HeFT,CHARM-added联合治疗的方案联合治疗的方案 (6) ACEI+ARB目前只用于重度高血压或合并心衰，蛋白尿病人的最后选择ACEI+ARB是否是一种合理的选择？ CHARM-added(2548人）研究：对于已经服用ACEI或受体阻滞剂的慢性心衰患者，加用坎地沙坦可以进一步减少心血管死亡和住院治疗的危险15% COOPERATE（336人）试验：无糖尿病的肾病患者，ACEI联合氯沙坦与ACEI或ARB单用相比，更有效的降低联合终点，改善尿蛋白的排泄ONTARGET研究的结果 结果 替米vs雷米 联合用药vs雷米 RR(95%CI) RR（95%CI）CV死亡/MI

8、/卒中/CHF入院 1.01(0.94-1.09) 0.99(0.92-1.07)CV死亡/MI/卒中 0.99(0.91-1.07) 1.00(0.93-1.09)MI 1.07(0.94-1.22) 1.08(0.94-1.23)卒中 0.91(0.79-1.05) 0.93(0.81-1.07)CHF 入院 1.12(0.97-1.29) 0.95(0.82-1.10)CV死亡 1.00(0.89-1.12) 1.04(0.93-1.17)非CV死亡 0.96(0.83-1.10) 1.10(0.96-1.26)任何死亡 0.98(0.90-1.07) 1.07(0.98-1.16) 临

9、床上最值得推荐的联合治疗方案 ACEI/ARB+CCB（DHP/NDHP）ACEI/ARB + D DHP-CCB +BBB + D + D小剂量联合治疗方案的优点l不同作用机制的降压药有协同降压作用l小剂量副作用较小，且有可能相互抵消l 适应人群较广，相对禁忌症较少高血压合并糖尿病lACEI或ARB为首选l可联合CCB或小剂量利尿剂l避免大剂量利尿剂和受体阻滞剂高血压合并脑血管病l利尿剂+ACEI为首选 吲哒帕胺+培哚普利 (PROGRESS)l也可选用CCB (ALLHAT)高血压伴左室肥大lACEI或ARB为首选l可联合CCB或利尿剂l受体阻滞剂效果较差高血压伴心肌梗死后lACEI /A

10、RB+受体阻滞剂为首选l可加用醛固酮拮抗剂高血压伴心衰lACEI / ARB利尿剂为首选l如心衰症状已稳定、受体阻滞剂也可作为首选(小 剂量开始，逐渐加至靶剂量)lACEI / ARB+ 受体阻滞剂可使患者明显获益lACEI+ARB也可能有效lACEI+ARB+ 受体阻滞剂尚未证明有效l避免使用CCB高血压伴稳定型心绞痛l受体阻滞剂可作为首选l亦可选择CCB(受体阻滞剂不能耐受或禁忌症时)l受体阻滞剂+CCB可能是最好的联合治疗方案高血压伴高脂血症lACEI、ARB、CCB、1受体阻滞剂、1 受体阻滞剂对血脂没有明显影响，有些甚至有好的影响l利尿剂和受体阻滞剂对血脂有不利影响高血压伴房颤 复发

11、性房颤：首选ACEI或ARB 持续性房颤：B或NDHP-CCB（控制心室率） 高血压伴糖尿病 首选ACEI，或ARB，或CCB 高血压伴妊娠 可选CCB，B或甲基多巴 老年人单纯收缩期高血压（ISH） 首选利尿剂或CCB 黑人高血压 首选利尿剂或CCB 高血压伴无症状动脉粥样硬化 首选CCB，也可选ACEI 高血压伴微量白蛋白尿（MAU） 首选ACEI，或ARB，可联合CCB 高血压伴肾功能不全 ACEI，ARB，或CCB，或联合治疗2007 ESH/ESC 高血压指南高血压指南-ARB的适用范围增加至的适用范围增加至8种种ARB适用范围增加至适用范围增加至8种种心衰心衰心梗后心梗后糖尿病肾病

12、糖尿病肾病蛋白尿蛋白尿/微量蛋白尿微量蛋白尿左室肥大左室肥大.房颤房颤代谢综合征代谢综合征ACEI导致咳嗽导致咳嗽.年种：年种：2型糖尿病肾病型糖尿病肾病糖尿病性蛋白尿糖尿病性蛋白尿蛋白尿蛋白尿左室肥大左室肥大ACEI导致的咳嗽导致的咳嗽IRMA-II 研究 - 厄贝沙坦300mg降低尿白蛋白有效剂量300mg（初始降压剂量的2倍）相对基线改变 %9%-6%-46%3612182420100-10-20-30-40-50N Engl J Med 2001;345:870-8安慰剂伊贝沙坦 300 mg伊贝沙坦 150 mg随访（月）NSP0.001BP目标值： 135/85mmHg降压药物的选择 高血压是一组机制复杂的综合征，须从多个途径进行治疗高血压是一组机制复杂的综合征，须从多个途径进行治疗 强调首选某种药物进行降压的观念已经过时，因为为使血压降至强调首选某种药物进行降压的观念已经过时，因为为使血压降至目标水平，大多数患者需目标水平，大多数患者需应用应用2 2种或更多种的药物种或更多种的药物。 正确的正确的联合用药联合用药增加疗效、减少